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第十章. 颅脑损伤法医学. 程华刚 神经外科主任医师 行政管理学研究生 硕士研究生导师 遵医附院医务处处长 司法医学鉴定专家 研究方向：颅脑损伤康复 医疗卫生法律 司法医学鉴定 联系电话： 8608634. 总 论 一、颅脑损伤概况 ◆ 临床常见，占外科急诊病人的 24.31% ，位居第二。 ◆ 是致死率和致残率最高的暴力损伤。 ◆ 临床医学和法医学对颅脑损伤的研究有本质区别 , 临床医学强调结果，法医学强调过程。 ◆ 最为复杂，损伤类型和程度随暴力性质、大小、方 向、作力点等不同而不同。
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第十章 颅脑损伤法医学
程华刚 神经外科主任医师 行政管理学研究生 硕士研究生导师 遵医附院医务处处长 司法医学鉴定专家 研究方向：颅脑损伤康复 医疗卫生法律 司法医学鉴定 联系电话：8608634
总 论 一、颅脑损伤概况 ◆ 临床常见，占外科急诊病人的24.31%，位居第二。 ◆ 是致死率和致残率最高的暴力损伤。 ◆ 临床医学和法医学对颅脑损伤的研究有本质区别, 临床医学强调结果，法医学强调过程。 ◆ 最为复杂，损伤类型和程度随暴力性质、大小、方 向、作力点等不同而不同。 ◆ 涉及颅脑损伤的民事案件远多于刑事案件。 ◆ 颅脑损伤法医学主要涉及内容为伤情鉴定、伤 残评定、致伤物推断、受伤机制推论等。
二、颅脑损伤分类 颅脑损伤 颅 伤 脑 伤 并发后遗症 头皮损伤 颅骨损伤 原发性 脑损伤 继发性 脑损伤 颅骨缺损 植物生存状态 外伤性脑脊液漏 外伤后颅骨骨髓炎 外伤性癫痫 外伤后颅内脓肿 外伤性脑积水 擦 伤 挫 伤 裂 伤 撕脱伤 血 肿 颅盖 骨 骨折 颅底 骨折 崩裂 骨折 脑振荡 脑挫裂伤 弥漫性轴索损伤 原发性脑干损伤 颅内 血肿 脑水肿、脑肿胀 脑 疝 单 盖 对 纯 底 冲 颅 联 性 底 合 骨 骨 骨 折 折 折 颅骨压痕 和擦痕 颅骨砍削创 线形骨折 凹陷骨折 粉碎骨折 穿孔骨折 头皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 硬膜外 硬膜下 脑内 枕 小 大 骨 脑 脑 大 裂 廉 孔 孔 下 疝 疝 疝
三、颅脑损伤机制 1、直接暴力与间接暴力 直接暴力造成着力点颅脑损伤； 间接暴力造成颅脑损伤的部位不确定。 2、加速伤与减速伤 加速伤是指运动着物体作用于静止的头部， 损伤部位在着力点。 减速伤是指运动着的头部作用于静止的物体， 损伤部位发生在着力点或/和对冲部位 或/和着力轴上任何部位，对冲部位损 伤往往重于着力部位。
3、致伤物与损伤形态 锐器伤较规则、局限、单一。 钝器伤不规划、较广泛、复杂。 挤压器对称、崩裂。 牵拉伤以头皮损伤为主。 火器伤多种类型损伤同时存在。 4、着力部位与伤情 面颅着力伤情较轻 后颅着力伤情较最重
第一节 头皮损伤 一、头皮解剖(见图) 二、头皮损伤机制 1、垂直暴力—— 挫伤 裂伤 血肿 2、切线暴力—— 擦伤 裂伤 3、牵拉暴力——撕脱伤
三、头皮损伤的本质、特征和法医学意义 1、头皮擦伤 本质：浅表损伤 特征：局部轻微疼痛、创面渗出、点状出血 意义：①反映外力作用方向 ②轻微伤标准：头皮擦伤5cm2以上
2、头皮挫伤 本质：皮内和皮下层受伤 特征：局限于损伤部位、局部肿胀、 压痛、瘀血，不形成血肿 意义：①帮助推断致伤物 ②轻微伤标准：头皮挫伤
3、头皮裂伤 本质：头皮组织连续性中断 特征：锐器所致——创口规则、边缘整齐、 较清洁、类型单一 钝器所致——创口不规则、边缘不齐、 常伴有挫伤和擦伤 意义：①帮助致伤物推断 ②轻伤标准：头皮锐器伤创口累计长度 成人达8cm，儿童达6cm；钝器伤创口 累计长度成人达6cm，儿童达4cm。
4、头皮血肿 ①头皮下血肿：范围较小，中央较软而周边较 硬具有凹陷感，需与凹陷性颅骨骨折鉴别。 ②帽状腱膜下血肿：范围广泛，波动感明显， 跨越骨缝。 ③骨膜下血肿：范围较广但局限在某一颅骨表 面，常伴颅骨骨折。 意义：①帮助致伤物和暴力大小推断。 ②轻微伤标准：头皮下血肿。 ③轻伤标准：帽状腱膜下血肿达20cm2(儿 童达10cm2)。
5、头皮撕脱伤 特点：头皮全层从帽状腱膜或骨膜下广泛撕脱， 可伴休克(失血、疼痛)。 意义：①帮助受伤机制和暴力大小推断—牵拉伤， 强暴力。 ②轻伤标准：头皮撕脱伤面积达20cm2 (儿童达 10cm2)。头皮外伤性缺损面积达 10cm2(儿童达5cm2)。 ③重伤标准：头皮撕脱伤范围达头皮面积25%并伴 失血性休克。头皮损伤所致头皮丧失 生存能力，范围达头皮面积25%。
第二节 颅骨骨折 一、解剖概要 1、由8块骨构成： 单一：额骨、枕骨、蝶骨、筛骨 成对：顶骨、颞骨 2、分面颅和脑颅、颅盖和颅底。 3、颅盖与颅底分界线：枕外粗隆—上项线— 乳突根部—颞下嵴—眶上缘—眉弓。 4、颅盖骨为板状骨，其骨缝易与骨折线混淆； 颅底骨为不规则骨，有许多骨孔和裂隙供神经 和血管出入。
二、颅骨骨折的诊断 1、颅盖骨折主要依靠影像学检查(X线、CT等)， 颅底骨折主要依靠症状体征(迟发瘀斑、颅神 经损伤、脑脊液漏等)。 2、影像学上的颅盖骨折注意与骨缝区别，颅底 骨折注意与骨孔、裂隙区别。
三、颅骨骨折的法医学意义 1、轻伤标准：颅骨单纯性骨折。 2、重伤标准： ①颅盖骨折伴有脑实质及血管损伤， 出现脑受压症状和体征；硬膜破裂。 ②颅底骨折伴有面、听神经损伤或者脑 脊液漏长期不愈。 ③开放性颅脑损伤。
3、法医学鉴定要点： ①推断打击点。 ②推断打击方向。 ③推断打击次数及其顺序。
第三节 颅内出血 一、硬膜外血肿 1、特征： ① 位于颅骨与硬膜之间，影像学上呈高密度梭 形，边界清楚。 ② 90%伴有颅骨骨折，70%位于大脑侧面， 占颅内血肿30～40%。 ③ 多为动脉出血，病情发展迅速，可有典型中 间清醒期或继发性昏迷。 ④ 手术治疗及时，效果良好。 2、法医学意义： 重伤标准：颅脑损伤形成硬膜外血肿 。
二、硬膜下血肿 1、特征： ① 位于硬膜与蛛网膜之间，影像学上呈高密度 月牙形。边界欠清楚。 ② 多为静脉出血，根据症状体征出现缓急可分 为急性、亚急性和慢性三种类型。 ③ 多见于对冲部位，90%为单侧。 2、法医学意义： 重伤标准：颅脑损伤造成硬膜下血肿。
三、脑内血肿 1、特征： ① 位于脑组织内，影像学上其形态不规则。 ② 常继发于脑挫裂伤。 ③ 包括脑室内血肿。 2、法医学意义： 重伤标准：颅脑损伤造成脑内血肿。
四、蛛网膜下腔出血 1、特征： ① 出血位于蛛网膜下腔，不易局限形 成血肿，影像学上不一定显示或为线形高密度影。 ② 多伴有脑挫伤，常以挫伤灶为中心。 2、法医学意义： ① 区别外伤性和非外伤性意义重大。 ② 重伤标准：外伤性蛛网膜下腔出血伴有神经 系统症状和体征。
第四节 原发性脑损伤 一、脑震荡 1、特征： ① 伤后立即出现原发性意识障碍，持续 时间不超过30分钟。 ② 有许多主观症状而无客观体征，影像 学无明显异常。 ③ 可出现逆行性遗忘(近事遗忘)。 ④ 其本质为一过性脑功能障碍。
2、法医学意义： ①是否原发性意识障碍、是否近事 遗忘目前无客观检测手段。 ②轻伤标准：头部损伤确证出现短 暂的意识障碍和近事遗忘。
二、脑挫伤 1、特征： ① 伤后立即出现与挫伤灶相对应的神经系统症 状和体征，而且相对稳定。重型脑挫伤发生 意识障碍常大于30分钟。 ② 影像学上表现为高密度(出血)、低密度(水 肿、坏死)、等密度(正常)混杂病灶。 ③ 对冲性脑挫伤范围最广。
二、法医学意义 ① 脑挫伤应与脑梗塞区别。 ② 重伤标准：颅脑损伤经CT扫描显示脑挫伤， 同时伴有神经系统症状和体征。 颅脑损伤当时出现昏迷30分钟以上，伴神经 系统症状体征（单瘫、偏瘫、失语等）。
三、弥漫性轴索损伤(DAI)和原发性脑干损伤 1、特征： ① 伤后持续性昏迷，伴有脑干受压为主的症征。 ② 根据病情严重程度可为轻、中、重型。 ③ 重残率最高。 ④ 影像学上无特征性病灶。 ⑤ DAI与原发性脑干损伤只是损伤部位的不同。 2、法医学意义： 重伤标准：颅脑损伤当时出现昏迷(30分钟以 上)，伴有神经系统症状和体征。
第五节 继发性脑损伤 一、内容： 脑水肿 外伤性脑疝 外伤性脑梗死 二、法医学意义： 在死因判断中起作用。
第六节 颅脑损伤后遗症、并发症 一、内容 二、法医学意义 1、重伤标准： ① 颅脑损伤引起颅内感染，如脑膜炎、脑脓肿等。 ② 颅脑损伤引起外伤性癫痫。 ③ 颅脑损伤导致严重器质性精神障碍。 ④ 颅底骨折伴有面神经、听神经损伤或者脑脊液漏 长期不愈。 2、在伤残等级评定、医疗费评估、劳动能力鉴定中 有重要意义。
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头部中空性皮下出血 头皮及帽状腱膜下出血 ▼ ▼ ▼ ▼ 骨膜下出血 颞肌出血
头皮撕脱 颜面部挫裂创 右顶部挫裂创
颅骨损伤（injuries of the skull） 颅骨生理结构特点
削 创 线 性 骨 折 阶梯状骨折
舟状凹陷性骨折 凹陷性骨折 孔状骨折
粉 碎 性 骨 折
内 板 骨 折
多 次 打 击
硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 蛛网膜下腔出血 脑挫伤出血
