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Dra Lydia Salvador Grupo de Neuroanestesia

Protocolos de actuación. en Neuroanestesia:. Cirugia Intracraneal. Dra Lydia Salvador Grupo de Neuroanestesia. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Cirugia. intracraneal. Procedimientos neuroquirúrgicos.

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Dra Lydia Salvador Grupo de Neuroanestesia

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Presentation Transcript

  1. Protocolos de actuación en Neuroanestesia: Cirugia Intracraneal Dra Lydia Salvador Grupo de Neuroanestesia Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.

  2. Cirugia intracraneal Procedimientos neuroquirúrgicos Craneotomía supratentorial Cirugia de fosa posterior Procedimientos transesfenoidales Hemorragia subaracnoidea (aneurismas) Malformaciones arteriovenosas Cirugía cerebral funcional … Guía de actuación “común” Posiciones quirúrgicas, neuronavegación, estereotaxia, “awake craniotomy”, técnicas endoscópicas…..

  3. Cirugia intracraneal Sección Neuroanestesia de la ESA (Proyecto “OLEH”) Protocolos en Neuroanestesia: Realistas Consensuados Difundidos www.medical.philips.com/main/products/patient_monitoring/products/oleh/oleh_demo.htlm

  4. Cirugia intracraneal Algunos conceptos...

  5. Cirugia intracraneal Algunos conceptos Neuroanestesia Patología cerebral Agresión quirúrgica PPC Oxigenación PROTECCIÓN CEREBRAL Buenas condiciones quirúrgicas Hirsh N.Neuroanesthesia: State of the art. Anaesthesia, 2001 .

  6. Cirugia intracraneal Evitar / tratar el “Insulto Secundario” Algunos conceptos Neuroanestesia -Técnica anestésica -Fármacos -Manejo hemodinámico -…. Manejo “agresivo”

  7. Cirugia intracraneal Algunos conceptos Objetivos durante la intervención Cráneo cerrado Control de PIC Mantener TAM (FSC) Cráneo abierto Evitar lesión cerebral (manipulación)

  8. Cirugia intracraneal Preoperatorio

  9. Cirugia intracraneal PIC Volumen intracraneal Preoperatorio Estado neurológico -Focalidad, pares craneales… -Signos de hipertensión craneal ¿Ansiolíticos? Valorar Medicación habitual ¡OJO!Anticonvulsivantes Valorar lesión: TC / RM Pomada EMLA* Profilaxis antitrombótica*

  10. Cirugia intracraneal Preoperatorio Situaciones especiales Tumores hipofisarios Problemas específicos: -Hipersecreción (Cushing, hipertiroidismo…) -Panhipopituitarismo -Alteraciones endocrinas (SIADH, diabetes insípida) ¿”ESTADO” HORMONAL? Técnicas con “paciente despierto” (“awake craniotomy”, estereotaxia…) Acromegalia Valorar Personalidad /Colaboración Intubación con FBC Información detallada Nemergut et al. Airway management in Pituitary disease. J Neurol Anesthesiol, 2006. Schubert A et . Anesthesia for Minimally Invasive Cranial Surgery . J Neurol Anesthesiol, 2006.

  11. Cirugia intracraneal Intraoperatorio

  12. Cirugia intracraneal Intraoperatorio Preinducción Medicación “a punto” -Hipotensores (urapidil / labetalol /esmolol) -Efedrina / fenilefrina -Lidocaína 2% Preparación del paciente ¡Evitar sorpresas! Ansiolítico + Suplementos O2 Canalización de arteria “despierto” -Tiopental -Agentes hiperosmolares (manitol 20%/ClNa 7,5%) -Concentrados de hematíes solicitados

  13. Cirugia intracraneal Intraoperatorio Fármacos anestésicos Inducción : Propofol + opiáceo + relajante NM) Mantenimiento Control de la respuesta a la IOT Propofol / Sevoflurano + Remifentanilo Relajante NM Lidocaína 2% (1,5 mg/Kg preIOT) Si signos de HIC: TIVA Mivacurio Cis-atracurio (?) Evitar tos (Hipnosis/ BNM profundos) ¡OJO!tto. crónico conanticomiciales Carrero E et al.Prevention of sympathoadrenal response to intubation in neurosurgical patients with encefalics tumours: urapidil versus lidocaine.. Eur J Anaesth 1998 Jellish WS et al..Recovery from mivacurium-induced neuromuscular blockade Is not affected by anticonvulsivan therapy. J Neurosurg Anesth, 1996. Sneyd et al.Comparison of propofol/remifentanil and sevoflurane/remifentanil for Maintenance of anesthesia for elective intracranial surgery. Br J Anaesth 2005.

  14. Cirugia intracraneal Intraoperatorio Cirugía con paciente despierto : -“Awake craniotomy” -Cirugía funcional (Parkinson) -Biopsia estereotáctica M.A.C. Sedación (propofol+RMF) AINEs Antieméticos Anticonvulsivantes Confort, analgesia Inmovilidad, colaboración Facilitar valoración NRL Control de vía aérea

  15. Cirugia intracraneal Intraoperatorio Monitorización Básica AMPLIA E INVASIVA ECG, PI, SatO2, ETCO2, SNG PVC:Drum / Yugular interna(2 luces) Diuresis BIS(??) TOF Temperatura Mínimos Boztug N et al. Does using the Bispectral Index (BIS) during craniotomy affect the quality of recovery?J Neurol Anesthesiol, 2006. Fábregas N, Gomar C.Monitoring in neuroanesthesia.: Update of clinical usefulness. Eur J Anaesth, 2001.

  16. Cirugia intracraneal I ncisión Intraoperatorio Cirugía mínimamente invasiva (CMI) -Neuroendoscopia -Biopsia estereotáctica /neuronavegador -Cirugía endoscópica transesfenoidal -Cirugía funcional: Estimulación subtalámica C irugía M ínima I nvasión Mismos riesgos, misma monitorización

  17. Cirugia intracraneal Intraoperatorio Profilaxis tromboembolismo + Sistema neumático compresión-descompresión * Goldhaber SZ et al. Low rate of venous thromboembolism after craniotomy for brian tumor using multimodality prophylaxis.Chest, 2005.

  18. Cirugia intracraneal Intraoperatorio Monitorización Específica (1) Cirugía neurovascular(aneurismas, MAVs) ¿¿Alteración “crítica” del FSC ?? Saturación O2 venosa del golfo de la yugular Saturación regional O2 cerebral Fábregas N, Gomar C.Monitoring in neuroanesthesia.: Update of clinical usefulness. Eur J Anaesth, 2001.

  19. Cirugia intracraneal “Parkbench” Sedestación “Concorde” Intraoperatorio Monitorización Específica (2) Posiciones especiales

  20. Cirugia intracraneal * Doppler precordial Intraoperatorio Sedestación: Cirugía de fosa posterior Riesgos Inestabilidad hemodinámica Disfunción pontobulbar Alteración de PPC EMBOLISMO AEREO Transductor de presión: a nivel de CAE Ancianos: Swan-Ganz (NICO®, DTE) Otras: neuroendoscopias, cirugía transesfenoidal

  21. Cirugia intracraneal Intraoperatorio Monitorización Específica (3) Neuroendoscopias -Procedimiento “mínimamente invasivo” -Instrumentación a través del sistema ventricular Trépano Fibrobroncospio rígido

  22. Cirugia intracraneal Intraoperatorio Indicaciones Neuroendoscopias Hidrocefalia no comunicante Arnold-Chiari Tumores cerebrales Quistes cerebrales Otros (hematomas, válvulas…) Tumores ventriculares

  23. Cirugia intracraneal Intraoperatorio Técnicas quirúrgicas Ventriculostomía del 3º ventrículo -Biopsia o resección de tumores -Fenestración, quistocisternotomía -Septostomia, foraminotomía -Otros

  24. Cirugia intracraneal Intraoperatorio Procedimiento Líquido de irrigación Cámara Bomba de infusión intermitente Canal de trabajo Canal de irrigación

  25. Cirugia intracraneal Conexión Transductor de presión Intraoperatorio Medición de la “PIN” En neuroendoscopias: Fábregas N et al.Anesthetic management of Surgical Neuroendoscopies. J Neurosurg Anesth, 2000

  26. Cirugia intracraneal Intraoperatorio Durante la intervención (1) Requerimientos anestésicos ¡OJO! Estímulos nociceptivos

  27. Cirugia intracraneal Intraoperatorio Durante la intervención (2) Manejo hemodinámico Evitar variaciones>20% TAS >100 / <160 mmHg Control “activo y estricto” de cifras tensionales Ziai WC et al..Neurologic intensive care resource after brain tumor surgery.Crit Care Med, 2003 Basali A.Relation between perioperative hypertension and intracranial haemorrhage after craniotomy.Anesthesiology, 2000.

  28. Cirugia intracraneal Intraoperatorio Durante la intervención (3) Control de la ventilación -Mantener pO2>100 mmHg -Presiones de insuflación “justas” (Paw < 30 mmHg) -Normocapmia /hipocapnia ligera (pCO2=32-35 mmHg) “SI, gracias” (+ 5 cmH2O) ¿¿PEEP ?? Gasometría arterial de contol Matta B et al.A critique of intraoperative use of jugular venous bulb catheters during neurosurgical procedures.Anesth Analg 1994.

  29. Cirugia intracraneal Intraoperatorio Durante la intervención (4) Fluidoterapia Mantener normovolemia Soluciones glucosadas Soluciones hipoosmolares S. Fisiológico Ringer Cristaloides Soluciones isoosmolares Glucosa en isquemia cerebral: Peor pronóstico neurológico Almidones Albúmina Coloides Brendo et al.Supratentorial tumors.54th Annual Refresher Course Lectures. ASA, 2003 Hirsh N.Neuroanesthesia: State of the art. Anaesthesia, 2001 .

  30. Cirugia intracraneal Intraoperatorio Durante la intervención (5) Tras apertura de cráneo Cerebro “relajado“ Maniobras anestésicas “Separador químico” Disminuir manipulación: menor edema Bendo AASupratentorial tumors.54th Annual Refresher Course Lectures. ASA, 2003

  31. Cirugia intracraneal Intraoperatorio Manejo del “Tight Brain” Chequear posición de cuello (?) Estado ventilatorio y hemodinámico Profundidad de hipnosis / relajación muscular Agentes hiperosmolares: Manitol 20% / ClNa 7,5% Hiperventilar (pCO2=27-30 mmHg) Suspender agentes inhalatorios: TIVA Bolus de tiopental (2-3 mg/Kg) Drenaje LCR (si posible) ¡OJO! con la hTA (manitol, tiopental) Ogden AT et al.Hyperosmolar agents in neurosurgical practice: :The evolving role of hypertonic saline. Neurosurgery, 2005.

  32. Cirugia intracraneal Pauta de insulina rápida SC “agresiva” Glicemia <120 mg/dl MantenerHb>10 g/l o Hcto.>30% Evitar hipotermia / HIPERTERMIA Continuar / iniciar Dexametasona i.v.(16-24mg/24 h) En cirugía transesfenoidal:* Hidrocortisona, 100 mg/8 h Intraoperatorio Durante la intervención (6) * Van den Berghe G et al. Insulin therapy protects the central nervous system of intensive care patients, Neurology, 2005.

  33. Cirugia intracraneal Postoperatorio

  34. Cirugia intracraneal Postoperatorio Fin de la intervención De elección: Despertar en quirófano Bruder N et al. Recovery from anesthesia and postoperative extubation of neurosurgical patients: A review. J Neurosurg Anesthesiol, 1999. Bruder N et al. Cerebral hyperemia during recovery from general anesthesia in neurosurgical patients. Anesth Analg, 2002.

  35. Cirugia intracraneal Postoperatorio Fin de la intervención Preparación para el “despertar”: Prevención / tto.picos tensionales (TAS>160 mmHg) Prevención naúseas/vómitos: ondansetrón, 4-8 mg Control del dolor: paracetamol + AINE Mantener paciente semiincorporado (15 º) Evitar hipoxia / hipoventilación: Ex-IOT muy controlada

  36. Cirugia intracraneal Postoperatorio Fin de la intervención Incidencias Convulsiones al despertar Sedación + reIOT Aparición nuevo déficit NRL Retraso del despertar TC craneal urgente

  37. Cirugia intracraneal Postoperatorio Despertar “despacio” en UCI si: -Hipotermia (Tº central < 35.5ºC) -Cirugía prolongada (> 6 horas) -Cirugía extensa (tumores muy grandes, MAVs) -Lesión de pares IX-XII -Preoperatorio: depresión nivel de consciencia -Coagulopatía

  38. Cirugia intracraneal Postoperatorio Sedación 24 h + control TC * Complicaciones HMDC / respiratorias Complicaciones quirúrgicas: + Control de PIC * “Swelling” cerebral Hemorragia intraoperatoria

  39. Cirugia intracraneal Postoperatorio Morbilidad 10% Mortalidad 2,1% Cirugía cerebral: Control postoperatorio Unidad de Cuidados Especiales >12-24 h Ziai WC et al.Neurologic intensive care resource use after brain tumor surgery. Crit Care Med, 2003.

  40. Cirugia intracraneal Postoperatorio “Overnight Intensive Recovery” Hipofisectomía transesfenoidal endoscópica Ventriculostomía por neuroendoscopia Cirugía funcional (Parkinson, distonías) Biopsia esteretáctica / neuronavegador Tumores cerebrales pequeños y periféricos (no edema) URPA “preparada” Equipamiento adecuado Disponibilidad de personal Personal de enfermería entrenado Anestesiólogo responsable Aps C.Surgical critical care: the Overnight Intensive Recovery (OIR) concept.. Br J Anaesth, 2004.

  41. Cirugia intracraneal Postoperatorio Vigilancia en Unidad de Cuidados Críticos Cirugía de fosa posterior Tumores cerebrales grandes o pequeños con edema Neuroendoscopias con exéresis de tumores/quistes Craneotomías con paciente despierto Aneurismas /MAVs Cirugía de odontoides o Arnold-Chiari

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