Download
1 / 62
640 likes | 817 Views
生产安全事故案例分析. 主讲 : 苏宏杰 中国安全生产科学研究院. 2009 年 北京. 第一章 安全生产事故预防知识. 危险辨识的基本内容 危险、危害因素控制的基本知识 重大危险源辨识 应急救援预案. 1.1 危险辨识基本内容. 1 . 1 . 1 基本概念. 风险 ：特定危险事件发生的可能性和严重性的结合。可能性是指发生概率的大小，严重性是指发生的后果。风险的大小用风险率（ R ）表示. 极显著. 保护措施. 预 防 措 施. 显著. 发生频率. 轻微. 不显著. 后果严重度.
E N D
生产安全事故案例分析 主讲:苏宏杰 中国安全生产科学研究院 2009年 北京
第一章 安全生产事故预防知识 • 危险辨识的基本内容 • 危险、危害因素控制的基本知识 • 重大危险源辨识 • 应急救援预案
1.1 危险辨识基本内容 1.1.1 基本概念 • 风险：特定危险事件发生的可能性和严重性的结合。可能性是指发生概率的大小，严重性是指发生的后果。风险的大小用风险率（R）表示
极显著 保护措施 预 防 措 施 显著 发生频率 轻微 不显著 后果严重度 风险(R) = 可能性(F) AND 严重度(C)
重大危险源是指长期地或临时地生产、搬运、使用或贮存危险物质，且危险物质的数量等于或超过临界量的单元。重大危险源是指长期地或临时地生产、搬运、使用或贮存危险物质，且危险物质的数量等于或超过临界量的单元。 • 事故隐患是指生产经营单位违反……，……在生产经营活动中存在可能导致事故发生的物的状态，人的不安全行为和管理上的缺陷。 • 我国劳动部1995年发布的《重大事故隐患管理规定》中，把重大事故隐患定义为：可能导致重大人身伤亡或者重大经济损失的事故隐患。
1.1.2 危险、危害因素的辨识 1).按照导致事故和职业危害的原因，根据GB/T13816-92《生产过程危险和危害因素分类与代码》的规定，将生产过程中的危险、危害因素分为六类。 物理性危险、危害因素 化学性危险、危害因素 生物性危险、危害因素 心理、生理性危险、危害因素 行为性危险、危害因素 其他危险、危害因素
2) 参照事故类别和职业病类别进行分类 参照GB6441-86《企业职工伤亡事故分类标准》，将危险因素分为20类 • 物体打击 • 车辆伤害 • 机械伤害 • 起重伤害 • 触电 • 淹溺 • 灼烫 • 火灾 • 高处坠落 • 坍塌 • 冒顶片帮 • 透水 • 放炮 • 火药爆炸 • 瓦斯爆炸 • 锅炉爆炸 • 容器爆炸 • 其他爆炸 • 中毒和窒息 • 其他伤害
3)职业性危害因素分类 • 参照卫生部、原劳动部、总工会等颁发的《职业病范围和职业病患者处理办法的规定》，将危害因素分为七类: 生产性粉尘 毒物 噪声与振动 高温 低温 辐射（电离辐射、非电离辐射） 其他危害因素
1.1.3 危害辨识的主要内容 • 厂址 • 厂区平面布局 • 建（构）筑物 • 生产工艺过程 • 生产设备、装置 • 粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、低温等有害作业部位 • 工时制度、女职工劳动保护、体力劳动强度 • 管理设施、事故应急抢救设施和辅助生产、生活卫生设施
1.1.4 重大危险源辨识 我国重大危险源辨识标准 国家标准GB18218-2000《重大危险源辨识》 制定依据： 1）参考国外同类标准， 2）结合我国工业生产的特点和火灾、爆炸、毒物泄漏重大事故的发生规律 3）1997年由原劳动部组织实施的重大危险源普查试点工作中对重大危险源辨识进行试点的情况
4 重大危险源辨识 4.1 辨识依据 重大危险源的辨识依据是物质的危险特性及其数量。 4.2 重大危险源的分类 重大危险源分为生产场所重大危险源和贮存区重大危险源两种。 4.2.1 生产场所重大危险源 根据物质不同的特性，生产场所重大危险源按以下4类物质的品名（品名引用GB12268-90《危险货物品名表》）及其临界量加以确定： a）爆炸性物质名称及临界量见表1：
序号 物 质 名 称 临界量（t） 生产场所 贮存区 1 雷汞 0.1 1 2 硝化甘油 0.1 1 3 重氮二硝基苯酚 0.1 1 4 二甘醇二硝酸酯 0.1 1 5 脒基亚硝胺基脒基四氮烯 0.1 1 6 叠氮化钡 0.1 1 7 ··· 叠氮化铅 ··· 0.1 ··· 1 ··· 表1 爆炸性物质名称及临界量
序号 类别 物 质 名 称 临界量（t） 生产场所 贮存区 1 闪点<28℃的液体 己烷 2 20 2 戊烷 2 20 3 石脑油 2 20 4 环戊烷 2 20 5 甲醇 2 20 6 乙醇 2 20 7 乙醚 2 20 8 甲酸甲酯 2 20 b) 易燃物质名称及临界量见表2： 表2 易燃物质名称及临界量
序号 物 质 名 称 临界量（t） 生产场所 贮存区 1 氯酸钾 2 20 2 氯酸钠 2 20 3 过氧化钾 2 20 4 过氧化钠 2 20 5 过氧化乙酸叔丁酯（浓度≥70%) 1 10 6 过氧化异丁酸叔丁酯(浓度≥80%) 1 10 7 过氧化马来酸叔丁酯(浓度≥80%) 1 10 c) 活性化学物质名称及临界量见表3： 表3 活性化学物质名称及临界量
序号 物 质 名 称 临界量（t） 生产场所 贮存区 1 氨 40 100 2 氯 10 25 3 碳酰氯 0.30 0.75 4 一氧化碳 2 5 5 二氧化硫 40 100 6 三氧化硫 30 75 7 硫化氢 2 5 d) 有毒物质名称及临界量见表4： 表4 有毒物质名称及临界量
4.2.2 贮存区重大危险源 贮存区重大危险源的确定方法与生产场所重大危险源基本相同，只是因为工艺条件较为稳定，临界量数值较大，具体数值见表1～表4。 4.3 重大危险源的辨识指标 单元内存在危险物质的数量等于或超过表1、表2、表3及表4规定的临界量，即被定为重大危险源。单元内存在危险物质的数量根据处理物质种类的多少区分为以下两种情况： 4.3.1单元内存在的危险物质为单一品种，则该物质的数量即为单元内危险物质的总量，若等于或超过相应的临界量，则定为重大危险源。 4.3.2单元内存在的危险物质为多品种时，则按下式计算，若满足下面公式，则定为重大危险源： 式中： —每种危险物质实际存在量（t）。 —与各危险物质相对应的生产场所或贮存区的临界量（t）。
关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见 安监管协调字[2004]56号 • 储罐区（储罐） • 库区（库） • 生产场所 • 压力管道 • 锅炉 • 压力容器 • 煤矿（井工开采） • 金属非金属地下矿山 • 尾矿库
1.2 危险、危害因素控制的基本知识 1.2.1 事故原因——危险、危害因素 （1）危害类型1 生产过程中存在的、可能发生意外释放的能量或有害物质 能 量 —锅炉、爆炸危险品产生的 冲击波、温度、压力； —高处作业的势能； —带电导体上的电能； —行使车辆或运动部件的动能； —噪声的声能； —辐射能 危害物质 —有毒物质 —腐蚀性物质； —有害粉尘； —窒息性气体；
（2）危害类型2 —失 控 故 障 —发生故障、误操作时信号装置、保险、信号缺乏或缺陷 —设备在强度、刚性、稳定性、人机关系上的缺陷 人员失误 —操作失误 —造成安全装置失灵； —使用不安全设备； —手替代工具操作； —物体存放不当； —冒险进入危险场所 —攀登不安全装置 —在起吊物下作业 —机器运转时加油、修理 管理缺陷 —计划、组织、协调、检查过程中存在的缺陷 作业环境缺陷 —温度、湿度、照明、通风等引起故障或人员失误
1.2.2 事故预防对策 途 径 危 险 接受者
直接安全技术 • 间接安全技术 • 指示性安全技术 技 术 安 全 • 安全操作规程 • 安全检查/评价/审核 • 应急预案与响应 教 育 管 理 1.2.3 事故预防措施的选择——3E措施
1.2.4 事故预防措施的选择优先顺序 个体防护 警告 降低危险 连锁 隔离人员或危害 减弱—局部排风 消除危险 预防—熔断器、漏电保护装置 消除
1.3 应急救援预案 安全法律、法规、标准 安全规划 风险评价 安全监测、监控 安全研究 灾害保险 安全信息系统 土地勘探 1.3 .1 事故应急管理的内涵 清理废墟 损失评估 消毒、去污 保险赔付 贷款和核批 失业评估 应急预案的复查 灾后重建 启动应急通告报警系统 启动应急救援中心 提供应急医疗援助 报告有关政府机构 对公众进行应急事务说明 疏散和避难 搜寻和营救 国家政策 应急计划 应急通告与报警系统 应急医疗系统 应急救援中心 应急培训、演练 应急资源 互助协议 特殊保护计划
1.3.2 编制事故应急预案的步骤P137 • 成立编制小组 • 资料收集 • 危险源与风险分析 • 应急能力的评估 • 应急预案编制 • 预案的评审与发布
1.3.3应急演练P146 • 演练准备阶段 • 演练实施阶段 • 演练总结阶段
第二章 安全生产事故调查 • 事故分类 • 事故调查的组织者和组成部门 • 事故调查组职责 • 事故调查程序
1、事故分类 1.1 按伤害程度分类（国务院493号令） • 特别重大——是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故； • 重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故； • 较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故； • 一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。
1.2 按事故严重程度分类—火灾事故P182 （1）特大火灾 —死亡10人及以上 —重伤20人以上 —死亡、重伤20人以上 —受灾难50户以上 —直接财产损失100万元以上
1.2 按事故严重程度分类—火灾事故 （2）重大火灾 —死亡3人及以上 —重伤10人以上 —死亡、重伤10人以上 —受灾难30户以上 —直接财产损失30万元以上 （3）一般火灾 参照《 火灾统计管理规定》（公安部、劳动部、国家统计局97）
2 事故调查的组织者和组成部门P191 • 特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。 • 重大事故由事故发生地省级人民政府组织调查。 • 较大事故由设区的市级人民政府组织调查。 • 一般事故由县级人民政府负责组织调查。 注：省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。
3. 事故调查的组织者和组成部门P191 • 有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成。 • 应当邀请人民检察院派人参加。 • 可聘请有关专家参与调查。 《生产安全事故报告和调查处理条例 》 （国务院令第493号）
4. 事故调查组职责P192 (一)查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失 （二）认定事故的性质和事故责任； （三）提出对事故责任者的处理建议 （四）总结事故教训，提出防范和整改措施； （五）提交事故调查报告。 《生产安全事故报告和调查处理条例 》（国务院令第493号）
5. 事故调查程序 （1）成立调查组 （2）现场处理（调查） （3）物证收集 （4）事故事实材料收集 （5）人证收集 （6）现场摄影 （7）绘制事故图 （8）原因分析 （9）编写报告 （10） 事故调查结案归档
6. 事故调查的取证P195 • 事故现场处理 • 有关物证的收集 • 事故材料的收集 • 事故人证材料的收集记录 • 事故现场摄影及事故现场图绘制 GB/6442-1996《企业职工伤亡事故调查分析规则》
6.1 有关物证的收集 • 现场物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等。 • 在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。 • 所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。 • 对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。 GB/6442-1996《企业职工伤亡事故调查分析规则》
6.2 事故材料的收集 1）发生事故的单位、地点、时间； 2）受害人和肇事者情况 ——基本情况：姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的 形式； ——技术状况：受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况； ——出事当天情况：受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作； ——过去情况：受害人和肇事者过去的事故记录； ——出事前受害人和肇事者的健康状况。 GB/6442-1996《企业职工伤亡事故调查分析规则》
6.2 事故材料的收集 3）事故发生前设备、设施等的性能和质量状况； 4）使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析； 5）有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令 6）规章制度方面的资料及执行情况。 7）关于工作环境方面的状况；包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录； 8）个人防护措施状况：应注意它的有效性、质量、使用范围； 9）其它可能与事故致因有关的细节或因素。 GB/6442-1996《企业职工伤亡事故调查分析规则》
6.3 事故人证材料的收集记录 • 要尽快向被调查者搜集材料。对证人的口述材料，应认真考证其真实程度。 • 做好记录的存留。 • 证人—现场人员、目击者、有关领导等。 GB/6442-1996《企业职工伤亡事故调查分析规则》
6.4 事故现场摄影、拍照及事故现场图绘制 • 事故现场摄影、拍照 —显示事故现场和受害者原始存息地的所有照片。 —可能被清除或被践踏的痕迹 —事故现场全貌。 —利用摄影或录相，以提供较完善的信息内容。 • 事故图绘制 —现场示意图、流程图、受害者位置图等。 GB/6442-1996《企业职工伤亡事故调查分析规则》
第三章 安全生产事故调查的原因分析 • 事故的原因分析 • 事故统计与分析
事 故 原 因 直 接 原 因 人的不安全行为 机物的不安全状态 环境的不安全条件 培训缺陷 操作规程不完善 隐患管理不力 技术设计缺陷 劳动组织不合理 检查和指导错误 3.1 事故原因分析P197 GB/6442-1996《企业职工伤亡事故调查分析规则》 间 接 原 因
3.2 伤亡事故经济损失统计标准 3.2.1 直接经济损失 指因造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。P223 • 人身伤亡后支出的费用 — 医疗、丧葬和抚恤、补助和救济、歇工工资 • 善后处理的费用 — 处理事故的事务性费用、现场抢救、清理，罚款和赔偿费用 • 财产损失费用 — 固定资产、流动资产损失费用
3.2.2 间接经济损失 • 停产、减产损失价值 • 工作损失价值 • 资源损失价值 • 处理环境污染的费用 • 补充新职工的培训费用 • 其他损失费用
3.2.3 伤亡事故的计算方法 ☉伤亡事故经济损失：E=Ed+Ei Ed——直接经济损失 Ei ——间接经济损失 ☉工作损失价值 VW=DLM/（SD） DL ——一起事故的总损失工作日数 M ——企业上年税利（税金加利润） S ——企业上年平均职工人数 D ——企业上年法定工作日数
3.2.3 伤亡事故的计算方法 ☉千人经济损失率 RS（‰）=E/S*1000 E—全年内经济损失，万元 S—企业职工平均人数 ☉百万元产值经济损失率 RV（%）=E/V*100 E—全年内经济损失，万元 V—企业总产值，万元
