Ο ρόλος της ακτινο-χημειοθεραπείας. Πότε και σε ποιους;

1. Ο ρόλος της ακτινο-χημειοθεραπείας. Πότε και σε ποιους; Ανδρεάδης Χαράλαμπος Παθολόγος Ογκολόγος

2. χημειοθεραπεία ή/και ακτινοθεραπεία στον διηθητικό καρκίνο της ουροδόχου κύστης • Προεγχειρητικά • Μετεγχειρητικά • Πρωτόκολλα διατήρησης κύστης

3. καρκίνοςουροδόχου κύστηςεπιδημιολογικάδεδομένα • Δεύτεροσε συχνότητα νεόπλασμα του ουροποιητικού συστήματος • Αριθμείτο 6,5% όλων των νεοπλασμάτων του ανθρώπου • Οτέταρτος συχνότερος καρκίνος στους άνδρες και ο ένατος στις γυναίκες • Τα3/4 των ασθενών είναι άνδρες

4. σταδιοποίηση

5. γενικέςαρχές • ριζική κυστεκτομή: η κύρια θεραπεία για το διηθητικό καρκίνωμα

6. γενικέςαρχές • For most patients with clinical stage T2-4a bladder cancer who will undergo a radical cystectomy, we recommend neoadjuvant chemotherapy rather than neoadjuvant radiation therapy or primary surgery alone. The use of neoadjuvant chemotherapy has been shown to improve survival in this population • For select patients with clinical stage T2 bladder cancer who desire bladder preservation, we recommend combination chemotherapy plus radiation therapy (RT) rather than chemotherapy or RT as a single modality treatment. However, it is critical that appropriately selected patients be offered this approach. UpToDate 2013

7. NCCN guidelines, 2013

8. NCCN guidelines, 2013

9. προεγχειρητικήχημειοθεραπεία;

10. προεγχειρητικήχημειοθεραπεία; • Έχει μελετηθεί επαρκώς • Όφελος στην ολική επιβίωση • Συστήνεται

11. μελέτες τυχαίαςκατανομήςασθενώνπροεγχειρητικήςχημειοθεραπείας

12. n=976 patients [recruited between 1989 and 1995] • randomized phase III trial of either • no neoadjuvant chemotherapy or • neoadjuvant chemotherapy with three cycles of CMV • median follow-up is now 8.0 years

13. BA06 30894 Trial MRC and EORCT. J Clin Oncol 29:2171

14. p: 0.037 p: 0.001 p: 0.008 p: 0.067 MRC and EORCT. J Clin Oncol 29:2171

15. n=317 with muscle-invasive bladder cancer (stage T2 to T4a) • 154 received surgery alone and 153 received combination therapy Grossman HB, et al. N Engl J Med 2003;349(9):859

16. p=0.005 Grossman HB, et al. N Engl J Med 2003;349(9):859

17. τίμάθαμεαπότιςμελέτεςπροεγχειρητικήςχημειοθεραπείαςτίμάθαμεαπότιςμελέτεςπροεγχειρητικήςχημειοθεραπείας

18. pT0 μετά από εισαγωγική χημειοθεραπεία Sawhney R, et al. Ann Oncol 2006;17:1360

19. αρχικόT και ανταπόκριση • 111 ασθενείς Schultz PK, et al. J Clin Oncol 1994; 15: 1394

20. επιβίωσηανάλογαμετηνυπολειμματικήνόσοεπιβίωσηανάλογαμετηνυπολειμματικήνόσο Grossman HB, et al. N Engl J Med 2003;349(9):859

21. Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration. European Urology 48 (2005) 202–206

22. meta-analysisofneoadjuvantchemotherapy • 11 μελέτες τυχαίας κατανομής • 3005 ασθενείς Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration. European Urology 48 (2005) 202–206

23. Meta-analysisofneoadjuvantchemotherapy Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration. European Urology 48 (2005) 202–206

24. Meta-analysisofneoadjuvantchemotherapyεπίπτωση στην επιβίωση p=0.022 HR=0.89 Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration. European Urology 48 (2005) 202–206

25. Meta-analysisofneoadjuvantchemotherapyΜονοθεραπείαvs συνδυασμένης ΧΜΘ Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration. European Urology 48 (2005) 202–206

26. προεγχειρητικήακτινοθεραπεία;

27. Planned preoperative radiation therapy in muscle invasive bladder cancer; results of a meta-analysis • Meta-Analysis Research Group, Dunwoody, GA 30338, USA • Data from 5 randomized trial • Three and five year survival were compared between patients receiving pre-operative radiation therapy followed by cystectomy versus patients treated with cystectomy alone • CONCLUSION: The available clinical trial data do not support a role for routine use of pre-operative radiation therapy in the treatment of muscle invasive bladder cancer. Additional well designed trials are needed to address this issue. Huncharek M, et al. Anticancer Res 1998;18(3B):1931

28. προεγχειρητικήακτινοθεραπεία; • Ενδεχόμενο όφελος στον τοπικό έλεγχο • Κανένα όφελος στην ολική επιβίωση • Δεν συστήνεται Cole CJ, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;32(2):331

29. NCCN guidelines, 2013

30. NCCN guidelines, 2013

31. προεγχειρητικήσύγχρονηχημειο-ακτινοθεραπεία;προεγχειρητικήσύγχρονηχημειο-ακτινοθεραπεία; • Μόνοσεασθενείςστουςοποίουςπρόκειταιναγίνειπρωτόκολλοδιατήρησηςτηςκύστης • εναλλακτικήπροσέγγιση (category 2B recommendation) • επιλεγμένοιασθενείς • στάδιονόσου Τ2, Τ3a • ακατάλληλοιγιαεπέμβαση • άρνησηκυστεκτομής

32. διατήρησηκύστηςπροϋποθέσεις • εντόπισητουόγκου-δυνατότηταπλήρους TURΒΤ • βάθοςδιήθησης • μέγεθοςτουόγκου • κατάστασηυπολοίπουουροθηλίου • φυσικήκατάστασητουασθενούς • απουσίαμεταστάσεων

33. διατήρησηκύστης • Δεν επιτρέπεται σε: • παρουσία υδρονέφρωσης • εντόπιση του όγκου που καθιστά δύσκολη την διουρηθρική εκτομή • σε ασθενείς σε κακή κατάσταση

34. παραλλαγές • TURΒΤ • TURΒΤ → χημειοθεραπεία • TURΒΤ → ακτινοθεραπεία • TURΒΤ → χημειο-ακτινοθεραπεία • μερική κυστεκτομή

35. TURBT (1) • σε λίγους ασθενείς • όγκοι <2 cm • μικρή διήθηση μυϊκής στιβάδος • χωρίς σύγχρονη παρουσία in situ • χωρίς υδρονέφρωση

36. διατήρησηκύστηςguidelines NCCN 2013

37. προτεινόμενοπρωτόκολλοδιατήρησηςκύστηςπροτεινόμενοπρωτόκολλοδιατήρησηςκύστης

38. James ND, et al. NEJM 2012;366:1477

39. James ND, et al. NEJM 2012;366:1477

40. Radiotherapy with or without chemotherapy in muscle-invasive bladder cancer • Θεραπεία • ΧΜΘ • Fluorouracil 500 mg/m2 per day as a continuous infusion during fractions 1 to 5 and 16 to 20 of radiotherapy (10 days in total) • Mitomycin C 12 mg /m2 iv day 1 • ΑΚΘ • either 55 Gy in 20 fractions over a 4-week period or 64 Gy in 32 fractions over a 6.5-week period James ND, et al. NEJM 2012;366:1477

41. Radiotherapy with or without chemotherapy in muscle-invasive bladder cancer James ND, et al. NEJM 2012;366:1477

42. Radiotherapy with or without chemotherapy in muscle-invasive bladder cancer James ND, et al. NEJM 2012;366:1477

43. Radiotherapy with or without chemotherapy in muscle-invasive bladder cancer James ND, et al. NEJM 2012;366:1477

44. RTOG Group experience

45. TURΒΤ → ακτινοθεραπεία+χημειοθεραπεία • Ατελής TUR είναι κακός προγνωστικός παράγοντας για: • διατήρηση κύστης • ολική επιβίωση

46. Data from the University of Erlangen demonstrating the impact of having a complete TUR among patients treated with chemoradiation

47. RTOG 89-03, 95-06, 97-06, 99-06 trials • Έως 80% των επιβιούντων διατηρούν την ουροδόχο κύστη • Σύνθετη ανάλυση των επιβιούντων από τις 4 αναλύσεις, μετά από διάμεση παρακολούθηση 5.4 μηνών, έδειξε μικρή τοξικότητα Efstathiou JA, et al. . J Clin Oncol 2009;27:4055

48. RTOG 89-03, 95-06, 97-06, 99-06 trials Efstathiou JA, et al. . J Clin Oncol 2009;27:4055

49. TURBT (2) • Αν αποφασιστεί μόνο TUR • επανάληψη TUR στη κοίτη του όγκου σε 4 εβδομάδες για να αποδειχθεί ότι δεν υπάρχει υπολειμματική μικροσκοπική νόσος • κυστεοσκόπηση και κυτταρολογική ούρων κάθε 3 μήνες

50. TURΒΤ → χημειοθεραπεία • δεν συστήνεται