1 / 27

Trombolýza mozkového infarktu

Trombolýza mozkového infarktu. M.Dufek, R.Mikulík Iktové centrum FN u sv Anny, Brno. Racionální zdůvodnění trombolytické terapie mozkovým infarktů. Angiografie provedené časně od vzniku příhody (studie PROACT a PROACT II) ukázaly v 80% okluzi některé z intrakraniálních arterií.

meg
Download Presentation

Trombolýza mozkového infarktu

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Trombolýza mozkového infarktu M.Dufek, R.Mikulík Iktové centrum FN u sv Anny, Brno

  2. Racionální zdůvodnění trombolytické terapie mozkovým infarktů Angiografie provedené časně od vzniku příhody (studie PROACT a PROACT II) ukázaly v 80% okluzi některé z intrakraniálních arterií. Ke spontánní rekanalizaci dojde ve velkém procentu případů s odstupem několika dnů. Tato spontánní rekanalizace přichází ale pozdě, aby zabránila rozvoji mozkového infarktu.

  3. Cílem trombolytické terapie je dosáhnout rekanalizace mozkové tepny uzavřené trombem nebo embolem. Trombolytické látky vhodné k léčbě mozkového infarktu byly zkoušeny jak experimentálně, tak v klinických studiích od konce 50.let 20.století. Streptokinasa[STK] Urokinasa [urokinase plasminogen activaror-uPA] Tkáňový activator plasminogenu [tissue plasminogen activator - tPA].

  4. Trombolytické látky • STK - fibrin nespecifická, aktivuje cirkulující plasminogen stejně jako plasminogen vázaný na fibrin. • UK - fibrin nespecifická, produkt renálních buněk, neindukuje tvorbu protilátek • Tkáňový aktivátor plasminogenu (t-PA) je proteása produkovaná endoteliálnímu (nejenom) buňkami, která přeměňuje plasminogen na plasmin a tak vede k fibrinolýze. T-PA má vysokou afinitu pro plasminogen vázaný na fibrin a nízkou aktivitu k cirkulujícímu plasminogenu. Působí tedy specificky na krevní sraženinu i při systémovém podání. Poločas t-PA v plasmě je asi 5 minut.

  5. i.v. trombolytické studie (STK) • MAST - I (Multicenter Acute Stroke Trial - Italy) • MAST- E (Multicenter Acute Stroke Trial - Europe) • AST -Australian Streptokinase Trial všechny negativní - 75% pacientů léčených po 3 hodinách

  6. i.v. trombolytické studie (tPA) • Studie ECASS (European Cooperative Acute Stroke Study): t-PA v dávce 1,1mg/kg versus placebo do 6 hodin. • Studie ECASS II:t-PA0,9mg/kg versus placebo do 6 hodin. Obě studie s nejednoznačným výsledkem. • Studie NINDS: t-PA 0,9mg/kg versus placebo do 3 hodin. Lepší výsledný stav ve prospěch t-PA po 90 dnech ve všech měřených ukazatelích. Pacienti léčení t-PA měli o 30% větší pravděpodobnost, že nebudou mít žádné nebo minimální postižení při zachování stejné mortality a disability.

  7. Co vyplývá z i.v. trombolytických studií • optimální dávka je 0,9mg/kg t-PA (10% bolus, 90% v hodinové inf.) • tato léčba je účinná u pacientů do 3 hodin od vzniku příhody • tato léčba vede k několikanásobnému vzestupu intrakraniálních krvácení aniž dojde ke vzestupu mortality nebo morbidity • tato léčba by měla být součástí péče v centrech s dostatkem zkušeností a měla by být součástí neustálé kontroly kvality • mimo klinické studie by se nemělo: - podávat t-PA po 3 hodinách od vzniku příhody - užívat streptokinasu

  8. i.a.trombolytické studie • PROACT6mg r-proUK+heparin versus samotný heparin (bolus 2000jj s kontinuál. inf.500jj/h). Tíže neurologického deficitu NIHSS 4-30 a s angiograficky prokázanou okluzí ACM, na CT bez známek větších časných ischemických změn. Rekanalizace: 58% vs. 14% Výstup po 90 dnech: bez rozdílu • PROACT II 9mg r-proUK+heparin versus samotný heparin do 6 hodin. Reakanalizace: 66% vs. 18% mRS 0-2: po 90 dnech: 40% vs. 25%

  9. Co vyplývá z i.a. trombolytických studií • Je nezbytné další testování intraarteriální trombolytické terapie. Zatím je intraarteriální trombolýza považována za experimentální a měla by být užita pouze v rámci klinické studie. • Některá doporučení připouští užití intraarteriální trombolýzy při uzávěru a.cerebri media mezi 3-6 hodinou od počátku příznaků.

  10. Srovnání intravenosní (i.v.) a intraarteriální (i.a.) trombolýzy • Přímé srovnání i.a. a i.v. trombolýzy není na základě dosud známých skutečností zatím možné. • Zatím nebylo potvrzeno, že by intraarteriální trombolýza představovala menší pravděpodobnost intrakraniálního krvácení. (Procento symptomatických intrakraniálních krvácení bylo naopak nejvyšší ve studii PROACT II). • Je pravděpodobné, že intraarteriální trombolýza bude účinnější u trombů lokalizovaných ve velkých tepnách (tedy větší objem trombu).

  11. Srovnání intravenosní (i.v.) a intraarteriální (i.a.) trombolýzy • Riziko systémového krvácení by mělo být u intraarteriální trombolýzy menší, vzhledem k menší celkové dávce potřebné k rekanalizaci. • Prourokinasa použitá ve studiích PROACT zatím nebyla v U.S.A. schválená FDA k běžnému použití, vzhledem k jen k mírné statistické významnosti výsledků studie.

  12. Trombolýza - konec terapeutického skepticismu u ischemických CMP FDA schválila do klinické praxe tPA pro léčbu mozkového infarktu v roce 1996

  13. Prediktory mozkového krvácení u TL terapie : - čas od zahájení léčby - dávka trombolytika - hodnota TK - tíže neurologického deficitu - velikost ischemie - vyšší věk (nad 77 let)

  14. Prediktory uzdravení u TL terapie: -mladší věk -nepřítomnost DM a onemocnění srdce -nepřítomnost časných parenchym. isch.změn -trombus ve velké arterii viditelný na CT -dobře vyvinutý kolaterální oběh -nižší TK při příjmu -méně závažný neurologický deficit

  15. Trombolýza u ischemických CMP Iktové centrum FN u sv. Anny v Brně založeno 1.8.1998. Trombolytický program zaveden podzim 1998.

  16. Trombolýza u ischemických CMP- organizační schéma pacient RZP LSPP, jiné zdrav. zař. tel. lab. CT lék,ses,san iktové centrum JIP- neurologické vyš. laboratoře, EKG Trombolýza interní vyšetření sonografické vyš.

  17. Počet trombolyzovaných pacientů

  18. Srovnání s trombolytickými studiemi

  19. 1/ Hodnocení neurologického deficitu dle NIHSS • NIHSS s odstupem 3 měsíců: průměrné NIHSS 8 bodů (zemřelí pacienti dostali maximum bodů). • U přeživších pacientů bylo průměrné skóre 3,8. • Procento pacientů, kteří dosáhli hodnoty NIHSS 0 nebo 1 (tedy prakticky zdravý pacient), bylo v našem souboru 33%.

  20. 2/ Hodnocení funkčního stavu • Pro hodnocení funkčního stavu je jako jedna z nejlepších škál modifikovaná Rankinova škála (mRS). • mRS 0-1(asymptomatický nebo symptomatický pacient, ale bez jakéhokoli omezení) 38,7% • mRS 0-2 (nezávislí pacienti) 51,6%   • mRS=0 u 8 pacientů (26%), kteří se upravili ad integrum Jejich průměrné vstupní NIHSS bylo 12,5, tedy menší než průměrná hodnota celého souboru.

  21. 3/ Hodnocení mortality • Zemřeli 4 pacienti (úmrtnost 12,9%). • Ani jedno úmrtí se nevyskytlo jako akutní následek intracerebrálního krvácení (ICH). • 1. pac. na recidivu iktu v jiném zařízení za 2 měsíce po TL • 2. pac. v PL kam přeložen pro delirantní stav (vs delirium tremens) za 14 dní od iktu. Lehká hemiparesa (při přijetí plegie) • 3. pac. na PE za 15 dní od iktu (TL bez efektu) • 4. pac. po 14 dnech přeložen do LDN, kde úmrtí(TL bez efektu)

  22. 4/ Hodnocení krvácivých komplikací • ICH u 4 pacientů • 1. pac.: asymptomatický ICH pozdní, petechiálního typu. • 2. pac.: symptomatický ICH do 36 hodin po léčbě. • 3. pac.: symptomatický ICH do 36 hodin po léčbě. • 4. pac.: symptomatický ICH pozdní, podstoupil stereo-taktickou evakuaci hematomu. • Akutní mortalita spojená s časným intracerebrálním krvácením je 0%. Vstupní NIHSS u pacientů se symptomatickým intracerebrálním krvácením bylo vyšší (15,0) než průměr souboru. • Nezaznamenali jsme žádnou systémovou komplikaci ve smyslu krvácení.

  23. Závěr Trombolytická terapie představuje průlom v léčbě mozkového infarktu. V roce 1996 byl schválen t-PA k užití v klinické praxi v USA. Dodržováním doporučení vydaných American Heart Association by měla být zajištěna dostatečná bezpečnost léčby.

  24. J.H. 1945 muž: akutní CT Klinika zobrazovacích metod FN u sv Anny Brno

  25. J.H. 1945 muž: TCD - stenosa a.cerebri media l.sin. - po zahájení aplikace rtPA systolická rychlost 3,9 m/s diastolická rychlost 2,0 m/s Ultrazvuková laboratoř, neurologická klinika FN u sv. Anny, Brno

  26. J.H. 1945 muž: TCD - rekanalizace ACM l.sin. 30min po zahájení aplikace rtPA systolická rychlost 0,83 m/s diastolická rychlost 0,50 m/s Ultrazvuková laboratoř, neurologická klinika FN u sv. Anny, Brno

  27. J.H. 1954 muž: kontrolní CT s odstupem 48 hod. Klinika zobrazovacích metod FN u sv Anny Brno

More Related