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Protocolos de actuación. en Neuroanestesia:. Cirugia Intracraneal. Dra Lydia Salvador Grupo de Neuroanestesia. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Cirugia. intracraneal. Procedimientos neuroquirúrgicos.

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Presentation Transcript
slide1

Protocolos de actuación

en Neuroanestesia:

Cirugia Intracraneal

Dra Lydia Salvador

Grupo de Neuroanestesia

Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor.

Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.

slide2

Cirugia

intracraneal

Procedimientos neuroquirúrgicos

Craneotomía supratentorial

Cirugia de fosa posterior

Procedimientos transesfenoidales

Hemorragia subaracnoidea (aneurismas)

Malformaciones arteriovenosas

Cirugía cerebral funcional …

Guía de actuación

“común”

Posiciones quirúrgicas, neuronavegación, estereotaxia,

“awake craniotomy”, técnicas endoscópicas…..

slide3

Cirugia

intracraneal

Sección Neuroanestesia de la ESA

(Proyecto “OLEH”)

Protocolos en Neuroanestesia:

Realistas

Consensuados

Difundidos

www.medical.philips.com/main/products/patient_monitoring/products/oleh/oleh_demo.htlm

slide4

Cirugia

intracraneal

Algunos

conceptos...

slide5

Cirugia

intracraneal

Algunos conceptos

Neuroanestesia

Patología cerebral

Agresión quirúrgica

PPC

Oxigenación

PROTECCIÓN CEREBRAL

Buenas condiciones quirúrgicas

Hirsh N.Neuroanesthesia: State of the art. Anaesthesia, 2001 .

slide6

Cirugia

intracraneal

Evitar / tratar el

“Insulto Secundario”

Algunos conceptos

Neuroanestesia

-Técnica anestésica

-Fármacos

-Manejo hemodinámico

-….

Manejo “agresivo”

slide7

Cirugia

intracraneal

Algunos conceptos

Objetivos durante la intervención

Cráneo cerrado

Control de PIC

Mantener TAM (FSC)

Cráneo abierto

Evitar lesión cerebral

(manipulación)

slide8

Cirugia

intracraneal

Preoperatorio

slide9

Cirugia

intracraneal

PIC

Volumen intracraneal

Preoperatorio

Estado neurológico

-Focalidad, pares craneales…

-Signos de hipertensión craneal

¿Ansiolíticos? Valorar

Medicación habitual

¡OJO!Anticonvulsivantes

Valorar lesión: TC / RM

Pomada EMLA*

Profilaxis antitrombótica*

slide10

Cirugia

intracraneal

Preoperatorio

Situaciones especiales

Tumores hipofisarios

Problemas específicos:

-Hipersecreción (Cushing, hipertiroidismo…)

-Panhipopituitarismo

-Alteraciones endocrinas (SIADH, diabetes insípida)

¿”ESTADO” HORMONAL?

Técnicas con “paciente despierto”

(“awake craniotomy”, estereotaxia…)

Acromegalia

Valorar Personalidad /Colaboración

Intubación con FBC

Información detallada

Nemergut et al. Airway management in Pituitary disease. J Neurol Anesthesiol, 2006.

Schubert A et . Anesthesia for Minimally Invasive Cranial Surgery . J Neurol Anesthesiol, 2006.

slide11

Cirugia

intracraneal

Intraoperatorio

slide12

Cirugia

intracraneal

Intraoperatorio

Preinducción

Medicación “a punto”

-Hipotensores (urapidil / labetalol /esmolol)

-Efedrina / fenilefrina

-Lidocaína 2%

Preparación del paciente

¡Evitar sorpresas!

Ansiolítico + Suplementos O2

Canalización de arteria “despierto”

-Tiopental

-Agentes hiperosmolares (manitol 20%/ClNa 7,5%)

-Concentrados de hematíes solicitados

slide13

Cirugia

intracraneal

Intraoperatorio

Fármacos anestésicos

Inducción

: Propofol + opiáceo + relajante NM)

Mantenimiento

Control de la respuesta a la IOT

Propofol / Sevoflurano + Remifentanilo

Relajante NM

Lidocaína 2% (1,5 mg/Kg preIOT)

Si signos de HIC: TIVA

Mivacurio

Cis-atracurio (?)

Evitar tos (Hipnosis/ BNM profundos)

¡OJO!tto. crónico conanticomiciales

Carrero E et al.Prevention of sympathoadrenal response to intubation in neurosurgical patients with encefalics tumours: urapidil versus lidocaine..

Eur J Anaesth 1998

Jellish WS et al..Recovery from mivacurium-induced neuromuscular blockade

Is not affected by anticonvulsivan therapy. J Neurosurg Anesth, 1996.

Sneyd et al.Comparison of propofol/remifentanil and sevoflurane/remifentanil for

Maintenance of anesthesia for elective intracranial surgery. Br J Anaesth 2005.

slide14

Cirugia

intracraneal

Intraoperatorio

Cirugía con paciente despierto :

-“Awake craniotomy”

-Cirugía funcional (Parkinson)

-Biopsia estereotáctica

M.A.C.

Sedación (propofol+RMF)

AINEs

Antieméticos

Anticonvulsivantes

Confort, analgesia

Inmovilidad, colaboración

Facilitar valoración NRL

Control de vía aérea

slide15

Cirugia

intracraneal

Intraoperatorio

Monitorización Básica

AMPLIA E INVASIVA

ECG, PI, SatO2, ETCO2, SNG

PVC:Drum / Yugular interna(2 luces)

Diuresis

BIS(??)

TOF

Temperatura

Mínimos

Boztug N et al. Does using the Bispectral Index (BIS) during craniotomy affect the quality of recovery?J Neurol Anesthesiol, 2006.

Fábregas N, Gomar C.Monitoring in neuroanesthesia.: Update of clinical usefulness. Eur J Anaesth, 2001.

slide16

Cirugia

intracraneal

I ncisión

Intraoperatorio

Cirugía mínimamente invasiva (CMI)

-Neuroendoscopia

-Biopsia estereotáctica /neuronavegador

-Cirugía endoscópica transesfenoidal

-Cirugía funcional: Estimulación subtalámica

C irugía

M ínima

I nvasión

Mismos riesgos,

misma monitorización

slide17

Cirugia

intracraneal

Intraoperatorio

Profilaxis

tromboembolismo

+

Sistema neumático

compresión-descompresión *

Goldhaber SZ et al. Low rate of venous thromboembolism after craniotomy for brian tumor using multimodality prophylaxis.Chest, 2005.

slide18

Cirugia

intracraneal

Intraoperatorio

Monitorización Específica (1)

Cirugía neurovascular(aneurismas, MAVs)

¿¿Alteración “crítica” del FSC ??

Saturación O2 venosa

del golfo de la yugular

Saturación regional O2 cerebral

Fábregas N, Gomar C.Monitoring in neuroanesthesia.: Update of clinical usefulness. Eur J Anaesth, 2001.

slide19

Cirugia

intracraneal

“Parkbench”

Sedestación

“Concorde”

Intraoperatorio

Monitorización Específica (2)

Posiciones especiales

slide20

Cirugia

intracraneal

*

Doppler precordial

Intraoperatorio

Sedestación: Cirugía de fosa posterior

Riesgos

Inestabilidad hemodinámica

Disfunción pontobulbar

Alteración de PPC

EMBOLISMO AEREO

Transductor de presión: a nivel de CAE

Ancianos: Swan-Ganz (NICO®, DTE)

Otras: neuroendoscopias, cirugía transesfenoidal

slide21

Cirugia

intracraneal

Intraoperatorio

Monitorización Específica (3)

Neuroendoscopias

-Procedimiento

“mínimamente invasivo”

-Instrumentación a través

del sistema ventricular

Trépano

Fibrobroncospio rígido

slide22

Cirugia

intracraneal

Intraoperatorio

Indicaciones

Neuroendoscopias

Hidrocefalia no comunicante

Arnold-Chiari

Tumores cerebrales

Quistes cerebrales

Otros (hematomas, válvulas…)

Tumores

ventriculares

slide23

Cirugia

intracraneal

Intraoperatorio

Técnicas quirúrgicas

Ventriculostomía del 3º ventrículo

-Biopsia o resección de tumores

-Fenestración, quistocisternotomía

-Septostomia, foraminotomía

-Otros

slide24

Cirugia

intracraneal

Intraoperatorio

Procedimiento

Líquido de irrigación

Cámara

Bomba de infusión

intermitente

Canal

de trabajo

Canal de irrigación

slide25

Cirugia

intracraneal

Conexión

Transductor

de presión

Intraoperatorio

Medición de la “PIN”

En neuroendoscopias:

Fábregas N et al.Anesthetic management of Surgical Neuroendoscopies. J Neurosurg Anesth, 2000

slide26

Cirugia

intracraneal

Intraoperatorio

Durante la intervención (1)

Requerimientos anestésicos

¡OJO! Estímulos nociceptivos

slide27

Cirugia

intracraneal

Intraoperatorio

Durante la intervención (2)

Manejo hemodinámico

Evitar variaciones>20%

TAS >100 / <160 mmHg

Control “activo y estricto” de cifras tensionales

Ziai WC et al..Neurologic intensive care resource after brain tumor surgery.Crit Care Med, 2003

Basali A.Relation between perioperative hypertension and intracranial haemorrhage after craniotomy.Anesthesiology, 2000.

slide28

Cirugia

intracraneal

Intraoperatorio

Durante la intervención (3)

Control de la ventilación

-Mantener pO2>100 mmHg

-Presiones de insuflación “justas”

(Paw < 30 mmHg)

-Normocapmia /hipocapnia ligera

(pCO2=32-35 mmHg)

“SI, gracias”

(+ 5 cmH2O)

¿¿PEEP ??

Gasometría arterial de contol

Matta B et al.A critique of intraoperative use of jugular venous bulb catheters during neurosurgical procedures.Anesth Analg 1994.

slide29

Cirugia

intracraneal

Intraoperatorio

Durante la intervención (4)

Fluidoterapia

Mantener normovolemia

Soluciones glucosadas

Soluciones hipoosmolares

S. Fisiológico

Ringer

Cristaloides

Soluciones

isoosmolares

Glucosa en isquemia cerebral:

Peor pronóstico neurológico

Almidones

Albúmina

Coloides

Brendo et al.Supratentorial tumors.54th Annual Refresher Course Lectures. ASA, 2003

Hirsh N.Neuroanesthesia: State of the art. Anaesthesia, 2001 .

slide30

Cirugia

intracraneal

Intraoperatorio

Durante la intervención (5)

Tras apertura de cráneo

Cerebro “relajado“

Maniobras anestésicas

“Separador químico”

Disminuir manipulación: menor edema

Bendo AASupratentorial tumors.54th Annual Refresher Course Lectures. ASA, 2003

slide31

Cirugia

intracraneal

Intraoperatorio

Manejo del “Tight Brain”

Chequear posición de cuello (?)

Estado ventilatorio y hemodinámico

Profundidad de hipnosis / relajación muscular

Agentes hiperosmolares: Manitol 20% / ClNa 7,5%

Hiperventilar (pCO2=27-30 mmHg)

Suspender agentes inhalatorios: TIVA

Bolus de tiopental (2-3 mg/Kg)

Drenaje LCR (si posible)

¡OJO! con la hTA (manitol, tiopental)

Ogden AT et al.Hyperosmolar agents in neurosurgical practice: :The evolving role of hypertonic saline.

Neurosurgery, 2005.

slide32

Cirugia

intracraneal

Pauta de insulina rápida SC “agresiva”

Glicemia <120 mg/dl

MantenerHb>10 g/l o Hcto.>30%

Evitar hipotermia / HIPERTERMIA

Continuar / iniciar

Dexametasona i.v.(16-24mg/24 h)

En cirugía transesfenoidal:*

Hidrocortisona, 100 mg/8 h

Intraoperatorio

Durante la intervención (6)

*

Van den Berghe G et al. Insulin therapy protects the central nervous system of intensive care patients,

Neurology, 2005.

slide33

Cirugia

intracraneal

Postoperatorio

slide34

Cirugia

intracraneal

Postoperatorio

Fin de la intervención

De elección:

Despertar en quirófano

Bruder N et al. Recovery from anesthesia and postoperative extubation of neurosurgical patients: A review.

J Neurosurg Anesthesiol, 1999.

Bruder N et al. Cerebral hyperemia during recovery from general anesthesia in neurosurgical patients.

Anesth Analg, 2002.

slide35

Cirugia

intracraneal

Postoperatorio

Fin de la intervención

Preparación para el “despertar”:

Prevención / tto.picos tensionales (TAS>160 mmHg)

Prevención naúseas/vómitos: ondansetrón, 4-8 mg

Control del dolor: paracetamol + AINE

Mantener paciente semiincorporado (15 º)

Evitar hipoxia / hipoventilación: Ex-IOT muy controlada

slide36

Cirugia

intracraneal

Postoperatorio

Fin de la intervención

Incidencias

Convulsiones al despertar

Sedación + reIOT

Aparición nuevo déficit NRL

Retraso del despertar

TC craneal urgente

slide37

Cirugia

intracraneal

Postoperatorio

Despertar “despacio” en UCI si:

-Hipotermia (Tº central < 35.5ºC)

-Cirugía prolongada (> 6 horas)

-Cirugía extensa (tumores muy grandes, MAVs)

-Lesión de pares IX-XII

-Preoperatorio: depresión nivel de consciencia

-Coagulopatía

slide38

Cirugia

intracraneal

Postoperatorio

Sedación 24 h + control TC *

Complicaciones HMDC / respiratorias

Complicaciones quirúrgicas:

+ Control de PIC *

“Swelling” cerebral

Hemorragia intraoperatoria

slide39

Cirugia

intracraneal

Postoperatorio

Morbilidad 10%

Mortalidad 2,1%

Cirugía cerebral:

Control postoperatorio

Unidad de Cuidados Especiales >12-24 h

Ziai WC et al.Neurologic intensive care resource use after brain tumor surgery. Crit Care Med, 2003.

slide40

Cirugia

intracraneal

Postoperatorio

“Overnight Intensive Recovery”

Hipofisectomía transesfenoidal endoscópica

Ventriculostomía por neuroendoscopia

Cirugía funcional (Parkinson, distonías)

Biopsia esteretáctica / neuronavegador

Tumores cerebrales pequeños y periféricos (no edema)

URPA “preparada”

Equipamiento adecuado

Disponibilidad de personal

Personal de enfermería entrenado

Anestesiólogo responsable

Aps C.Surgical critical care: the Overnight Intensive Recovery (OIR) concept.. Br J Anaesth, 2004.

slide41

Cirugia

intracraneal

Postoperatorio

Vigilancia en Unidad de Cuidados Críticos

Cirugía de fosa posterior

Tumores cerebrales grandes o pequeños con edema

Neuroendoscopias con exéresis de tumores/quistes

Craneotomías con paciente despierto

Aneurismas /MAVs

Cirugía de odontoides o Arnold-Chiari