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浙江中医药大学附属第一医院 浙江省中医院急诊医学科

2010CPR 指南的改变 -- 从经验到科学. 浙江中医药大学附属第一医院 浙江省中医院急诊医学科. 原始蒙昧. 《 灵枢 · 五色 》 ：人不病而卒死，何以知之？黄帝日：大气入于脏，不病而卒死矣。 病小愈而卒死者，何以知之？黄帝日：赤色出两颧，大如拇指者，病虽小愈，必卒死。 《 急救奇病方 》 ： 先徐徐抱解其绳，不得截断，上下要被卧之 …… 一人以手按据胸上，数动之。一人摩将臂胫屈伸之 …… 若已僵但渐渐强屈之 …… 并用人对口以气灌之，其活更快。. 问题：一直混淆的概念. 有不突然停止的吗 ？. 心脏骤停；常用词，但不准确 心搏骤停：强调突然

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  1. 2010CPR指南的改变 --从经验到科学 浙江中医药大学附属第一医院 浙江省中医院急诊医学科

  2. 原始蒙昧 • 《灵枢·五色》：人不病而卒死，何以知之？黄帝日：大气入于脏，不病而卒死矣。 • 病小愈而卒死者，何以知之？黄帝日：赤色出两颧，大如拇指者，病虽小愈，必卒死。 • 《急救奇病方》：先徐徐抱解其绳，不得截断，上下要被卧之……一人以手按据胸上，数动之。一人摩将臂胫屈伸之……若已僵但渐渐强屈之……并用人对口以气灌之，其活更快。

  3. 问题：一直混淆的概念 有不突然停止的吗？ • 心脏骤停；常用词，但不准确 • 心搏骤停：强调突然 • 心脏停搏：强调疾病终末期而突然 • 猝死：急性症状发生后1h内死亡 • 心源性猝死：由心脏原因引起的猝死 意在病因分析 ！

  4. 问题：心搏骤停的心电图表现 室颤 无脉室速 无脉电活动（PEA） 窦静止 临床表现：无脉、无意识、无呼吸

  5. 不断尝试改进 • 50年前由Pter sagfar等将口对口人工呼吸、胸外心脏按压、除颤三项技术结合起来，创建了现代CPR • 新理论： 1992年-早期发现、早期CPR、早期除颤、早期高级生命支持 • 按压、通气比例：15：2、30：2 • 除颤：单相波-双相波；能量减少；3次减为1 次 • 药物：肾上腺素、碳酸氢钠、胺碘酮、复苏后高级生命支持 • 不以心跳维持数小时或数天，而是提高出院存活率、减少神经损伤

  6. 目的 • 快速识别心脏骤停 • 高质量CPR • ALS • 心搏骤停后综合征的监护

  7. 快速识别心脏骤停 无脉搏 无呼吸(偶然的叹息) 去除“看、听、感觉” 美国指南

  8. 高质量CPR——更深、更快 • 按压深度＞5mm • 按压次数＞100次/min（婴儿和儿童＞=1/3胸前后径） • 每次按压后胸部回弹按压中断<10秒 • 避免过度通气 • 每2分钟换人

  9. A-B-C → C-A-B • C-A-B • 单人先做30次按压，不作2次通气 • 成人/儿童/婴儿≠新生儿 • 单项式人按压/通气=30：2 • 吹气1秒钟/次（胸廓抬起） • 人工气道建立后，8-10次/mim

  10. 胸外心脏按压法操作要点 • （1）体位：即患者体位；患者应仰卧于硬板床或地上。 • （2）部位：即按压部位，操作者位于病人一侧，以一手掌根部置于患者双乳头联线中点,手掌与胸骨纵轴平行以免按压肋骨，另一手掌压在该手背上。 • （3）姿势：操作者肘关节伸直，借助双臂和躯体重量向脊柱方向垂直下压。不能采取过快的弹跳或冲击式的按压，开始的一、二次用力可略小，以探索病人胸部的弹性，忌用力过猛，以免发生肋骨骨折、血气胸和肝脾破裂的并发症。 • （4）深度：按压深度；每次按压，成人使胸骨下压5cm。按压后放松胸骨，便于心脏舒张，但手不能离开按压部位。待胸骨回复到原来位置后再次下压，如此反复进行。 • （5）频率：按压频率为100次/min。

  11. 按压心脏有效的表现 • （1）大动脉能触摸到搏动； • （2）可测到血压，收缩压≥8.0Kpa(60mmHg)； • （3）紫绀的口唇渐转为红润； • （4)神志 眼球活动，并出现睫毛反射和对光反射，少数病人开始出现手脚活动 • (5)出现自主呼吸

  12. 胸外心脏按压的并发症 • 由于按压时操作不当，可发生肋骨骨折，折断的肋骨骨折端可刺伤心、肺、气管以及腹腔脏器或直接造成脏器破裂，从而导致气胸、血胸，肝、脾、胃、膈肌破裂，脂肪栓塞等

  13. 口对口人工呼吸法 • 1、将患者置仰卧位，头后抑，迅速松解衣和裤带以免障碍呼吸动作，急救者一手按住额部，另一手抬起颈部。 • 2、如病人牙关紧闭或下颌松弛，将抬颈之手来支持下颌并使口部微张，以便于吹气。 • 3、急救者一手的拇指和食指捏住病人鼻孔，然后深吸一口气，以嘴唇密封住患者的口部，用力吹气，直至病人胸部隆起为止。 • 4、当病人胸部隆起后即停止吹气，放开紧捏的鼻孔，同时将口唇移开，使病人被动呼气。 • 5、当病人呼气结束即行第二次吹气，吹气时间约占呼吸周期的1/3，吹气频率为14-16次/min。若仅一个人实施复苏术，则每心脏按压30次后，迅速大力吹气两口，若两人实施复苏术，则每心脏按压5次吹气1次。

  14. 山东省青州市云门街道西十里村的马来亚患上了“神经运动元症”导致肌肉萎缩,不能自主呼吸.他的妻子陈青青和岳母在用呼吸机有危险的情况下,决定停用呼吸机,用她们的双手做成一台“人工呼吸机”两人轮流用双手24小时不停的为他按压.山东省青州市云门街道西十里村的马来亚患上了“神经运动元症”导致肌肉萎缩,不能自主呼吸.他的妻子陈青青和岳母在用呼吸机有危险的情况下,决定停用呼吸机,用她们的双手做成一台“人工呼吸机”两人轮流用双手24小时不停的为他按压. • 在一年多的时间里,两人不停的按压,每天每人只睡几个小时.不抛弃不放弃.用她们的爱心演绎了一场人间大爱.创造了生命的奇迹.

  15. 生存链的内容 • 1. 立即识别心脏骤停并启动急救系统 • 2. 尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压 • 3. 快速除颤 • 4. 有效的高级生命支持 • 5. 心脏骤停后(综合征)的整合(集束)治疗

  16. 成人BLS-非专业施救者:C-A-B而不是A-B-C • 按压≥ 100次/min • 按压≥5cm • 有能力时，按30：2按压和人工呼吸，除非可能发生窒息性骤停（如：溺水） • 未经培训的施救者只做单纯胸外按压，未被培训者实际更容易行单纯胸外按压，EMS调度员可通过电话对施救者进行操作指导

  17. 成人BLS-医务人员 • 快速识别心脏骤停，启动EMS并找到AED • 检查脉搏＜10秒 • 高质量CPR • 不建议在通气过程中用环状软骨加压 • C-A-B而不是A-B-C • 缩短按压-电击时间和电击-按压时间 • 加强团队心肺复苏

  18. 院内复苏特点 • 许多病人可能是心脏停搏，疾病谱和CA的心电图不同 • 有医护配合，但不同科室和时间参与人员数不同 • 非徒手，有药物、器械设备 • 可建立确定有效的心肺支持 • 重要却被忽略

  19. 院内心肺复苏的流程(ACLS) 环境评估，检查患者，没有运动和反应，没有呼吸或呼吸异常 呼叫帮助和启动急诊反应预案 脉搏存在 每5-6秒一次球囊面罩呼吸、心电监护 检查脉搏,在10秒中内确认脉搏 没有脉搏 1:开始CPR（30次高质量按压） 给氧（100%）（多人可球囊面罩） 粘贴监护或除颤电极

  20. 院内心肺复苏的流程(ACLS) 检查心律看是否可以除颤 可 不可 9.PEA/窦静止 2.VF/VT 8. CPR 2分钟 胺碘酮 治疗可逆病因 10. CPR 2分钟 建立静脉通路 肾上腺素1mg,每3-5min 高级气道，PETCO2 3.电击1次 4. CPR 2分钟 建立静脉通路 7.电击1次 可 可 检查心律看是否可以除颤 5或7 可 检查心律看是否可以除颤 检查心律看是否可以除颤 5.电击1次 可 不可 11. CPR 2分钟 治疗可逆病因 不可 6. CPR 2分钟 肾上腺素1mg,每3-5min 高级气道，PETCO2 10或11或ROSC 检查心律看是否可以除颤 不可 不可

  21. 流程理解 患者到达 医生或护士到达：判断环境、意识、呼吸 叫帮忙或医院应急预案 摆好患者体位和复苏板 医生开始按压，护士取除颤监护仪并摆好电极 可除颤心律 不可除颤心律 医生开始除颤后继续CPR（30：2），护士建立静脉通路 医生继续CPR（30：2），护士建立静脉通路，使用肾上腺素，高级气道建立（另外医生）

  22. 2分钟5周期后再次检查心律 对可除颤心律，医生除颤后继续按压，护士使用球囊面罩通气（30：2），两次除颤后护士使用肾上腺素，呼叫另外医生建立高级气道，三次除颤后使用胺碘酮并治疗可逆病因。 对不可除颤心律，医生继续CPR（30：2），尽快建立高级气道，护士继续使用肾上腺素，治疗可逆病因

  23. 院内复苏观念重大改变：多人合作CPR（复苏团队）院内复苏观念重大改变：多人合作CPR（复苏团队） 2010年新增

  24. 简化的成人BLS流程图

  25. 成人ALS-提高CPR质量 ROSC • PetCO2≥40mmHg • IBP波动，IDBP＜ 20mmHg • 静注/骨内注射 • 气管插管（EtCO2监测位置） • 吸氧，8-10次/分、人工呼吸 • 不再强调装置、药物和其它操作 • 不推荐气管内给药

  26. 复苏团队：各有分工 五个内容谁轻谁重？ 五个内容谁先谁后？ 五个内容谁来执行？ 五个内容有何要求？ • 胸外按压—医生1 • 心电监护并除颤—护士1准备仪器，粘电极，医生2除颤 • 球囊面罩通气—护士1 • 高级气道并正压通气—医生3 • 静脉通路并给药—护士2 思考 还有人再增加：PETCO2、有创动脉压、SCVO2测定 要是有五个人就好了！！

  27. 复苏团队：强调合作 • 医护均可以是召集人 • 医生是团队的指挥者 • 五人是标准团队 谁应是团队召集人 谁应是指挥者 如何抢救、善后、记录 团队配合，需要指挥者

  28. 院内复苏观念重大改变：高质量CPR • 按压≥100/min，幅度≥ 5cm，胸廓完全回弹—如何达到？ • 间断确保最短---如何保证？ • 避免过度通气---如何避免？ • 每2分钟换人---如何操作？ • 没高级气道，按压通气比30：2 --什么是高级气道？

  29. 高质量CPR：如何保证间断最短 • 间断：手离开胸壁的时间间隔 • 具体方案： 复苏第一反应—胸外按压 除颤前---准备好，在离开的指令下才离开胸壁 除颤后---立即心外按压 换人---5秒完成 复苏器械？

  30. 高质量CPR:如何监测 • 按股动脉看是否有搏动：看心电监护上按压时心电图图形：没有研究 • SpO2：在CPR时不可靠，对监测ROSC可能有用，在ROSC后确定用于氧合情况的监测 • 血气分析：在CPR时不能可靠反应组织缺氧、高碳酸血症或组织代酸，常规在CPR时监测血气的价值不确定 • 心超：经胸或经食道心超对诊断心脏停搏的原因和指导治疗有用 • AHA指南推荐：PETCO2、有创动脉压、ScvO2

  31. 高质量CPR:何时调整 • PETCO2<10mmHg，需提高CPR质量 • 放松时（舒张期）有创动脉压<20mmHg，需提高CPR质量 • ScvO2 < 30%,需提高CPR质量 强调生理学监测（PETCO2、ScvO2）来优化CPR质量和发现ROSC.

  32. 高质量CPR:特殊情况下处理 • 院内有人工气道的病人（如气管插管、喉罩或食管气管联合式导管）并不能置仰卧位者（如脊柱外科手术中），医务人员可以在俯卧位进行CPR • 孕妇复苏

  33. 阿托品：在PEA和窦静止患者不再推荐使用阿托品阿托品：在PEA和窦静止患者不再推荐使用阿托品 对有症状和不稳定的心动过缓，变时性药物(chronotropic action改变心搏频率的作用) 可作为替代药物推荐 腺苷：对稳定规则单型的宽QRS波心动过速，腺苷可作为安全有效的治疗 院内复苏改变

  34. 院内复苏不变和明确：其他药物 • 对可除颤心律，两次除颤后护士使用肾上腺素，三次除颤后使用胺碘酮并治疗可逆病因。时间：CPR期间，检查心律后，除颤前后，即CPR–RHYTHM CHECK–CPR • 对不可除颤心律，开始CPR后即使用肾上腺素，治疗可逆病因 • 肾上腺素1mg,每3-5min，高剂量：β阻滞剂、钙通道阻滞剂过量或有血流动力学监测 • 加压素40u可代替第1或2次的肾上腺素 • 胺碘酮：首剂300mg快速推注，二剂150mg

  35. 利多卡因：无胺碘酮时用，首剂1-1.5mg/kg，iv,若VF/VT持续，0.5-0.75mg/kg每5-10Min iv,至总量3mg/kg • 硫酸镁：尖端扭转性室速时用，1-2g用5%GS稀释 iv • 碳酸氢钠：不推荐常规使用，仅在CA前就有代酸、高钾血症、三环类抗抑郁药中毒时应用，首剂1mEq/kg • 不推荐使用钙剂 • 不常规应用溶栓治疗，只有在病因是肺栓塞并引起CA时考虑 • 不推荐起搏治疗

  36. 院内复苏改变：球囊面罩通气 ◆同样要求吹气1秒以上并有足够潮气量产生明显的胸廓上抬。 ◆单人使用气囊面罩通气时应注意开放气道，面罩压紧不漏气。两人施救者使用气囊面罩通气是最有效的通气方式 ◆用1L气囊所需容量为1/2或2/3，2L气囊时为1/3 ◆如果有条件，应使用氧气（流量为10-12L/min），理想的气囊应是带纯氧储袋气囊。 ◆可引起胃扩张和相应并发症 注意：通气时是按30：2

  37. 院内复苏改变：球囊-面罩通气的辅助装置和方法院内复苏改变：球囊-面罩通气的辅助装置和方法 ◆不推荐常规环状软骨压迫 ◆在昏迷无咳嗽患者可使用口咽通气管以帮助球囊面罩通气 ◆鼻咽通气管可用于张口困难患者而气道阻塞患者，以帮助球囊面罩通气

  38. 院内复苏改变：高级气道 • 声门上高级气道和气管插管，声门上气道（包括喉罩、食道气道导管、喉管）是气管插管很好的替代方法 • 持续二氧化碳定量波形描记来确定并监测气管内插管的位置 • 按压持续通气频率为8-10 次/分 • 确定气管插管的位置1.误插和插入后移位发生率6－14％2.搬动后移位、阻塞的风险增加3.手术室也会误插

  39. 如何确定？ • 全面评价，胸外按压不中断 • 体检：看胸廓起伏、听上腹部、腋中线、腋前线、胸左右侧 • 辅助装置：呼末CO2监测 （2010指南推荐最可靠） • 辅助检查：胸片\食管探查器 推荐使用持续二氧化碳定量波形描记来确定并监测气管内插管的位置

  40. 成人非同步除颤能量 早期除颤：院内3min内完成 单向波： 360 J 单峰双相波：150-200 J 直线双相波：120J

  41. 停搏的心脏被分为3个时相 • 第一时相：4分钟，多为室颤，对早期除颤有高敏感性 • 第二时相：循环期，约为4-10分钟此其高质量的CPR最为有效，即在除颤前做CPR可改善心脑的血液供应及氧合 • 第三时相：代谢期，通常为心搏停搏10 分钟后，CPR 效果差，每延长1分钟则生存率下降8-10%

  42. 成人ALS 3次电击无效，再次胸外按压 • 加压素40IU替代首剂或第二剂肾上腺素 • 胺碘酮（首次电击后）首剂300mgIV，第二剂150mg（静注/骨内注射） • PEA≠阿托品

  43. 强调 • 按压 • 除颤-按压 • 第3次除颤约在6分钟 • 除颤-按压-除颤

  44. ACLS 环形流程图 - AHA 2010

  45. 高质量CPR与高生命质量 • 初始目标：ROSC后优化心肺功能和脏器灌注、ICU内多学科综合治疗、治疗ACS和其它可逆病因 • 长期目标：提高预后（EEG/低温）

  46. Consensus / Recommendations 2010：复苏后的处理 恢复循环后，监测动脉血氧饱和度。 如果有适当的装置，应该逐步将吸氧浓度 (FIO2) 调整到需要的最低浓度，以实现动脉氧合血红蛋白饱和度 ≥94% 目的：避免组织内氧过多并确保输送足够的氧。

  47. 可逆病因 低血容量 缺氧 氢离子（酸中毒） 低钾血症/高钾血症 低温 张力性气胸 心脏填塞 毒素 肺动脉血栓形成 冠状动脉血栓形成

  48. 2000-2010年CPR-ECC指南的主要更新内容变化

  49. 终止复苏-院外骤停 • 无急救医务人员或第一目击者 • CPR*3和AED后无ROSC • 未予AED

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