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Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco

Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco . Santa Casa de Misericórdia de Curitiba 28.08.2009 R1 Cardiologia RICARDO VANZIN DA ROCHA. TRANSPLANTE CARDÍACO. Diretriz Brasileira 2009. RECOMENDAÇÕES PARA RETIRADA E PRESERVAÇÃO. TÉCNICAS DE TRANSPLANTE CARDÍACO.

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Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco

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Presentation Transcript

  1. Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco Santa Casa de Misericórdia de Curitiba 28.08.2009 R1 Cardiologia RICARDO VANZIN DA ROCHA

  2. TRANSPLANTE CARDÍACO Diretriz Brasileira 2009

  3. RECOMENDAÇÕES PARA RETIRADA E PRESERVAÇÃO

  4. TÉCNICAS DE TRANSPLANTE CARDÍACO • Transplante ORTOTÓPICO: Técnica Clássica x Bicaval

  5. ASPECTOS CIRÚRGICOS DO TRANSPLANTE CARDÍACO • Anuloplastia Valvar Tricúspide Profilática • Transplante cardíaco ortotópico é freqüentemente associado ao desenvolvimento de INSUFICIÊNCIA TRICÚSPIDE, em longo prazo, geralmente de caráter progressivo • Principalmente pela Técnica Clássica ou Biatrial • Em parte, devido a maior alteração geométrica da valva tricúspide e do átrio direito, em decorrência da anastomose entre os átrios do doador e do receptor • Insuficiência Tricúspide Moderada ICD  ascite  disfunção renal • Menor sobrevida

  6. TÉCNICAS DE TRANSPLANTE CARDÍACO • Transplante HETEROTÓPICO • Alternativa ao Ortotópico • Na impossibilidade de utilização de dispositivos de assistência circulatória mecânica, em situações cada vez mais restritas, pelo pior desempenho hemodinâmico e menor sobrevida: • Resistência vascular pulmonar > 5uW, após o uso de vasodilatadores • Desproporção entre o peso do doador e do receptor maior que 20% quando houver emergência clínica • Disfunção ventricular potencialmente reversível • Situações imprevistas que levem ao aumento do tempo de isquemia • Doadores limítrofes em situação de emergência

  7. TÉCNICAS DE TRANSPLANTE CARDÍACO • Indicações de Transplante HETEROTÓPICO • Receptor com Resistência Vascular Pulmonar Alta (RVP: 5-8 U Wood) ou Gradiente Transpulmonar Elevado (GTP: 10-15 mmHg) • Desproporção do Tamanho: Doador / Receptor (receptor em estado crítico) • Tempo Prolongado de Isquemia (coração do doador deteriorado) • Disfunção reversível do coração do receptor (pós-cirurgia cardíaca, miocardites, etc)

  8. ANESTESIA E MONITORIZAÇÃO Assim como em todo paciente com disfunção ventricular grave, qual droga anestésica usar é menos importante do que como ela deve ser utilizada O tempo lento de circulação em pacientes com IC terminal pode retardar a resposta a agentes anestésicos administrados na indução

  9. VENTILAÇÃO E SUPORTE HEMODINÂMICO

  10. FISIOLOGIA DO CORAÇÃO TRANSPLANTADO • Denervação aferente / eferente • Adaptações atípicas ao débito cardíaco • Mecanismo de Frank-Starling ( retorno venoso) •  tardio das catecolaminas • Ausência de angina pectoris

  11. COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS • Falência primária do coração – tempo de isquemia • Disfunção VD -  resistência vascular pulmonar • Rejeição aguda celular • Doença coronariana

  12. COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS • Infecção • Infecções hospitalares – período imediato • Infecções oportunistas – período tardio • 60% bacterianas • 18% citomegalovírus • 13% virais • 7% fungos • 2% protozoários

  13. COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS • Diabetes (TACROLIMUSe Ciclosporina) • HAS(CICLOSPORINAe Tacrolimus, Corticóides) • Tracro + MMF = incidência de 12% • CICLOS + MMF = 30% • Dislipidemia(Multifatorial, CICLOSPORINAe Corticóides) • Nefrotoxicidade(CICLOSPORINA ) • Tumores (pele e hematopoiético) • DLPT (doença linfoproliferativa pós-TX (EBV)) • Próstata, Pulmão e Mama • Osteoporose • Depressão Prevalência em 5 anos pós-transplante 94% para HAS, 85% DSLP e 33% para DM

  14. RECOMENDAÇÕES PARA O TRATAMENTO DE NEOPLASIAS

  15. COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS • Rejeição • Resultado da resposta imune normal do hospedeiro em presença de antígenos estranhos ao organismo • Rejeição Celular • Ativação ou Formação de Linfócitos • Rejeição Humoral • Anticorpos Pré-Formados

  16. COMPLICAÇÕES IMEDIATAS • Rejeição Hiperaguda • Acs específicos pré-formados contra antígenos do doador • Rejeição Humoral Grave (imediata ou 1ªs horas pós-tx • Exposição prévia a antígenos por gravidez ou hemotransfusão • Ocorre mesmo na ausência de Incompatibilidade ABO ou de Anticorpos anti-HLA • Ac citotóxicos contra o sistema endotelial •  incidência através estudo do grau de sensibilização alogênica do receptor • PAINEL DE LINFÓCITOS • CROSS-MATCH (PROVA CRUZADA ESPECÍFICA)

  17. COMPLICAÇÕES IMEDIATAS • Rejeição Aguda • Celular • Humoral

  18. COMPLICAÇÕES IMEDIATAS • Rejeição Aguda Celular • Rejeição Celular • Infiltração Linfóide • > 1ª semana do transplante • Expressão Anatopatológica: • Quantidade de infiltrado linfocitário • Presença de miocitólise • Tecido cicatricial fibroso

  19. COMPLICAÇÕES IMEDIATAS • Rejeição Aguda Celular • Infiltração Linfocitária • > 1ª semana do transplante • Expressão Anatopatológica: • Quantidade de infiltrado linfocitário • Presença de miocitólise • Tecido cicatricial fibroso

  20. CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA SEGUNDO A ISHLT ISHLT – International Society of Heart and Lung Transplantation

  21. CLASSIFICAÇÃO PARA REJEIÇÃO CELULAR AGUDA (ISHLT) 2005 ISHLT – International Society of Heart and Lung Transplantation

  22. TRATAMENTO PARA REJEIÇÃO AGUDA CELULAR

  23. COMPLICAÇÕES IMEDIATAS • Rejeição Aguda Humoral • Mediada por Anticorpos • Previamente alosensibilizados • Pior evolução clínica • Desenvolvimento da Doença Vascular do Enxerto

  24. COMPLICAÇÕES IMEDIATAS • Rejeição Aguda Humoral • Dúvidas permanecem quanto aos critérios diagnósticos, avaliação evolutiva e tratamento desse tipo de rejeição

  25. COMPLICAÇÕES IMEDIATAS • Rejeição Aguda Humoral • Toda Biópsia Endomiocárdica deve ser classificada em : • Negativapara rejeição aguda mediada por anticorpos (AMR 0) • Positiva para rejeição aguda mediada por anticorpos (AMR 1) • Achados Histopatológicos • Lesão da microcirculação • Achados Imunopatológicos • Detecção de Imunoglobulinas, deposição de complemento, detecção de macrófagos e detecção da fração C4d do complemento em capilares

  26. COMPLICAÇÕES TARDIAS • Rejeição Crônica • Doença Vascular do Enxerto(hiperplasia fibrointimal) • Agressão Imunológica Crônica  Íntima do vaso  Isquemia Miocárdica Silenciosa  Fibrose Miocárdica  Obstrução progressiva das coronárias • Complicação Tardia • 13,6% - 1º ano • 35% - 3 anos • 50% - 5 anos • Clínica: IAM, disfunção ventricular ou morte súbita • CATETERISMO • Angiopatia dilatada • 7%

  27. DIAGNÓSTICO DA REJEIÇÃO • Clínica • Biópsia Endomiocárdica do VD • (SEMPRE QUE SUSPEITAR) • Semanal – 1o mês • Quinzenal – até o 3o mês • Mensal/Bimensal – até o 1o ano • 2 / 3 meses – anos subsequentes • Ecocardiograma • Cintilografia Miocárdica Gálio-67 • Reduz o número de biópsias para seguimento • Ressonância Magnética Cardíaca com Gadolíneo • Alto custo, disfunção renal. Necessários mais estudos

  28. BIÓPSIA ENDOMIOCÁRDICA

  29. PROFILAXIAS

  30. PROFILAXIAS

  31. PROFILAXIAS

  32. IMUNIZAÇÕES • Devem ser feitas antes do transplante (maior soro-conversão) • Após transplante evitar por 6 meses (controverso) • Evitar vacinas com vírus vivos atenuados (febre amarela, SRC)

  33. SELEÇÃO DO RECEPTOR

  34. EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS / RECEPTOR • Gradiente de Pressão Transpulmonar • Índice de Resistência Vascular Pulmonar • Tipagem Sanguínea • HLA • PRA (painel de anticorpos reativos) • Bioquímica • Sorologias – HIV I e II, HTLV I e II, Hepatite B e C, Chagas, Sífilis, Toxoplasmose, Citomegalovírus, Epstein-Barr

  35. SELEÇÃO DO RECEPTORINDICAÇÕES DE TRANSPLANTE • INDICAÇÕES ABSOLUTAS • IC refratária na dependência de drogas inotrópicas e/ou de suporte circulatório e/ou ventilação mecânica • VO2 máx. ≤ 10ml/kg/min • Isquemia grave e limitante com angina refratária sem possibilidade de RM ou outro procedimento • Arritmia ventricular grave e refratária • CF III/IV persistente Após otimização terapêutica I C

  36. SELEÇÃO DO RECEPTORINDICAÇÕES DE TRANSPLANTE • INDICAÇÕES RELATIVAS • Teste da caminhada dos 6 minutos < 300 metros • VO2 pico ≤ 12 ml/Kg/min com uso de BB • VO2 pico ≤ 14 ml/Kg/min sem uso de BB • Teste cardiopulmonar com relação VE/VCO2 > 35 e VO2 pico ≤ 14 ml/Kg/min Após otimização terapêutica IIa C

  37. SELEÇÃO DO RECEPTORINDICAÇÕES DE TRANSPLANTE • CONTRA-INDICAÇÕES • Presença de disfunção sistólica isolada • Classe funcional III ou IV sem otimização terapêutica III C

  38. SELEÇÃO DO RECEPTOR Portadores de neoplasia com baixo grau de malignidade podem ser aceitos. Em tumores com resposta à quimioterapia e ausência de metástase, o transplante cardíaco deve ser considerado com permissão do oncologista DM com lesões de órgãos-alvo ou não controlado (HBA1C > 7,5) é contra-indicação relativa Clearance da creatinina < 30 ml/dl é contra-indicação relativa Neste caso pode se considerar o transplante combinado rim/coração

  39. SELEÇÃO DO RECEPTOR Doença cerebrovascular grave e sintomática é contra-indicação Doença vascular periférica é considerada uma contra-indicação relativa quando limita a reabilitação e não há condições de revascularização Dependência Química e Tabagismo Abstinência superior a seis meses Acompanhamento da equipe multidisciplinar para indicação de tx cardíaco A doença de Chagas deixou de ser uma controvérsia devido aos seus bons resultados, com baixa incidência de reativação e sobrevida superior às outras etiologias

  40. SELEÇÃO DO RECEPTOR Ausência Idade avançada Doença periférica ou cerebrovascular grave Disfunção orgânica avançada / irreversível Histórico de malignidade Não cooperação clínica Resistência vascular pulmonar (> 5 Wood) Infecção sistêmica ativa

  41. SELEÇÃO DO RECEPTOR

  42. SELEÇÃO DO RECEPTORFATORES PROGNÓSTICOS > 100 fatores prognósticos Etiologia da IC FEVE  VEd > 80 mm Classe funcional da IC (NYHA) FC repouso, PAM, persistência de B3 Distúrbio de condução intraventricular no ECG de repouso Na  (<130)  Catecolaminas Peptídeos Natriuréticos (BNP e NT-pró BNP) Troponina, Elevação de enzimas hepáticas Pressão Capilar Pulmonar  , Índice Cardíaco , Pressão Arterial Pulmonar, Resistência Vascular Pulmonar Capacidade Funcional (Baixo Pico de Consumo de Oxigênio (VO2) durante o exercício)

  43. SELEÇÃO DO RECEPTORFATORES PROGNÓSTICOS Teste de esforço cardiopulmonar Após tratamento máximo da IC é medida do VO2 pico durante o exercício Avaliação objetiva da capacidade funcional e medida indireta da reserva cardiovascular VO2 pico < 14 mL/kg/min = candidatos ao transplante VO2 pico > 14 mL/kg/min sobrevida de um ano de 94% “Ideal” é a análise percentual do valor predito (idade, sexo e sup corporal) < 50% = pior prognóstico Superioridade da eficácia ventilatória (VE/CO2 slope) em estudos recentes Heart Failure Survival Score (HFSS) Estudo COCPIT 3 perfis de risco: - Baixo risco (HFSS menor ou igual a 7,19): sobrevida em 1 ano – 93% - Médio risco (HFSS 7,2-8,09): sobrevida em 1 ano - 72% - Alto risco (HFSS menor ou igual 7,19): sobrevida em 1 ano - 43%

  44. SELEÇÃO DO RECEPTOR

  45. SELEÇÃO DO RECEPTOR

  46. SELEÇÃO DO DOADOR Morte encefálica Clínica + Método Gráfico Lesão tecidual cardíaca Idade < 55 anos Ausência de doenças sistêmicas / neoplasias Sorologias HbsAG, VHC e HIV negativas Ausência de hipotensão ou hipoxemia prolongadas

  47. MORTE ENCEFÁLICA

  48. MORTE ENCEFÁLICA Angiografia Cerebral Eletroencefalograma Doppler Transcraniano Cintilografia Cerebral (tecnécio 99m Tc hexametazime)

  49. AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA DO DOADOR História médica pregressa Eletrocardiograma Ecocardiograma Cinecoronariografia com ventriculografia em: sexo masculino > 45 anos sexo feminino > 50 anos principalmente quando a causa do coma encefálico for AVC

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