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马源抗狂犬病血清的皮试结果判定（三）

马源抗狂犬病血清的皮试结果判定（三）. 强阳性 局部反应特别严重：皮丘大于 1.5cm 伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等 建议 ：改用狂犬病免疫球蛋白如无法实施 时则采用脱敏注射法，并做好抢救 准备，以防发生过敏性休克. 马源抗狂犬病血清的脱敏注射法. 将剩余的 1ml 原液加到 9ml 生理盐水，配成 10ml 脱敏液，分数次做皮下注射 第一次 1ml ，观察有无紫绀、气喘、呼吸急促、脉搏加快等，无反应则第二次 2ml 直到第四次 4ml ，仍然无反应可缓慢全量注射 每次注射后观察 30min

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马源抗狂犬病血清的皮试结果判定（三）

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Presentation Transcript

  1. 马源抗狂犬病血清的皮试结果判定（三） • 强阳性 • 局部反应特别严重：皮丘大于1.5cm • 伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等 建议：改用狂犬病免疫球蛋白如无法实施 时则采用脱敏注射法，并做好抢救 准备，以防发生过敏性休克

  2. 马源抗狂犬病血清的脱敏注射法 • 将剩余的1ml原液加到9ml生理盐水，配成10ml脱敏液，分数次做皮下注射 • 第一次1ml，观察有无紫绀、气喘、呼吸急促、脉搏加快等，无反应则第二次2ml直到第四次4ml，仍然无反应可缓慢全量注射 • 每次注射后观察30min 有反应改用免疫球蛋白，脱敏过程必须有抢救准备

  3. 被动免疫制剂的剂量 • 人源免疫球蛋白20IU/kg • 动物源性抗血清40IU/kg

  4. 被动免疫制剂的注射方法和要求（一） • 应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施） • 开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效 • 尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清 实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须 具备对过敏反应的抢救能力

  5. 被动免疫制剂的注射方法和要求（二） • 尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围 • 避免多次重复针刺进伤口 • 所有伤口均需覆盖

  6. 被动免疫制剂的注射具体方法（三） • 在伤口内滴数滴被动免疫制剂 • 距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针,做环形 全层注射

  7. 被动免疫制剂的注射注意事项（四） • 避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织 • 进针深度应超过伤口的深度 • 浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内

  8. 被动免疫制剂的注射注意事项（五） • 手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血 • 当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉

  9. 被动免疫制剂的注射注意事项（六） • 远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响 • 深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可

  10. 被动免疫制剂的注射注意事项（七） • 剩余被动免疫制剂推荐注射部位 • 头面部、上肢及胸部以上躯干： 注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧 • 下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群 被动制剂可与麻醉剂联用

  11. 被动免疫制剂的注射注意事项（八） • 伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再进行浸润注射 • 需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释后再进行浸润注射

  12. 被动免疫制剂的注射注意事项（九） • 被动免疫制剂不足怎么办? • 伤口处理更加彻底,必要时候延长伤口冲洗 • 先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口 • 高度怀疑是疯狗时首次在双三角肌各注射一个单位合适疫苗

  13. 被动免疫制剂的注射注意事项（十） • 不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位 • 禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用

  14. 被动免疫制剂的注射注意事项（十一） • 对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上 • 剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉内

  15. 暴露后处理现状 伤口处理：低于50% 被动免疫制剂：低于10%（6%左右） 疫苗：偶尔有不合格疫苗出现，而且依从性不高 埋下了隐患 2014/8/28 16

  16. 2010年全国狂免批签数量统计 • 广东双林生物制药有限公司 • 山东泰邦生物制品有限公司 • 贵阳黔峰生物制品有限责任公司 • 四川远大蜀阳药业股份有限公司 • 武汉瑞德生物制品有限责任公司 • 武汉生物制品研究所 • 华兰生物工程股份有限公司 • 广东卫伦生物制药有限公司 总量；2416671

  17. 2010年全国血清数量统计 • 武汉生物制品研究所 • 长春生物制品研究所 • 兰州生物制品研究所 • 上海生物制品研究所 • 江西生物制品研究所 总量低于50万瓶

  18. 被动免疫制剂市场容量 • 每年就诊人1200万---1500万 • 70-80%是III级暴露 • 大约500万瓶 实际是6%

  19. 人狂犬病暴露后处理现状及对策 强调伤口处理重要性：否则必须签字 提高被动免疫制剂应用比例 选择高质量疫苗按期接种 2014/8/28 20

  20. 人狂犬病暴露后处理现状及对策 • 伤口处理：必须做到100%。 • 必须有病历记录，不接受伤口处理的必须有签字

  21. 人狂犬病暴露后处理现状及对策 • 被动免疫制剂：强调III级暴露必须应用 • 否则说明理由，签字 • 目前现状不可能保证应用怎么办

  22. 人狂犬病暴露后处理现状及对策 • 疫苗：为了安全建议每次选择优质疫苗 • 选择优质疫苗对病人是保护，对医务人员也是保护 • 条件允许可使用211程序，有研究表明211程序更早产生保护性抗体

  23. 什么疫苗是优质疫苗 抗原效价高 杂质少 临床使用得到验证：高效，副反应少

  24. “2-1-1”方案历史展望 Vodopijia博士于1984年首次报告了临床数据 “2-1-1”方案(2-1-1)及五针法(1-1-1-1-1)两种方案均免疫性原性高、有效且安全 无免疫应答差异 对所有需要进行PEP的病人均推荐使用上述两种方案 自20世纪80年代后期起WHO推荐使用“2-1-1”方案

  25. 自WHO推荐使用开始，从未发生因使用“2-1-1”方案接种疫苗而出现PEP失败病例（20年多年以来）自WHO推荐使用开始，从未发生因使用“2-1-1”方案接种疫苗而出现PEP失败病例（20年多年以来） 五针法和“2-1-1”方案对疫苗本身的要求没有差异 无论之前使用的是五针法还是“2-1-1”方案，再次暴露后病人加强是一样 “2-1-1”方案历史展望

  26. 第7天、第14天免疫原性 Vodopijia I, Sureau P, Lafon M et al. Vaccine 1986;4:245-8)

  27. 长期保护作用 Vodopija, Z. Baklaic, R. Vodopijia, Rabipur: a reliable vaccine for rabies protection, Vaccine 17 (1999) 1739-1741

  28. 对实验室确诊疯狗咬伤病人有效 研究: Chutivongse et al. Vaccine. 9:279. 1991. 对泰国100名严重被咬伤的病人按“2-1-1”方案接种，同时注射狂免 随访1年，所有病人均存活，无人死于狂犬病

  29. 安全性得到临床实际使用证实 在所有已发表的文献中：没有发现使用“2-1-1”方案增加了安全性方面的担忧 中国注册临床数据显示: “2-1-1”方案不良反应发生率低于五针组

  30. “2-1-1”方案的优势 安全性与传统5针法一样 方便，可以预计高依从性 经济，明显节约成本：减轻国家负担，降低病人成本，减轻医生工作强度

  31. “2-1-1”方案的优势 • 病人依从性高 • 多数狂犬病死亡病例是由依从性低引起的！ • 减轻了医生管理病人的负担 • 每个PEP中，病人门诊的次数减少了2次 • 每100名病人，医生就减少了200次接诊 • 节省了社会成本 • 病人误工时间减少 • 节省了1剂疫苗的成本

  32. 过敏性休克抢救（一） • 立即停用引起过敏的药物 • 保持呼吸道通畅以防窒息 • 紧急情况时可插管，环甲膜穿刺，或者气管切开 • 药物抢救: • 一定是先用肾上腺素而不是激素， • 还可用抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂

  33. 过敏性休克抢救（二） • 具体步骤 1. 平卧，吸氧，抬高下肢，以保证脑和重要脏器血供 2. 心电监测，注意观察生命体征变化 3. 开放静脉；大号输液针快速大量输入等渗液体 4, 肾上腺素和激素的应用: • 首先必须是肾上腺素 • 留观24小时以上，约25%患者初期成功救治后8小时内可再发危及生命的过敏症状

  34. 过敏性休克抢救（三） • 肾上腺素应用（1） • 快速皮下或者肌肉注射0.3－0.5mg，必要时每15分钟重复，2－3次 • 严重者0.1mg，5分钟内静脉缓慢注入（1：10000）及5％GS250ml＋1mg，以 1－4ug/min持续静脉滴注 • 无心跳：参照心肺复苏指南，以1mg静脉推注

  35. 过敏性休克抢救（三） • 肾上腺素应用（2） • 有心跳,有血压： • 肌肉或皮下注射0.3－0.5mg， • 必要时每15分钟重复，2－3次 • 有心跳，严重者血压甚至为零： • 0.1mg，5分钟内静脉缓慢注入（1：10000） • 或以5％GS250ml＋1mg，以 1－4ug/min持续静脉滴注 • 无心跳： • 参照心肺复苏指南 • 毫不犹豫快速大剂量肾上腺素1-3mg（每3分钟） • 3-5mg (每3分钟),以 4－10ug/min持续静脉滴注

  36. 过敏性休克抢救（四） • 肾上腺皮质激素应用 • 氢化可的松：200－400mg/次，静脉滴入，可每6小时重复1 次，维持24－48小时 • 地塞米松：10－20mg静脉注射 • 甲基强的松龙：80－120mg静脉滴入，8－12小时重复一次， 维持24小时或更长 激素4-6小时才奏效

  37. 疫苗及血清其他反应 局部 注射部位疼痛，红斑 水肿，搔痒，硬结 不能轻率诊断感染 2014/8/28 38

  38. 疫苗及血清其他反应 系统 轻度发热，寒战 头疼，关节疼痛，全身肌肉酸痛 胃肠道功能紊乱：呕吐，腹泻 皮疹，寻麻疹 2014/8/28 39

  39. 疫苗及血清其他反应的处理 1. 对症: 消炎止痛，局部止痒剂 2. 抗过敏药物: 苯海拉明，扑尔敏，异丙嗪等 3. 钙剂: 10％葡萄糖酸钙10－20ml 处理以前一定要鉴别其他疾病 2014/8/28 40

  40. 谢谢

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