脊髓肿瘤手术麻醉

1. 脊髓肿瘤手术麻醉 北京天坛医院麻醉科王立新

2. 脊髓肿瘤分类 • 按脊髓受累关系分类, • （一）髓内肿瘤 脊髓内肿瘤主要为星形细胞瘤及室管膜瘤，约占全部脊髓肿瘤的20%。 • （二）髓外肿瘤 包括硬膜内硬膜外肿瘤。肿瘤若压迫脊髓血管造成血管闭塞则可以引起脊髓软化,产生脊髓横断的症状

3. 脊柱受累部位来分类 • 颈段 C1-4：颈、肩或枕部痛。呃逆、呕吐和呼吸困难以及颅内压增高和眼底水肿。 颈膨大部（C5-T1）肿瘤：双上肢呈弛缓性瘫痪（软瘫），双下肢痉挛性瘫痪（硬瘫）、手、臂肌肉萎缩、肱二、三头肌腱反射消失，或眼交感神经麻痹：同侧瞳孔及眼裂缩小，眼睑下垂，眼球轻度凹陷（霍纳氏症）。大、小便障碍。 • 胸段 • 腰骶段 .

4. 脊髓生理 • 脊髓血流量(SCBF)调节 　　１对血压的反应　与脑组织相似 MAP在６０－１２０mmHg,脊髓血流量维持恒定， SCBF如持续维持在自身调节压力的低限以下,可能发生脊髓缺血,避免持续低血压，控制性降压硝普钠增加CSF压,会增加脊髓局部缺血的机会

5. 2 对动脉血气张力的反应 高二氧化碳和低氧时, SCBF增高,低二氧化碳时下降. 脊髓损伤时,低灌注压和低氧时,脊髓对二氧化碳变化的反应能力减弱或消失 • 3 对温度的反应 低温降低其代谢与SCBF,对脊髓缺血有保护作用

6. 麻醉药的影响 静脉麻醉药除氯胺酮外均可降低脊髓血流 和代谢 吸入药降低其代谢,但增加SCBF • 手术种类时间体位影响

7. 术前准备和评估 • 1 呼吸系统的评估 高位颈髓 呼吸困难,通气功能减少 • 2 血管系统的评估 自主反射亢进 发生率与损伤平面有关,颈段60%,胸段为20%，表现为损伤平面以下的很小刺激便能引起过强的自主反射。最常见的临床现象是突发性高血压，其次是头痛、出汗、皮肤潮红或苍白、反射性的心动过缓，另外还包括瞳孔变化、Horner 征、恶心、呕吐、焦虑、 心律失常 ST段降低T波低平,高位颈髓特别是髓内肿瘤病人,应注意心肌保护

8. 3 肌肉骨骼系统 高钾血症 脊髓损伤后,受累肌纤维运动终板的乙酰胆碱受体数量增加,给予琥珀胆碱肌肉去极化,引起高血钾 4 其他 贫血、血栓、胃肠麻痹

9. 麻醉前用药 • 对高位脊髓,呼吸功能受抑制,镇静镇痛慎用 • 给抗胆碱药,防止心动过缓

10. 麻醉选择与管理 • 麻醉诱导维持 对静脉麻醉药分布容积减少,敏感性增高,心血管代偿能力差,诱导时易低血压,注意减量 监测血气,脊髓血流对PaCO2反应,比脑循环差,且脊髓受压低灌注可降低脊髓血流对PaCO2的反应能力 维持适当的麻醉深度,避免血压的明显波动,过浅可致高血压,诱发自主神经功能亢进, 体位变动时,可致低血压,尤其高位脊髓更易发生.四肢瘫痪者心血管代偿功能差,输液不可过量,以免循环负荷过大

11. 监测 • 评估脊髓功能有四种方法:唤醒实验,躯体感觉诱发电位.躯体运动诱发电位,脊髓血流量 运动诱发电位波幅随着神经肌肉阻滞程度的加深而逐渐减小，但潜伏期不受神经肌肉阻滞程度的影响：在脊髓手术中进行监测时，建议把肌松程度维持在T1为45％－55％之间，以保证手术和监测能同时正常进行。 神经肌肉阻滞程度波幅的影响比镇静深度要大，表明肌松药对神经肌肉接头的影响比麻醉药对运动传导通路各部位的影响大，监测时应当控制镇静深度和肌松程度，并应主要考虑肌松程度对监测结果的影响。

12. 术中SEP监测主要观测指标为潜伏期和波幅。 波幅下降超过50％和（或）潜伏期延长超过10％是警戒标准。但York报道潜伏期延长10％和波幅下降超过50％术后不一定发生神经并发症，认为波幅下降超过50％过于敏感，假阳性率较高，推荐60％作为警戒标准。 判断标准应加上改变的持续时间，SEP改变持续10 min以上提示有神经损害的危险。

13. 麻醉后处理 • 术前有呼吸功能紊乱,高位脊髓,血流动力学不稳定,持续性神经肌肉无力给予机械辅助呼吸治疗 • 对气管插管困难或有再插管可能,待清醒再决定

14. 谢谢