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  1. Thoraxschmerz Torsten Donaubauer 20.01.2010 www.kardiodiab.de Was spricht für akut abklärungsbedürftigen Zustand?

  2. Mann: G.K. 56J • ÜW epigastrische Beschwerden in Verbindung mit Schmerzen im linken Arm • Thoraxschmerz: belastungsunabhängig. • Luftnot: nein. Insgesamt: seit 8 Wochen. • Atheroskleroserisiko: RR: nein. DM: nein. Nikotin: bis 5/2009. HLP: ja. FA: Myokardinfarkt: ja.

  3. Mann: G.K. 56J (2)

  4. Framingham-Score für KHK (Wie wahrscheinlich ist ein Herzinfarkt in den nächsten 10 Jahren?) Alter LDL Nikotin

  5. Herztod oder Herz-infarkt Risikofaktoren für Herztod und Herzinfarkt 1726 asymptomatic individuals followed for a mean observation period of 3.5 years to assess cardiac death (CD) and myocardial infarction (MI). Becker D et al, American Heart Journal 2008

  6. Herztod oder Herz-infarkt Risikofaktoren für Herztod und Herzinfarkt 1726 asymptomatic individuals followed for a mean observation period of 3.5 years to assess cardiac death (CD) and myocardial infarction (MI). DM FA Becker D et al, American Heart Journal 2008

  7. Mann: G.K. 56J (3) • Bei Oberbauchschmerz • an Hinterwand-Problem denken. • Risikofaktoren

  8. Akutes Koronarsyndrom die Phasen der KHK, die lebensbedroh- lich sind 2. Akuter Myokardinfarkt WHO Ap EKG-Ver- änderungen Enzyme  TNI 1. Instabile Angina pectoris • Neue Ap • Progredienz in letzten 2 Monaten • Ap>20 Min Zu 1. Definition Akutes Koronarsyndrom STEMI = Myokardinfarkt mit ST-Hebungen (Elevation) NSTEMI = Myokardinfarkt ohne ST-Hebungen (non) 3. Plötzlicher Herztod Kardialer Tod innerhalb von einer Stunde

  9. Akute Enzymdiagnostik bei AKS

  10. Statistik • 30% der Pat mit instabiler Ap haben ein normales EKG • 10...30% der Pat mit Herzinfarkt haben ein normales EKG

  11. Risikofaktoren für Herzinfarkt?

  12. 2. Lungenembolie • Plötzlicher Luftnotbeginn, Synkope? • Phlebothrombosehinweise, Neoplasie, Immobilisation, früher schon mal eine Thrombose • Tachykardie (SR oder TAA) • D-Dimer • EKG: S1Q3-Typ | P-pulmonale | T-Negativierungen rechts präcordial • Echo: R Ventrikel kinetikgestört und dilatiert | PAP

  13. Mann 65 J. Seit 2 Wo Belastungs-dyspnoe, seit 4d Fieber Duplex: DVT OS R

  14. Frau 55 J. • Ovarial-Ca: ED 2005, OP, Chemo; Rezidiv 2007, 2009. RR, DM 2 • Luftnot: Belastungsdyspnoe NYHA 3. Insgesamt: seit 4 Wochen, seit letzter Chemotherapie. • Beschwerdeprogredienz: nein, eher besser. Thoraxschmerz: nein. • Echo: oB. EKG: oB. Rö-Thorax: oB. • Thorax-CT: Lungenembolie L UL, R PulmonalAaHauptstamm.

  15. Procedere Lungenembolie Einteilung T h e r a p e u t i s c h e Antikoagulation L Y S E

  16. Thrombophilie für Phlebothrombose für Lungenembolie?

  17. 3. Akutes Aortensyndrom • Wandernder Schmerz mit Neurologie, Schmerz zwischen Schulterblättern • Arterielle Hypertonie, krisenhaft • Traumaanamnese • TEE und/oder Thorax-CT/MRT

  18. AoDiss

  19. Beispiel 3: AoDiss Mann 74J Seit 3d Ap, nicht nitrat-sensibel, TNIӨ RR

  20. Standford-Klassifikation Ao Diss

  21. Wandert Schmerz? + Neurologie?

  22. 4. Pneumothorax • Thoraxtrauma, Injektionen, Akupunktur • Lungenemphysem • AG vermindert • Röntgen-Thorax

  23. Pneumothorax 1

  24. Pneumothorax 2

  25. Procedere Pneumothorax • Bei sehr diskreten Befunden kann (stationär) beobachtet werden • Üblicherweise Installation einer Thorax-Saug-Drainage

  26. Thorax-Trauma? COPD?

  27. A) Wir haben keine Zeit • Akutes Koronarsyndrom • Lungenembolie • Akutes Aortensyndrom • Pneumothorax

  28. Sofort-Therapie bei Vd. Akutes Koronarsyndrom • Überwachen. • Flexüle. • (5000IE Heparin iv.) • 500mg ASS iv. • 600mg Clopidogrel oral. • Nitrospray eventuell. • Sofortige Hospitalisation mit Notarzt.

  29. Ursachen für Thoraxschmerz Bei Älteren 50% MIRNET = Michigan Research Network. Adapted from Klinkman, MS, Stevens, D, Gorenflo, DW, J Fam Pract 1994; 38:345.

  30. B) Wir haben (mehr) Zeit • Karditis • Rhythmusstörungen • Pleuritis ua. Pleuraerkrankungen, TM´s • Pneumonie, Lungen-TM´s • Mamma-TM • Intercostalneuralgie, Vertebragene Schmerzen • Vom Oesophagus ausgehende Schmerzen • Von Muskeln o. Knochen ausgehende Schmerzen • Funktionelle Beschwerden

  31. Besonderheiten

  32. Procedere Akutes Koronarsyndrom Hamm CW: Leitlin. ACS I, Z.Kardiolog. 2004; 93: 72-90

  33. ST-Hebungs-Infarkt im Rettungsdienst

  34. Mann L.W. 66J. (1) Seit 45 Min Ap, schweißig, bisher keine Ap. Nikotin 20/d, HLP. Lyse

  35. Mann L.W. 66J. (2) 10 Min später beschwerdefrei

  36. Mann L.W. 66J. (3) In der Klinik

  37. Mann L.W. 66J. (4) Keinerlei Kinetik- störungen

  38. Weiteres zur STEMI-Therapie • (Prähospitale) Lyse nur sinnvoll, wenn PCI frühestens in 120 Min. • ABER bei Symptombeginn vor <90 Min: (Prähospitale) Lyse nur sinnvoll, wenn PCI frühestens in 90 Min. • Zwischen 2...4h nach Ap-Beginn steigt Myokardschaden exponentiell • Wenn nach Lyse weiter Ap -> Rescue-PCI (25% der Fälle) • Kardiogener Schock: Lyse bringt nichts; PCI und IABP

  39. Coro oB + Ventrikuläre Kinetikstörung?

  40. Was tun bei Coro oB + regionaler ventrikulärer Kinetikstörung • Eventuell (spontan) lysierter Infarkt mit Narbe -> Therapie wie Z.n. AMI • Apical ballooning Syndrom: • Ap, ST, TNI(), Coro oB, keine Atherosklerose-Risikofaktoren, Rückbildung in Tagen bis Wochen. • Vasospasmen -> Therapie wie Z.n. AMI + hochdosiert Kalziumantagonisten

  41. Ischämienachweis in der Ergo und Beschwerdefreiheit für KHK??

  42. Was tun bei Ischämienachweis + Coro oB. • Eingeschränkte Spezifität und Sensitivität der Ergometrie(bei Frauenmit typischer Ap 27% falsch positiv). -> weiter suchen • Corhypertonicum, Diabetes mellitus (gestörte Endothelfunktion/smallvesseldisease). -> behandelnwie KHK + Grunderkrankung.

  43. Frau E.W. 70J • 2.10.2008: Thoraxschmerz: CCS 3. Luftnot: NYHA 3. • Insgesamt: seit 2 Tagen. Schlimmer geworden. • VWI&(14.09.08:LAD-Akut-PCI 2h Delay 2DES+KardiogSchock,IABP) • Arterielle Hypertonie, HLP, Osteoporose

  44. Frau E.W. 70J (2)

  45. Frau E.W. 70J (3)

  46. Frau E.W. 70J (4) • Wiedervorstellung 1/2009: mehr AP, auch mehr Belastungsdyspnoe • Ergo: ¼ Min 100 W, Abbruch wegen Erschöpfung • MyokardSz: Ischämie Spitze, VW. • Coro 2/2009: LAD-Stent patent • Osteoporosebehandlung läuft bereits • Private Probleme mit Sohn und Bekannter

  47. Frau E.W. 70J (5) • Was nun? Beschwerde-freiheit

  48. Sauerstoff-Versorgung und Bedarf ElektrischeInstabilität Mechan. Fehl-funktion • Spät-Potentiale • Beat-to-beat ΔAPD • Arrhythmien (VT) • Abnormale Kontraktion und Relaxation • ↑ Diastolische Wandsteifigkeit • Erhöhter ATP-Verbrauch • Verminderte ATP-Produktion Der Natrium-Kanal • Ischämie, Herzinsuffizienz • PathologischesMillieu(Sauerstoff-Radikaleua.) • Toxine und Medikamente(ATX-II, pyrethroid, DPI201-106, etc.) Na+ Kanal (Öffnungs-Fehlfunktion) Modified from with permission from Belardinelli L, Antzelevitch C, Fraser H. Eur Heart. 6 (Suppl. I):13-17, 2004. From Zerumsky and McBride. Am J Hosp Pharm 2006;63:2331-8.

  49. Angina pectoris Abnormalitäten im Zusammenhang mit Ischämie ANGINA ST alterations ↓ Diastolic filling Systolic dysfunction Ausprägung der Ischämie ↓Relaxation (diastolic dysfunction) Cellular alterations 0 30 Dauer der Ischämie (Sek) Cohn PF, et al. Circulation 2003. Adapted from Kern MJ. In: Braunwald’s Heart Disease. 7th ed. 2005. Modified from: Sigwart U et al. In: Rutishauser W, Roskamm H, eds. Silent Myocardial Ischemia. New York: Springer-Verlag; 1984:29-36.