280 likes | 475 Views
Trombolýza mozkového infarktu. M.Dufek, R.Mikulík Iktové centrum FN u sv Anny, Brno. Racionální zdůvodnění trombolytické terapie mozkovým infarktů. Angiografie provedené časně od vzniku příhody (studie PROACT a PROACT II) ukázaly v 80% okluzi některé z intrakraniálních arterií.
E N D
Trombolýza mozkového infarktu M.Dufek, R.Mikulík Iktové centrum FN u sv Anny, Brno
Racionální zdůvodnění trombolytické terapie mozkovým infarktů Angiografie provedené časně od vzniku příhody (studie PROACT a PROACT II) ukázaly v 80% okluzi některé z intrakraniálních arterií. Ke spontánní rekanalizaci dojde ve velkém procentu případů s odstupem několika dnů. Tato spontánní rekanalizace přichází ale pozdě, aby zabránila rozvoji mozkového infarktu.
Cílem trombolytické terapie je dosáhnout rekanalizace mozkové tepny uzavřené trombem nebo embolem. Trombolytické látky vhodné k léčbě mozkového infarktu byly zkoušeny jak experimentálně, tak v klinických studiích od konce 50.let 20.století. Streptokinasa[STK] Urokinasa [urokinase plasminogen activaror-uPA] Tkáňový activator plasminogenu [tissue plasminogen activator - tPA].
Trombolytické látky • STK - fibrin nespecifická, aktivuje cirkulující plasminogen stejně jako plasminogen vázaný na fibrin. • UK - fibrin nespecifická, produkt renálních buněk, neindukuje tvorbu protilátek • Tkáňový aktivátor plasminogenu (t-PA) je proteása produkovaná endoteliálnímu (nejenom) buňkami, která přeměňuje plasminogen na plasmin a tak vede k fibrinolýze. T-PA má vysokou afinitu pro plasminogen vázaný na fibrin a nízkou aktivitu k cirkulujícímu plasminogenu. Působí tedy specificky na krevní sraženinu i při systémovém podání. Poločas t-PA v plasmě je asi 5 minut.
i.v. trombolytické studie (STK) • MAST - I (Multicenter Acute Stroke Trial - Italy) • MAST- E (Multicenter Acute Stroke Trial - Europe) • AST -Australian Streptokinase Trial všechny negativní - 75% pacientů léčených po 3 hodinách
i.v. trombolytické studie (tPA) • Studie ECASS (European Cooperative Acute Stroke Study): t-PA v dávce 1,1mg/kg versus placebo do 6 hodin. • Studie ECASS II:t-PA0,9mg/kg versus placebo do 6 hodin. Obě studie s nejednoznačným výsledkem. • Studie NINDS: t-PA 0,9mg/kg versus placebo do 3 hodin. Lepší výsledný stav ve prospěch t-PA po 90 dnech ve všech měřených ukazatelích. Pacienti léčení t-PA měli o 30% větší pravděpodobnost, že nebudou mít žádné nebo minimální postižení při zachování stejné mortality a disability.
Co vyplývá z i.v. trombolytických studií • optimální dávka je 0,9mg/kg t-PA (10% bolus, 90% v hodinové inf.) • tato léčba je účinná u pacientů do 3 hodin od vzniku příhody • tato léčba vede k několikanásobnému vzestupu intrakraniálních krvácení aniž dojde ke vzestupu mortality nebo morbidity • tato léčba by měla být součástí péče v centrech s dostatkem zkušeností a měla by být součástí neustálé kontroly kvality • mimo klinické studie by se nemělo: - podávat t-PA po 3 hodinách od vzniku příhody - užívat streptokinasu
i.a.trombolytické studie • PROACT6mg r-proUK+heparin versus samotný heparin (bolus 2000jj s kontinuál. inf.500jj/h). Tíže neurologického deficitu NIHSS 4-30 a s angiograficky prokázanou okluzí ACM, na CT bez známek větších časných ischemických změn. Rekanalizace: 58% vs. 14% Výstup po 90 dnech: bez rozdílu • PROACT II 9mg r-proUK+heparin versus samotný heparin do 6 hodin. Reakanalizace: 66% vs. 18% mRS 0-2: po 90 dnech: 40% vs. 25%
Co vyplývá z i.a. trombolytických studií • Je nezbytné další testování intraarteriální trombolytické terapie. Zatím je intraarteriální trombolýza považována za experimentální a měla by být užita pouze v rámci klinické studie. • Některá doporučení připouští užití intraarteriální trombolýzy při uzávěru a.cerebri media mezi 3-6 hodinou od počátku příznaků.
Srovnání intravenosní (i.v.) a intraarteriální (i.a.) trombolýzy • Přímé srovnání i.a. a i.v. trombolýzy není na základě dosud známých skutečností zatím možné. • Zatím nebylo potvrzeno, že by intraarteriální trombolýza představovala menší pravděpodobnost intrakraniálního krvácení. (Procento symptomatických intrakraniálních krvácení bylo naopak nejvyšší ve studii PROACT II). • Je pravděpodobné, že intraarteriální trombolýza bude účinnější u trombů lokalizovaných ve velkých tepnách (tedy větší objem trombu).
Srovnání intravenosní (i.v.) a intraarteriální (i.a.) trombolýzy • Riziko systémového krvácení by mělo být u intraarteriální trombolýzy menší, vzhledem k menší celkové dávce potřebné k rekanalizaci. • Prourokinasa použitá ve studiích PROACT zatím nebyla v U.S.A. schválená FDA k běžnému použití, vzhledem k jen k mírné statistické významnosti výsledků studie.
Trombolýza - konec terapeutického skepticismu u ischemických CMP FDA schválila do klinické praxe tPA pro léčbu mozkového infarktu v roce 1996
Prediktory mozkového krvácení u TL terapie : - čas od zahájení léčby - dávka trombolytika - hodnota TK - tíže neurologického deficitu - velikost ischemie - vyšší věk (nad 77 let)
Prediktory uzdravení u TL terapie: -mladší věk -nepřítomnost DM a onemocnění srdce -nepřítomnost časných parenchym. isch.změn -trombus ve velké arterii viditelný na CT -dobře vyvinutý kolaterální oběh -nižší TK při příjmu -méně závažný neurologický deficit
Trombolýza u ischemických CMP Iktové centrum FN u sv. Anny v Brně založeno 1.8.1998. Trombolytický program zaveden podzim 1998.
Trombolýza u ischemických CMP- organizační schéma pacient RZP LSPP, jiné zdrav. zař. tel. lab. CT lék,ses,san iktové centrum JIP- neurologické vyš. laboratoře, EKG Trombolýza interní vyšetření sonografické vyš.
1/ Hodnocení neurologického deficitu dle NIHSS • NIHSS s odstupem 3 měsíců: průměrné NIHSS 8 bodů (zemřelí pacienti dostali maximum bodů). • U přeživších pacientů bylo průměrné skóre 3,8. • Procento pacientů, kteří dosáhli hodnoty NIHSS 0 nebo 1 (tedy prakticky zdravý pacient), bylo v našem souboru 33%.
2/ Hodnocení funkčního stavu • Pro hodnocení funkčního stavu je jako jedna z nejlepších škál modifikovaná Rankinova škála (mRS). • mRS 0-1(asymptomatický nebo symptomatický pacient, ale bez jakéhokoli omezení) 38,7% • mRS 0-2 (nezávislí pacienti) 51,6% • mRS=0 u 8 pacientů (26%), kteří se upravili ad integrum Jejich průměrné vstupní NIHSS bylo 12,5, tedy menší než průměrná hodnota celého souboru.
3/ Hodnocení mortality • Zemřeli 4 pacienti (úmrtnost 12,9%). • Ani jedno úmrtí se nevyskytlo jako akutní následek intracerebrálního krvácení (ICH). • 1. pac. na recidivu iktu v jiném zařízení za 2 měsíce po TL • 2. pac. v PL kam přeložen pro delirantní stav (vs delirium tremens) za 14 dní od iktu. Lehká hemiparesa (při přijetí plegie) • 3. pac. na PE za 15 dní od iktu (TL bez efektu) • 4. pac. po 14 dnech přeložen do LDN, kde úmrtí(TL bez efektu)
4/ Hodnocení krvácivých komplikací • ICH u 4 pacientů • 1. pac.: asymptomatický ICH pozdní, petechiálního typu. • 2. pac.: symptomatický ICH do 36 hodin po léčbě. • 3. pac.: symptomatický ICH do 36 hodin po léčbě. • 4. pac.: symptomatický ICH pozdní, podstoupil stereo-taktickou evakuaci hematomu. • Akutní mortalita spojená s časným intracerebrálním krvácením je 0%. Vstupní NIHSS u pacientů se symptomatickým intracerebrálním krvácením bylo vyšší (15,0) než průměr souboru. • Nezaznamenali jsme žádnou systémovou komplikaci ve smyslu krvácení.
Závěr Trombolytická terapie představuje průlom v léčbě mozkového infarktu. V roce 1996 byl schválen t-PA k užití v klinické praxi v USA. Dodržováním doporučení vydaných American Heart Association by měla být zajištěna dostatečná bezpečnost léčby.
J.H. 1945 muž: akutní CT Klinika zobrazovacích metod FN u sv Anny Brno
J.H. 1945 muž: TCD - stenosa a.cerebri media l.sin. - po zahájení aplikace rtPA systolická rychlost 3,9 m/s diastolická rychlost 2,0 m/s Ultrazvuková laboratoř, neurologická klinika FN u sv. Anny, Brno
J.H. 1945 muž: TCD - rekanalizace ACM l.sin. 30min po zahájení aplikace rtPA systolická rychlost 0,83 m/s diastolická rychlost 0,50 m/s Ultrazvuková laboratoř, neurologická klinika FN u sv. Anny, Brno
J.H. 1954 muž: kontrolní CT s odstupem 48 hod. Klinika zobrazovacích metod FN u sv Anny Brno