이비인후과 병증 설문검사 성명 : 나이 : 신장 : 몸무게 :

1. 이비인후과 병증 설문검사 성명 :나이 :신장 :몸무게: 이 설문검사는 코나 귀의 증상을 정확히 파악하고자 실시하는 것이니 정확하게 기재해 주시기 바랍니다. 담당의 날짜 1. 저희 한의원에 내원 하시기 전에 타 진료기관에서 본인의 증상에 대하여 진단을 받으셨다면 그 때 진단 받은 병명은 무엇입니까? ① 비염 ② 축농증 ③ 알레르기성 비염 ④ 중이염 ⑤ 편도선염 ⑥ 기타( ) 2. 위 증상이 처음 발생한 시기는 언제입니까? ① 1년전 ② 2년전 ③ 3년전 ④ 4년전 ⑤ 5년전 ⑥ 기타( ) 3. 현재 불편한 증상을 모두 O 표하세요. ① 재채기 ② 코 막힘 ③ 콧물 ④ 콧소리 ⑤ 코의 간지러움 ⑥ 눈의 간지러움 ⑦ 목안의 간지러움 ⑧ 두통 ⑨ 머리가 무겁다. ⑩ 감기에 자주 걸린다. ⑪ 기침을 한다. ⑫ 콧물에서 피가 섞여 나온다 ⑬ 코피가 자주 난다. ⑭ 냄새를 맡지 못한다. ⑮ 악취가 있다. 3-1. 표시한 증상 중 가장 불편한 증상을 순서대로 적으세요( ) 3-2. 위의 증상이 주로 나타나는 시기는 하루 중 언제 입니까? ① 주로 아침 ② 아침, 저녁 ③ 하루 종일 수시로 ④ 공기(환경)가 바뀔 때 ⑤ 기타( ) 3-3. 주로 시작되는 계절이 있으면 그 시기는 언제입니까? 예) 가을에서 겨울 사이 ( ) 4. 위의 증상이 어떤 것에 의하여 심해진다면 그것은 무엇입니까? 구체적으로 기입해주십시오. (병원검사소견도 포함) 예) 집 먼지, 진드기, 꽃가루, 알레르기, 기타 ( ) 5. 콧물이 날 때 어떤 상태의 콧물이 나옵니까? ① 맑은 콧물이 난다. ② 누런 콧물이 나온다. ③ 흰색의 불투명한 콧물이 나온다. ④ 맑은 콧물과 누런 콧물이 섞여 나온다. ⑤ 피가 섞여 나온다. ⑥ 기타( ) 6. 코가 뒤로 넘어가는 증상이 있습니까? ( 예 / 아니오 ) 7. 같은 증상을 갖고 있는 가족이 있습니까? ( 예 / 아니오 ) 8. 혹시 중이염을 앓으신 병력이 있습니까? 있다면 몇 번 정도인지 적어주십시오. ( ) 9. 환자분의 주 증상으로 병원(이비인후과, 소아과)치료를 많이 받으셨습니까? ( 예 / 아니오 ) 9-1. 해당한다면 그 치료기간은 어느 정도이십니까?( ) 9-2. 치료기간 중 양약을 복용하셨다면 최근 언제까지 복용하셨습니까? (기간: ) 10. 상기 증상으로 한방치료를 받으신 적이 있다면 치료받은 병원과 치료기간을 적어주십시오. ( ) 11. 알레르기성 피부질환의 병력이 있습니까? 예) 아토피, 건선 등 ( ) 12. 과거 앓았거나 수술하신 병력이 있습니까? ( )

2. 비만 클리닉 설문검사 이 설문검사는 환자분의 증상을 정확히 파악하고자 실시하는 것이니 정확하게 기재해 주시기 바랍니다. 담당의 : 날짜: 성명:나이:키:몸무게: 희망몸무게: 허리둘레:엉덩이둘레:팔뚝둘레:허벅지둘레: 치료희망부위 : ①전체 ②얼굴 ③팔 ④등 ⑤가슴 ⑥복부 ⑦엉덩이 ⑧허벅지 ⑨종아리 1. 본인이 느끼기에 언제부터 살이 찌기 시작했나요? ① 초등 ② 중등 ③ 고등 ④ 대학교 ⑤ 결혼 후 ⑥ 출산 후 ⑦ 폐경 후 ⑧ 최근에 2. 어떤 계기로 살이 찌기 시작했나요? ① 수술 ② 약 복용 ③ 운동 그만둔 후 ④ 직장 다니고부터 ⑤ 모르겠다. 3. 같은 불편감을 호소하는 가족이 있습니까? ( ) 4. 본인이 하는 일의 칼로리 소모량은 어떻습니까? ① 어쩔 수 없이 하루 종일 앉아 있어서 소비량이 적다. ② 보통 정도 ③ 많이 걷고 많은 소비를 하는 편이다. ④ 소비량이 불규칙 5. 본인이 하는 일의 노동강도는 어느 정도입니까? ① 가벼운 노동 (ex: 운전, 사무직, 전문직 등 앉아서 하는 일) ② 보통의 노동 (ex: 학생, 서서 움직이기, 청소, 쇼핑, 집안일 등) ③ 심한 노동 (ex: 댄서, 에어로빅, 골프, 수리, 목공, 정원 가꾸기 등) ④ 격심한 노동 (ex: 농사, 막노동, 운동선수 (구기종목, 육상, 수영 등)) 6-1. 일주일에 얼마나 운동을 하십니까? ① 1-2번 ② 2-3번 ③ 3-4번 ④ 매일 ⑤ 한번도 안 한다. 6-2. 구체적으로 어떤 운동을 하고 있습니까? ① 수영 ② 에어로빅 ③ 헬스 ④ 댄스 ⑤ 요가 ⑥ 달리기 ⑦ 기타 7. 해당되는 사항에 ○표 하세요. ① 평소 스트레스를 많이 받고 있다.(비만, 직장, 가정, 기타) ② 평소 비교적 음식을 빨리 많이 먹는 편이다. ③ 스트레스 받으면 군것질이나 간식을 많이 하는 편이다. ④ 스트레스 받으면 마구 먹으며 식사량 조절이 잘 안 된다. ⑤ "굶었다 마구 먹었다."를 반복한다. ⑥ 마구 먹을 때 "내가 왜 이럴까? 이러면 안 되는데" 하면서도 계속 먹는다. ⑦ 짜증을 자주 내고 성격이 자꾸 급해진다. 8. 식사 습관은 어떻습니까?(거르는 식사, 폭식, 여러 차례 먹는다 등) ( ) 9-1. 과거에 다이어트를 한 경험이 있습니까? ( 예 / 아니오 ) 그렇다면 구체적으로 기록해 주십시오.(시기, 방법, 최고감량 등) ( ) 9-2. 다이어트 경험 시 느꼈던 부작용은 무엇입니까? ① 심한 공복감 ② 무기력감 ③ 어지럼증 ④ 메스꺼움 ⑤ 없었음 9-3. 본인이 생각하기에 다이어트 실패 원인은 무엇이라 생각합니까? ① 끈기 없음 ② 운동시간 없음 ③ 폭식증 ④과도한 식욕 10. 과거 앓았거나 수술 등의 병력이 있으면 기록해 주십시오.(간염, 알러지 등) ( )

3. 아토피피부염 설문검사 성명 :나이 :신장 :몸무게: 이 설문검사는 아토피피부염 증상을 정확히 파악하고자 실시하는 것이니 정확하게 기재해 주시기 바랍니다. 담당의 날짜 1. 처음 나타난 시기는 언제입니까? ( ) 2. 다른 질병을 앓고 있습니까? 예 ( )아니오( ) 있다면 구체적으로 어떤 것입니까? ( ) 3. 현재 발생 부위는 어디입니까? 머리, 얼굴, 팔, 다리, 가슴, 등, 복부, 허리, 둔부, 생식기, 기타 4. 지금 현재 호소하는 증상을 O 표 해주십시오. ① 가렵다. ② 따갑다. ③ 통증이 있다. ④ 벌레가 기어 다닌다. ⑤ 감각이 이상하다. ⑥ 감각을 느낄 수 없다. ⑦ 화끈거린다. ⑧ 기타 ( ) 5. 다음 질문에 태열에 대한 질문입니다. 태열이 있었다.예( )아니오( ) 6. 음식에 대한 질문입니다. ① 환자가 즐겨 먹거나 좋아하는 음식에 0표하십시오. 커피, 초콜릿, 코코아, 콩, 두유, 우유, 계란, 소고기, 돼지고기, 닭고기, 버터, 치즈, 라면, 마가린, 마요네즈, 등 푸른 생선, 기타( ) ② 음식을 섭취 후 알레르기를 유발하거나 악화된 적이 있다( )없다( ) 있다면 어떤 것인지 구체적으로 적어 주십시오. ( ) 7. 주거환경에 대한 질문입니다. 7-1. 지금 거주하는 집은 ? ① 아파트 ② 단독주택 ③ 빌라 ④ 기타 ( ) 7-2. 거주하는 집의 실내환경은? ① 햇볕이 잘 든다. ② 햇볕이 잘 들지 않는다. ③건조하다. ④ 습기가 많다. ⑤ 먼지가 많다. 7-3. 거주하는 곳의 주위환경은? ① 주택지 ② 아파트단지 ③ 공장지대 ④ 전원주택지 ⑤ 대로변 7-4. 애완 동물이나 자주 나타나는 동물이나 곤충이 있다( )없다( ) 애완 동물이 있다면? ( ) 8. 주로 입거나 입히는 의복은 어떤 종류입니까? ( ) 9. 목욕습관에 대해 (일주일에 몇 회, 비누 사용 여부, 물의 온도 등) 10. 정서적 상태에 대한 질문입니다. 환자의 성격은 어떠하다고 생각하십니까? ① 낙천적이고 쾌활 하다( ) ② 무던하다( ) ③ 혼자 있으려 하고 우울해한다( ) ④ 신경질적이고 예민하다( ) ⑤ 기타( ) 11. 현재 복용 중인 약은? ( ) 12. 아토피피부염 증상으로 병원에서 치료를 받으신 내용을 적어주세요. ( )

4. 체질병증 설문검사 성명 :나이 :신장 :몸무게: 이 설문 검사는 체질과 증상을 판별하기 위하여 실시하는 것이니 정확하게 기재해 주시기 바랍니다. ※ 매 항문마다 여러 개를 답하셔도 됩니다. 담당의 날짜 1. 평소에 식사하는 정도가 어떻습니까? ① 항상 소식하는 편이다. ② 항상 고정적으로 일정하게 먹는다. ③ 가끔 과식한다. ④ 많이 잘 먹는다. ⑤ 배고픈 것을 못 참는다. ⑥ 예전에는 많이 잘 먹었다. 2. 소화 상태는 어떻습니까? ① 잘 되는 편 ② 가끔 거북함 ③ 많이 거북함 ④ 잘 체함 ⑤ 속이 쓰리거나 아픔 ⑥ 적게 먹어야 편함 3. 감기에 자주 걸립니까 ① 자주 걸린다.(1년______회) ② 잘 안 걸린다. 4. 감기를 앓으면 보통 나타나는 주 증상은 어떻습니까? ① 목이 아프거나 편도선이 붓는다. ② 기침이나 가래가 많다. ③ 몸살을 한다. ④ 기타( ) 5. 물은 마시는 정도는 어떻습니까? ① 많이 마신다. ② 조금 마신다. ③ 조금씩 자주 마신다. ④ 잘 안 마신다. ⑤ 찬물을 주로 마신다. ⑥ 따뜻한 물이 좋다. ⑦ 여름에도 찬물을 못 먹는다. ⑧ 식후에 1그릇씩 마신다. 6. 평상시 땀 흘리는 것과 관련된 것입니다. (해당되는 것은 모두 ○표 하세요.) ① 땀이 많이 난다. ② 보통이다. ③ 거의 안 난다. ④ 몸이 안 좋으면 땀이 더 난다. ⑤ 여름에도 땀을 안 흘리는 편이다. ⑥ 여름에는 줄줄 흐를 정도로 많이 난다. ⑦ 식사 시에 땀을 많이 흘린다 7. 목욕 시 한증탕이나 온탕을 하고 나면 어떻습니까? ① 몸이 가볍고 시원하다. ② 찬물에 들어가야 시원하다. ③ 힘이 빠지고 어지럽다. ④ 답답해서 한증탕(사우나)에는 들어가지 못한다. ⑤ 땀을 낸 후 찬바람 쐬면 감기기운이 온다. 8. 손발의 온도상태는 어떻습니까? (해당되는 것은 ○표 하시고, 해당되지 않는 것은 X표 하세요.) ① 찬 편이다. ( ) ② 얼음장 같이 차다. ( ) ③ 여름에도 찬 편이다. ( ) ④ 따뜻한 편이다.( ) ⑤ 겨울에도 따뜻한 편이다. ( ) ⑥ 발을 내놓고 잔다. ( ) ⑦ 발을 덮고 잔다. ( ) 9. 추위를 잘 타는 편입니까? 더위를 잘 타는 편입니까? (해당되는 것은 모두 ○표 하세요.) ① 추위를 잘 탄다. ② 더위를 더 잘 탄다. ③ 더우면 기운이 없고 갑갑하다. ④ 선풍기 에어컨 바람이 싫다. 10. 소변은 하루에 몇 번 보십니까? ① 2-3회 ② 4-5회 ③ 6-7회 ④ 7-8회 ⑤ 9-10회 ⑥ 그 이상( )회 뒷면에 계속됩니다!

5. 11. 대변의 횟수는 어떻습니까? ① 1일 1회 ② 1일 2회 ③ 1일 2-3회 이상 ④ 2일 1회 ⑤ 3일 1회 ⑥ 기타( ) 12. 대변 볼 때 걸리는 시간은 어떻습니까? ① 금방 ② 5분내 ③ 5분 이상 ④ 10분 이상 ⑤ 아주 오래 본다. 13. 대변의 모양은 어떻습니까? (해당되는 것은 ○표 하시고, 해당되지 않는 것은 × 표 하세요.) ① 무른 편이다.( ) ② 간혹 무른 편이다.( ) ③ 된 편이다.( ) ④ 딱딱하면서 끊어져 나온다.( ) ⑤ 끊어지지 않고 계속 이어져 나온다. ( ) ⑥ 굵다.( ) ⑦ 가늘다.( ) ⑧ 형체가 없고 물에 풀어진다. ( ) ⑨ 형체가 있고 물에 풀어지지 않는다.( ) ⑩ 첫머리는 되고 끝머리는 무르다. ( ) ⑪ 첫머리와 끝머리가 모두 된 편이다. ( ) 14. 대변과 관련된 것입니다. (해당되는 것은 모두 ○표 하세요.) ① 변비가 잘 온다. ② 설사를 잘 한다. ③ 간혹 설사를 한다. ④ 설사는 거의 하지 않는다. ⑤ 변을 본 후에 개운하지 못하다. ⑥ 대변이 항상 고르지 않다. ⑦ 하루라도 안보면 거북하다. ⑧ 잘 때 배를 안 덮으면 배탈이 난다 ⑨ 신경 쓰이는 일이 생기면 대변을 본다 ⑩ 대변을 보고 싶을 때는 참지 못한다. ⑪ 방귀가 많이 나온다. ⑫ 방귀 냄새가 심하다. 15. 현재 복용하고 있는 약이나 건강식품의 이름을 적으세요. (가능한 한 구체적으로) ( ) 16. 성격은 어떻습니까? (해당되는 것은 모두 ○표 하세요.) ① 아늑한 곳이 좋다. ② 조용한 곳이 좋다. ③ 번잡한 것을 싫어함. ④ 잘 나다니지 않음 ⑤ 꼼꼼함 ⑥ 세심함 ⑦ 간혹 느린 편 ⑧ 생각이 많다. ⑨ 마음이 약함. ⑩ 겁이 많음. ⑪ 덜렁대는 편. ⑫ 급한 편. ⑬ 사교적이다. ⑭ 잘 돌아다님. ⑮ 가만히 있지 못함. 17. 주로 많이 먹거나 좋아하는 음식에 ○표 하세요 (해당되는 것은 모두 ○표 하세요.) ① 육식 ② 채식 ③ 과일 ④ 생선 ⑤ 기타( ) 18. 밀가루 음식에 관한 것입니다. (해당되는 것은 모두 ○표 하세요.) ① 좋아한다. ② 좋아하지 않는다. ③ 속이 편하다. ④ 속이 거북하거나 쓰리다. ⑤ 붓는다. ⑥ 칼국수는 속이 편하다. ⑦ 그 외 반응( ) 19. 커피를 마셨을 때의 반응은 어떻습니까? (해당되는 것은 모두 ○표 하세요.) ① 기분이 좋고 몸이 개운하다. ② 아무렇지도 않다. ③ 심장이 두근거린다. ④ 한 잔만 먹어도 잠이 안 온다. ⑤ 속이 거북하거나 쓰리다. ⑥ 멍하거나 어지럽다. ⑦ 그 외 반응( ) 20. 인삼을 복용했을 때의 반응은 어떻습니까? ① 기운이 나고 몸이 좋아진다. ② 식욕이 난다. ③ 아무렇지도 않다. ④ 가슴이 답답하다. ⑤ 머리가 아프다. ⑥ 어지럽고 기운이 없다. ⑦ 얼굴에 무엇이 난다. ⑧ 그 외 반응( ) 21. 한약을 먹고 불편했던 점은 무엇입니까? ① 불편한 점이 없다 ② 불편한 점이 있다면 적으세요.( 예: 설사 ) ( )

6. 한방피부과 설문검사 • 성명 :나이 :신장 :몸무게: • 이 설문 검사는 피부증상을 판별하기 위하여 실시하는 것이니 정확하게 기재해 주시기 바랍니다. • 담당의 날짜 • 1. 여드름이 처음 난 시기는 언제입니까? • 2. 저희 병원에 내원하시기 전 타 진료기관에서 치료를 받아 보셨습니까? ( 예 / 아니오 ) • 3. 피부과에서 어떤 치료를 받아 보셨습니까? (언제/ 어디서/치료방법/치료기간) • 4. 피부관리실에서 어떤 관리를 받아 보셨습니까? (언제/어디서/어떤 방법/관리기간) • 5. 현재 사용중인 화장품은 어떤 것입니까? (현재 사용비누, 화장품 사용습관) • 6. 라이프스타일에 대한 질문입니다. • 6-1. 본인의 직업은 어떻게 되십니까? • 6-2. 평균 수면시간은 어떻게 되십니까? • 6-3. 기상시간과 취침 시간은 어떻게 되십니까? • 6-4. 수면습관은 어떻게 되십니까? • 7. 본인의 식습관은 어떠합니까? (즐겨 먹는 음식/ 음주량 / 흡연량) • 8. 근무 또는 생활환경/운동은 어떠합니까? • 9. 여드름이 난 기간 / 여성의 경우 생리기간은 언제 입니까? • 뒷면에 계속됩니다!

7. 피부 체크리스트(민감성, 알러지) 성명 :나이 :신장 :몸무게: 이 설문 검사는 피부증상을 판별하기 위하여 실시하는 것이니 정확하게 기재해 주시기 바랍니다. 담당의 날짜 1. 피부가 금새 붉어진다. 2. 가렵고 따갑다. 3. 긁으면 벌겋게 부풀어 오른다. 4. 피지 끝이 화농성 여드름으로 바뀐다. 5. 여드름 같아 보이는 것이 피부 표면에 깔려 있으며, 피부가 붉은 색을 띠고 딱딱하다. 6. 지성 피부인 것 같은데 각질이 일어난다. 7. 각질이 일어나 영양크림을 듬뿍 바르는데도, 피부는 여전히 당긴다. 8. 병원에서 처방한 피부 약 연고를 바르는데도 얼굴이 따갑고 쓰리다. 9. 화장품만 바르면 얼굴이 따갑고 쓰리다. 10. 좋다는 화장품만 바르면 얼굴이 따갑고 쓰리다. 11. 얼굴이 후끈후끈 달아오른다. 12. 얼굴의 실핏줄이 드러나면서 피부 표면이 딱딱해진다. 13. 각질이 일어나고 나면 그 부위가 기미가 낀 것처럼 거무스레해진다. 14. 화장이 안받는다. 15. 피부가 늘 건조하다. 16. 모공이 부쩍 넓어졌다. 17. 얼굴이 가렵고 쓰려서 사우나도 못 갈 지경이다. 성실한 설문작성에 감사 드립니다. 수고하셨습니다.

8. ■한약 복용법 1. 아침, 점심, 저녁에 맞춰 1일 3회 복용하십시오.(식전, 식후가능) 2. 탕약은 냉장 보관하시고, 따뜻하거나 미지근하게 드십시오. 3. 산제는 차 처럼 따뜻한 물에 넣고 저어서 복용하시고, 환제는 물과 함께 삼키거나 씹어서 드셔도 됩니다. ■ 주의할 사항 1. 속을 차게 만드는 음식 - 냉수, 빙과, 탄산음료, 지나친 과일 섭취 등 2. 소화가 잘 안 되는 음식 - 돼지고기, 닭고기, 밀가루 음식, 튀김 등 3. 자극성 음식 - 고추, 겨자, 후추 등 4. 인스턴트 가공식품 - 술, 담배, 커피, 라면, 과자 등 약을 드시는 중에 불편한 점이 있으시면, 본원에 연락하시고 약 복용에 대해서 문의하세요. S앤비 한의원 02-808-7585 ■한약 복용법 1. 아침, 점심, 저녁에 맞춰 1일 3회 복용하십시오.(식전, 식후가능) 2. 탕약은 냉장 보관하시고, 따뜻하거나 미지근하게 드십시오. 3. 산제는 차 처럼 따뜻한 물에 넣고 저어서 복용하시고,환제는 물과 함께 삼키거나 씹어서 드셔도 됩니다. ■ 주의할 사항 1. 속을 차게 만드는 음식 - 냉수, 빙과, 탄산음료, 지나친 과일 섭취 등 2. 소화가 잘 안 되는 음식 - 돼지고기, 닭고기, 밀가루 음식, 튀김 등 3. 자극성 음식 - 고추, 겨자, 후추 등 4. 인스턴트 가공식품 - 술, 담배, 커피, 라면, 과자 등 약을 드시는 중에 불편한 점이 있으시면, 본원에 연락하시고 약 복용에 대해서 문의하세요. S앤비 한의원 02-808-7585