Download
1 / 20
200 likes | 375 Views
病 历 摘 要 第三军医大学大坪医院神内科 刘娟 姚国恩 蒋晓江. 患者男性， 36 岁，贵州省遵义人，因“头昏、行走不稳半年，视物模糊半月”于 2009 年 4 月 20 日入院。. 患者缘于 2008 年 9 月初开始出现头部昏沉，伴行走摇晃，无畏寒发热，无头痛、呕吐，无视物旋转、视物成双，无面部麻木，无耳鸣、听力下降，无吞咽困难、饮水呛咳，无肢体麻木无力，无大小便障碍。.
E N D
病 历 摘 要第三军医大学大坪医院神内科刘娟 姚国恩 蒋晓江
患者男性，36岁，贵州省遵义人，因“头昏、行走不稳半年，视物模糊半月”于2009年4月20日入院。患者男性，36岁，贵州省遵义人，因“头昏、行走不稳半年，视物模糊半月”于2009年4月20日入院。
患者缘于2008年9月初开始出现头部昏沉，伴行走摇晃，无畏寒发热，无头痛、呕吐，无视物旋转、视物成双，无面部麻木，无耳鸣、听力下降，无吞咽困难、饮水呛咳，无肢体麻木无力，无大小便障碍。患者缘于2008年9月初开始出现头部昏沉，伴行走摇晃，无畏寒发热，无头痛、呕吐，无视物旋转、视物成双，无面部麻木，无耳鸣、听力下降，无吞咽困难、饮水呛咳，无肢体麻木无力，无大小便障碍。
病前无明确感冒受凉病史，无腹泻史，病情逐渐加重,出现视物模糊、声嘶、呛咳，于2008年9月30日在我科住院治疗, 查体:神清,言语含糊,双眼水平细眼震,咽反射减弱,昂伯征(+)。头颅MRI提示“中脑、丘脑病变”，MRA基底动脉未见异常，诊断“脑干脑炎”。
腰穿脑脊液常规、生化、病毒PCR、细菌染色未见异常，多次查血常规提示白细胞数、中性粒细胞比例增高，抗HIV、梅毒、血沉未见异常，给予阿昔洛韦抗病毒、大剂量丙种球蛋白（20g/日）、激素冲击、神经营养、高压氧、对症等治疗，症状明显缓解，2008年12月1日复查头颅MRI未见异常，遂出院，院外无不适。腰穿脑脊液常规、生化、病毒PCR、细菌染色未见异常，多次查血常规提示白细胞数、中性粒细胞比例增高，抗HIV、梅毒、血沉未见异常，给予阿昔洛韦抗病毒、大剂量丙种球蛋白（20g/日）、激素冲击、神经营养、高压氧、对症等治疗，症状明显缓解，2008年12月1日复查头颅MRI未见异常，遂出院，院外无不适。
本次入院前半月,患者因感冒受凉后出现视物模糊、行走不稳,单眼行走时无视物模糊,再次在当地医院就诊,头颅MRI提示“中脑异常信号,考虑炎性病变”,VEP提示“双侧轻度异常”,给予“甲强龙1000mg”冲击治疗5天后改为强的松口服（60mg服用几天后自行停药）,视物模糊逐渐好转。本次入院前半月,患者因感冒受凉后出现视物模糊、行走不稳,单眼行走时无视物模糊,再次在当地医院就诊,头颅MRI提示“中脑异常信号,考虑炎性病变”,VEP提示“双侧轻度异常”,给予“甲强龙1000mg”冲击治疗5天后改为强的松口服（60mg服用几天后自行停药）,视物模糊逐渐好转。
住院期间，查白细胞总数、中性粒细胞总数增高，骨髓穿刺提示“中性粒细胞轻度中毒改变，组织细胞可见噬血现象”。住院期间，查白细胞总数、中性粒细胞总数增高，骨髓穿刺提示“中性粒细胞轻度中毒改变，组织细胞可见噬血现象”。
为行进一步诊治，再次入我科治疗。查体：神清，言语含糊，双眼水平、旋转细眼震，各项活动正常，咽反射减弱，舌肌无萎缩，四肢肌力肌张力正常，双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验准确，昂伯征（-），四肢腱反射（++），双侧巴氏征（-）。为行进一步诊治，再次入我科治疗。查体：神清，言语含糊，双眼水平、旋转细眼震，各项活动正常，咽反射减弱，舌肌无萎缩，四肢肌力肌张力正常，双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验准确，昂伯征（-），四肢腱反射（++），双侧巴氏征（-）。
患者入院后，复查头颅MRI未见异常，神经电生理检查提示：VEP未见异常，左右胫后神经SEP异常，左侧ABR V波异常，左右正中神经皮质SEP正常。脑电图正常。
2009年4月13日腰穿脑脊液常规提示细胞总数0.024×109/L,白细胞数0.022×109/L,生化正常，蛋白电泳未见寡克隆带，血常规提示白细胞数14.67×109/L,中性粒细胞总数10.31×109/L,血沉正常，风湿三项提示CRP78.1mg/L，肝肾功、肿瘤标记物、自身抗体、补体、免疫球蛋白、抗中性粒细胞抗体未见异常。
入院后给予阿昔洛韦抗病毒（750mg/d）、神经营养治疗，期间给予舒普深诊断性治疗3天后复查血常规提示白细胞数13.81×109/L，中性粒细胞总数9.34×109/L，血沉正常，CRP34.6g/L,骨穿提示“增生性骨髓象”。入院后给予阿昔洛韦抗病毒（750mg/d）、神经营养治疗，期间给予舒普深诊断性治疗3天后复查血常规提示白细胞数13.81×109/L，中性粒细胞总数9.34×109/L，血沉正常，CRP34.6g/L,骨穿提示“增生性骨髓象”。
2009年4月23日复查血常规提示白细胞数16.47×109/L,中性粒细胞总数10.54×109/L,腰穿脑脊液常规提示细胞总数0.07×109/L，白细胞数0.056×109/L,单核60%，生化提示蛋白0.53g/L,调整治疗为更昔洛韦(250mg.1/12h) 、大剂量丙种球蛋白冲击、神经营养治疗14天后出院,于2009年5月20日院外复查腰穿脑脊液常规提示白细胞数0.014×109/L,生化提示蛋白0.625g/L。
讨 论1、该病人目前诊断考虑什么？2、如何解释患者影象学变化特点？3、需要作何检查进一步明确诊断？
