Livsstilsförändring i ett återhämtningsperspektiv

1. Livsstilsförändring i ett återhämtningsperspektiv Anders Berntsson Verksamhetschef Psykiatri Nordöst Stockholms Läns Sjukvårdsområde

2. Livsstilsförändringar • Motion • Viktnedgång • Kostråd • Minskad stress, God sömn • Rökstopp • Diabetes och riskfaktorer • Information om metabolt syndrom

3. Risk Factors for Cardiovascular Disease Modifiable risk factors Non-modifiable risk factors Obesity Gender Dyslipidemia Family history Cardiovascular Disease Diabetes Personal history Hypertension Age Smoking NCEP. ATP III. JAMA. 2001;285:2486-2497.

4. Relativ risk för hjärt-/kärlsjukdom – multipla riskfaktorer Referens:Modifierad från:Wilson PW et al, Circulation. 1998: 97: 1837–1847.

5. Recovery RemissionMinimise depressive/cognitive deficits Minimise negative symptoms Reduce motor side effect burden 2000+ 1990s+ Reduce recidivism Focus specific positive symptoms 1980s ‘Survive’ out of hospital De-institutionalisation 1960–70s Improve self-care Reduce aggression Reduce self-injury Insulin therapy; ECT Pre-1960s Pre-1950 Defining long-term therapeutic expectations in schizophrenia

6. Cure Recovery RemissionMinimise depressive/cognitive deficits Minimise negative symptoms Reduce motor side effect burden 2000+ 1990s+ Reduce recidivism Focus specific positive symptoms 1980s ‘Survive’ out of hospital De-institutionalisation 1960–70s Improve self-care Reduce aggression Reduce self-injury Insulin therapy; ECT Pre-1960s Pre-1950 Defining long-term therapeutic expectations in schizophrenia

7. The steps to normal lifein Schizophrenia Cure : no symptoms, no influences, no relapses, long period, no treatment Recovery : long remission, no symptoms, improvements in functioning & cognition & QoL Remission : all diagnostic symptoms low enough that no influence on functioning for 6 months Response : symptoms decrease

8. DSM-IV TRLongitudinal course for schizophrenia after 1 year • Episodic with inter-episode residual symptoms(with prominent negative symptoms?) • Episodic with no inter-episode residual symptoms • Continuous(with prominent negative symptoms?) • Single episode in partial remission(with prominent negative symptoms?) • Single episode in full remission • Other or unspecified pattern

9. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Prodromal fas Remission Respons Första episod Funktionsnivå Återfall Kroniska återfall KRITISK PERIOD 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Ålder (år) Schizofrenins sjukdomsförlopp From: Buchwood M et al. Br J Psychiatry 1998;172(S 33). 53-9. Breieret al. Am J Psychiatry 1994;151;20–26

10. Remission och Återhämtning

11. Defining Remission and Recovery in Psychosis Guideline 20: Indicators of remission and recovery Kane JM, et al. J Clin Psychiatry 2003;64(Suppl. 12)

12. Remission som ett koncept • Multidimensionellt • Uppnå Remission • Funktionell Återhämtning • Förebygga återfall • Förbättra det subjektivt upplevda “Quality of Life” Phil Harvey, APA 2006

13. Till skillnad mot Remission är Återhämtning inget nytt begrepp • Olika uppdelningar: Social, Individuell, Total Återhämtning • Vårdens roll • Sociala relationernas roll

14. Olika komponenter vid en funktionell återhämtning • Olika domäner • Socialt • Sysselsättning/Utbildning • Hur oberoende man lever. Boendestöd, kontaktpersoner, trapphusboende etc • Flera olika referenser • Återkomma till den nivå man hade innan insjuknandet • Fortsätta på en positiv trend om man återhämtat sig (enligt gällande begrepp)

15. Factors linked to Recovery in Schizophrenia Brief Duration of Untreated Psychosis Adherence to Treatment Absence of Substance Abuse Symptom Remission Work or school RECOVERY Supportive&CollaborativeTherapeuticAlliance Comprehensive Continuous CoordinatedConsumer - oriented Services Few Negative Symptoms Good Premorbid Adjustment Peer Relationships Independent Living Good initial Response to Antipsychotics Good Neurocognition Family Support Liberman RL et al 2002

16. Lieberman model of deterioration in Schizophrenia • Treatment response deteriorates over time • Rate of non response increases from 10% to 35% within the first 5 years of illness • Treatment failures may lead to non-response • Deterioration may result, in that non-remitters show greater cortical atrophy over the next 1 months

17. Remission vs Recovery in Schizophrenia • Response • Remission • Recovery – Cognitive elements – Social/occupational functioning • Determined by cognition and/or symptoms • Note : often functioning was subnormal before symptoms appeared, so return to prepsychotic is not normalisation • Relative freedom from psychosymptomatology • No diagnostic symptoms (cfr remission) or better • Does not exclude need for treatment • Longer / later vs remission

18. Recovery vs Cure in schizophrenia • Response • Remission • Recovery • Cure • Continued recovery • Total absence of symptoms • In principle, no need for treatment

19. Implications for treatment over the lifetime • Syndromal remission is easy to obtain, harder to maintain • Even symptomatic remission is common • Functional recovery rates are low • The bar was set low for functional recovery as well • Return to baseline may be a problem with earlier onset cases as well

20. Viktigt att man har ett sätt att mäta hur behandlingen lyckats. Response-Remission-Recovery • Detta är viktiga parametrar när man gör farmakaval • Utvecklingen av sjukdomen är beroende på medicindoser, behandlingslängd samt följsamhet. Kane, JM; APA 2006

22. Chock/Kris Anamnes-upptagande Information Utbildning Prognos Hereditet Patient och anhörig organisationer RSMH IFS Handledning och fortsatt utbildning Kommunernas skyldigheter Anhörigarbete

25. Receptor pharmacology Potential clinical implications of SGA receptor activities Zorn SH, et al. Interactive Monoaminergic Brain Disorders. 1999:377-393. Tandon R, et al. J Serotonin Res. 1997;4:159-177. In vitro findings may not correlate with clinical results.

26. Nya antipsykotiska preparat • Osanetant • RGH-188 • Talnetant • Asenapine • Bifeprunox • Lurasidone • Ocaperidone

27. Receptorprofil hos antipsykotiska läkemedel D1 D2  H1 Musc 5-HT osepc Klorpromazin ++ +++ +++ ++ ++ + Flufenazin + +++ +++ ++ ++ + Tioridazin + ++ +++ ++ ++ ++ Haloperidol + +++ +/- + +/- + Flupentixol ++ ++ +++ - - ++ Zuklopentixol + +++ ++ - -++ D1 D2  H1 Musc 5-HT 5-HT1D 5-HT2A Clozapine ++ + +++ ++ ++ - - +++ Risperidone ++ +++ + - - - +++ Olanzapine ++ ++ +++ +++ - - +++ Ziprazidone ++ + + - ++ ++ +++ Quetiapine ++ +++ +++ - + - +++

28. ● Extrapyramidala biverkningar (akatisi, parkinsonism, dystoni, tardiva dyskinesier) ● Trötthet, sedation ● Hjärtrytm biverkningar ● Blodbildsbiverkningar ● Sexuella biverkningar ● Hyperprolaktinemi ● Viktökning ● Antikolinerga biverkningar ● Hjärt- kärl biverkningar ● Fotosensibilitet

29. Förändring av faste triglyceridnivåer Referens: FDA Briefing Document. Available at: http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/oo/backgrd/3619b1a.pdf.

30. Antipsykotika och insulinresistens Referens:Newcomer, JW et al Arch Gen Psychiatry, april 2002, vol 59: 337–45.

32. CATIE Schizophrenia Study Weight Gain > 7% Percent (%) N=185 N=341 N=337 N=336 N=261 Ziprasidone Risperidone Quetiapine Olanzapine Perphenazine Lieberman JA, et al. N Engl J Med. 2005;353:1209-1223.

33. CATIE Schizophrenia Study Glucose Levels Mean change from baseline (mg/dL) N=143 N=268 N=262 N=286 N=212 Ziprasidone Risperidone Quetiapine Olanzapine Perphenazine Lieberman JA, et al. N Engl J Med. 2005;353:1209-1223.

34. CATIE Schizophrenia Study Total Cholesterol Levels Mean change from baseline (mg/dL) N=268 N=286 N=143 N=262 N=212 Ziprasidone Risperidone Quetiapine Olanzapine Perphenazine Lieberman JA, et al. N Engl J Med. 2005;353:1209-1223.

35. Patientrelaterade hinder vid medicinering % rapporterade barriärproblem Svårigheter med ordinationen Bristande förtroende för vården Sjukdoms förnekande Rädd för medicineringen Brist på social support Minnes svårigheter Övriga barriärproblem Biverkningar Stigmatisering N=153 pat Hudson, TJ et al;J Clin Psychiatry 2004;65:211-216 Narasimhan M, APA 2006

36. Faktorer som är orsaker till dålig farmakologisk följsamhet • Dålig följsamhet ökar från 50 % första året efter utskrivning från sjukhus – till 75 % efter 2 år. • Graden av dålig följsamhet till antipsykotisk behandling ökar över tiden • Negativa attityder gentemot mediciner vare sig det beror på dålig effekt eller icke tolerabla biverkningar • Negativa erfarenheter av dysfori Wieden P, Zygmunt A. J Prac Psychiatry Behav Health 1997;3: 106-110

37. Riskfaktorer för dålig följsamhet är: Patientrelaterade frågor Doktorsrelaterade frågor Behandlingsrelaterade frågor Narasimhan, M; APA 2006

38. Patientrelaterade • Icke påverkningsbara: ålder, kön, duration av sjukdomen • Påverkningsbara: Missbruk, kognitiv svikt, låg utbildningsgrad, familjeproblem, socialt status, tillgång till somatisk vård

39. Doktorsrelaterade • Dålig terapeutisk allians • Dålig uppföljning i vårdteamet • Dålig uppföljning vid utskrivning från heldygnsvården

40. Behandlingsrelaterade • Biverkningar • Acceptans av farmaka • Förmåga och vilja att följa den farmakologiska ordinationen • Irrationell farmakaregim • Kostnader

41. Systematiskt utvecklande av personalens kompetens för psykoterapeutiska och pedagogiska behandlingsmetoder • Utveckling av fungerande samarbetsorgan mellan psykosenheten och socialtjänsten med ömsesidig lättåtkomlighet

42. Sammanfattning • Återhämtning bör fokuseras på ett återuppbyggande av funktionerna, snarare än att stabilisera och till varje pris eliminera symtomen. • Integrerad farmakologisk behandling och psykosociala behandlingsformer, bör som långsiktigt mål ha ett subjektivt välbefinnande.

43. Integrerade behandlingsformer och nätverkssamarbete är en av förutsättningarna för Återhämtning. • Individuell behandling för att komma över de hinder som finns. • Samarbete i behandlingen. Patienten bör var en partner i Återhämtningsarbetet, och här är anhöriga en viktig tillgång.

44. Livsstilsförändringar • Motion • Viktnedgång • Kostråd • Minskad stress, God sömn • Rökstopp • Diabetes och riskfaktorer • Information om metabolt syndrom

45. Tack för uppmärksamheten! anders.berntsson@sll.se