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18 班 Insulin による CCB 中毒の治療 Ca channel blockers, Ca 拮抗薬

18 班 Insulin による CCB 中毒の治療 Ca channel blockers, Ca 拮抗薬. 鹿島和孝　　下地直紀 土山健一郎　村上圭吾 中村　靖. 問題提起. 　次のような患者に対しどのような治療を行えばよいか？. 症例－１. 34 歳　女性 　既往歴：高血圧、腎不全 2.5mg/ 錠 のアムロジピン（ CCB) を 12 錠服用した（ 12 倍量を服用 ) 低血圧、徐拍 を引き起こしている ※ 糖尿病ではない. 症例ｰ２. 　４８歳　男性 　既往歴：高血圧、慢性閉塞性肺疾患　　　　　　　　　うっ血性心不全、うつ病

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18 班 Insulin による CCB 中毒の治療 Ca channel blockers, Ca 拮抗薬

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Presentation Transcript

  1. 18班InsulinによるCCB中毒の治療Ca channel blockers, Ca拮抗薬 鹿島和孝　　下地直紀 土山健一郎　村上圭吾 中村　靖

  2. 問題提起 　次のような患者に対しどのような治療を行えばよいか？

  3. 症例－１ 34歳　女性 　既往歴：高血圧、腎不全 2.5mg/錠のアムロジピン（CCB)を12錠服用した（12倍量を服用) 低血圧、徐拍を引き起こしている ※糖尿病ではない

  4. 症例ｰ２ 　４８歳　男性 　既往歴：高血圧、慢性閉塞性肺疾患　　　　　　　　　うっ血性心不全、うつ病 　ジルチアゼム（CCB)を多量に服用しているのを目撃される 低血圧、徐拍を引き起こしている ※糖尿病ではない

  5. Ca拮抗薬(CCB) 　虚血性心疾患や高血圧の治療薬として用いられる 　①フェニルアルキルアミン系（PAA系） 　　　　ベラパミル 　②ジヒドロピリジン系（DHP系）‥血管選択性 　　　　ニフェジピン、アムロジピン 　③ベンゾチアゼピン系（BTZ系） ジルチアゼム

  6. Ca拮抗薬 作用：冠動脈拡張 副作用：ニフェジピン　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　血圧低下→圧受容器反射→頻脈 　　　　　ベラパミル、ジルチアゼム　　　　　　　　　　　　　心拍数減少、房室ブロック、心不全 禁忌：低血圧、心原性ショック、妊婦

  7. Ca拮抗薬 　作用機序 L型Caチャネルに結合しこれを遮断しCaチャネルが開けない状態にする。血管平滑筋および心筋細胞内へのCa2+流入を遮断し筋の興奮収縮連関を抑制する。 （新薬理学入門p143参照）

  8. 治療前のバイタルサイン・血糖値 徐拍、低血圧のほかに高血糖を示している

  9. CCB中毒の従来の治療法 　点滴 Ca 　ドパミン 　ドブタミン 　ノルエピネフリン 　グルカゴン

  10. 各患者へ行った治療 患者２ 2L点滴 20μg/kg/minドパミン 10μg/kg/minドブタミン 4gグルコースカルシウム塩 患者１ 4L点滴 20μg/kg/minドパミン 10μg/kg/minドブタミン 14μg/kg/minノルエピネフリン 5mgグルカゴン ※Caの投与は見合わせた ⇒これらの治療ではバイタルサイン（心拍数、血　圧）の変化はなかった　(回復しなかった)

  11. 高インスリンｰ正常血糖値治療hyperinsulinemia-euglycemia therapy 　新しい治療法 　今まで述べた従来の治療法がうまく効かなかったときに補助的に用いる方法 　インスリンの持続的投与　　　　　　　　　　（今回は 0.5 IU/kg/h の持続的投与）

  12. インスリン 　膵臓ランゲルハンス島β細胞から分泌される血糖値を低下させるホルモン 　機序：ブドウ糖の細胞内への取り込みを促進 　インスリンレセプターは肝臓、脂肪組織、筋肉に多い

  13. インスリンの分泌と標的臓器の効果 迷走神経 肝臓 グリコーゲン合成↑ インスリン タンパク質合成↑ 糖新生↓ 分泌 + グルコース取り込み↑ 脂肪合成↑（分解↓） 膵臓 分泌 + ランゲルハンス島 β細胞 基質 脂肪組織 グルコース取り込み↑ グリコーゲン合成↑ 腸 アミノ酸取り込み↑ タンパク質合成↑ + K　取り込み↑ 筋肉

  14. インスリン分泌調節 　　　　ブドウ糖代謝により細胞内のATPが上昇 　　　→β細胞のKATPチャネルが遮断 　　　→膜電位が脱分極 　　　→電位依存性L型Caチャネルが開く 　　　→〔Ca2+〕i上昇 　　　→インスリン分泌(興奮分泌連関)

  15. B細胞におけるインスリン分泌機序とその調節因子B細胞におけるインスリン分泌機序とその調節因子

  16. 電位依存性Ca2+チャネルの分類と系統発生的関係電位依存性Ca2+チャネルの分類と系統発生的関係 （新薬理学入門ｐ２６表２-１一部抜粋) ＊～100 mM Ba2+を電荷キャリアーとして測定したもの

  17. 電位依存性Ca2+チャネルの分子進化系統樹 心臓･平滑筋 神経 内分泌 網膜 骨格筋

  18. CCB中毒のメカニズム Caチャネルの遮断　　　　　　　　　　　　　 　（低用量では主に平滑筋、心筋で遮断の影響が現れる）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓ 　高用量ではDクラスL型チャネルも遮断　　　　　　　　↓ 　インスリンの分泌が不十分で高血糖となる（低インスリン血症）

  19. 低インスリン血症の危険性 　低インスリン血症は筋細胞によるグルコースの取り込みを阻害　 ↓ 　心筋および平滑筋の収縮連関が大いに抑制される

  20. 心　筋 ATP ATP

  21. 実際に行われた治療 高インスリンｰ正常血糖値治療（6時間投与）

  22. 見解 CCB中毒による循環性ショックに対する治療として、従来の治療法に加えて高インスリンｰ正常血糖値治療は可能であり、安全であり、十分効果があると言える。

  23. 問題①　心筋の収縮機能について誤っているものを選べ。問題①　心筋の収縮機能について誤っているものを選べ。 1．収縮にはグルコースが必要である。 2．心筋に存在するアドレナリンリセプタ－はβ1で　ある。 3．収縮に必要なCaは主に細胞外からの流入に　　依存する。 4．低インスリン血症のとき収縮力が低下する。 5．交感神経における収縮増強にはcAMP による　Aキナーゼ活性化が必要である。 ×

  24. 問題②　インスリンについて誤っているものを選べ。問題②　インスリンについて誤っているものを選べ。 1．膵臓ランゲルハンス島β細胞から分泌されるホルモンで血糖値を低下させる。 2．ブドウ糖の細胞内への取り込みとその利用を促進する。 3．ランゲルハンス島β細胞のKATPチャネルが閉じることはインスリン分泌の引き金となる。 4．ランゲルハンス島β細胞のCaチャネルは心筋、平滑筋と同様にL型である。 5．血中のインスリン濃度が低くなると筋収縮に必要なグルコースの血中濃度が上がるので筋収縮は促進される。 ×

  25. 『薬はリスク!』なのだ 監修 柳澤輝行

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