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从 2005 年高血压指南看 高血压治疗趋势及进展 （从指南到实践） 北京大学人民医院心内科 孙宁玲

从 2005 年高血压指南看 高血压治疗趋势及进展 （从指南到实践） 北京大学人民医院心内科 孙宁玲. 中国人群高血压患病、知晓、治疗和控制率. 高血压 患病率 患病人数 18.8% >1.6 亿. 60. Aware Treatred Controlled. 50.2. 46.5. 50. 40. 33.2. 31.5. 30. Prevalence (%). 20. 10.7. 7.9. 10. 0. North. South.

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从 2005 年高血压指南看 高血压治疗趋势及进展 （从指南到实践） 北京大学人民医院心内科 孙宁玲

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  1. 从2005年高血压指南看高血压治疗趋势及进展（从指南到实践）北京大学人民医院心内科孙宁玲从2005年高血压指南看高血压治疗趋势及进展（从指南到实践）北京大学人民医院心内科孙宁玲

  2. 中国人群高血压患病、知晓、治疗和控制率 高血压患病率 患病人数 18.8% >1.6亿 60 Aware Treatred Controlled 50.2 46.5 50 40 33.2 31.5 30 Prevalence (%) 20 10.7 7.9 10 0 North South Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273

  3. 2005年中国高血压指南 修订： 1、高血压分类修改 2、危险分层中的条件修改 3、治疗中强调：联合治疗、血压控制平稳的重要及血压达标的重要。

  4. Event reduction in patients on active antihypertensive treatment Systolic-diastolic hypertension Isolated systolic hypertension Fatal and non-fatal events Mortality Fatal and non-fatal events Mortality All cause Non CV All cause Non CV Stroke CHD CV Stroke CHD CV NS NS 0.02 < 0.01 < 0.01 0.01 < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001 ESH-ESC Hypertension guidelines, J Hypertens 2003

  5. 2003 JNC 7 积极降压治疗 减少心脑血管事件的发生 中风事件 35-45% 20-25% 心肌梗死 心力衰竭 >50%

  6. 2005中国血压的分类（6分法） 类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 < 120 < 80 正常高值120-139 80-89 高血压 > 140 > 90 1级高血压（轻） 140-159 90-99 2级高血压（中） 160-179 100-109 3级高血压（重） > 180 > 110 单纯收缩期高血压> 140 < 90

  7. 血压分类 2005年血压分类的修改 1、无理想血压分类，正常血压为<120 /80 mmHg； 2、高值血压分类与JNC7中的高血压前期的概念相同， 此期提倡生活方式的干预为主体的治疗。 3、存在收缩期高血压而无临界高血压分类。 生活方式干预是否重要？

  8. 在以血压为中心的代谢综合征的治疗中 • 生活方式干预的益处： 低盐<6g : BP 降低 2-8mmHg 体重降低5 Kg BP 降低 5-20 mmHg 限酒 <50 ml BP 降低 2-4 mmHg 运动18-25分钟 BP 降低 4-9mmHg

  9. 2004年高血压指南 危险因素及靶器官损害的重要修改 • 增加与动脉硬化明显相关的指标： 1、BMI、腹围 2、Hs CRP 3、LDL-C 4、颈动脉增厚及斑块 高度显示了高血压防治过程中： 对动脉硬化早期干预的重要性

  10. 中国高血压患者危险因素的构成比 HOT -China 研究 代谢综合征

  11. 高血压的治疗

  12. 高血压治疗中的问题 1、高血压治疗是否需要分层？ 2、高血压治疗的目标血压是多少？ 3、高血压从何时应该治疗？ 4、高血压如何治疗？

  13. 2005年高血压指南中 提出 高血压治疗仍存在危险度分层

  14. 不能仅靠血压读数来诊断高血压 • 因而如果一个人血压为138/80mmHg，伴随有心脏、肾脏等的高血压损害症状，这个人发生心血管疾病的危险就大； • 相反，如果另外一个人的血压值和他的相同，但不伴随器官损害，那么，此人心脏病发作或中风的危险就小。

  15. 治疗策略 启动高血压的治疗条件 2004年高血压指南 检查病人、危险评估，进行临床判断 低危 中危 高危、很高危 观察数月，再决定治疗 立即药物治疗 如病情允许，先观察血压及危险因素数周 由医生决定何时开始药物治疗 所有患者均全程进行生活方式治疗

  16. 2004年高血压指南高血压目标血压 1、一般高血压人群: 血压<140/90 mmHg 2、 老年高血压患者:血压 < 150/ 90 mmHg 3、糖尿病及肾病患者:血压 < 130/80 mmHg

  17. 2004年高血压指南 高血压治疗中的重要修改 1、目标血压，（老年SBP<150 mmHg) 2、强调长效、平稳降压 3、强调合理的联合药物治疗达标 4、强调降压药物的器官保护作用 5、强调降压的同时对多种危险因素的 综合控制

  18. 2004年高血压治疗指南 高血压治疗药物选择 两种治疗方式： 处方临时联合 固定复方制剂 六类药 ： 利尿剂 B-受体阻滞剂 CCB ACEI ARB a-受体阻滞剂

  19. 不同的药物的主要用处 • CCB、利尿剂主要用于容量负荷性高血压 常见于老年人、北方高盐摄入患者 • B-和受体阻滞剂、ACEI、ARB主要用于ARS及交感激活的高血压患者 常见高血压伴器官损害的患者

  20. 降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？ 1、血压的特点、血压的形态 2、降压药物的临床及药理学特性 3、药物对血管结构及功能及代谢的改善程度 4、降压药物的循证医学证据

  21. 降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？ 1、血压的特点、形态，同时应当纠正异常节律 2、降压药物的临床及药理学特性 3、药物对血管结构及功能及代谢的改善程度 4、降压药物的循证医学证据

  22. 诊室血压正常、动态血压增高（隐性高血压） 有更多的心血管事件的发生 40 24-hr ambulatory systolic BP <135 mmHg 35 ≥135 mmHg 30 67/455 25 Incidence of CV events (no./1000 person-yr) 20 8/71 26/284 15 19/271 10 23/506 14/376 5 0 <140 140-159 ≥160 Office systolic BP (mm Hg) Clement DL et al. N Engl J Med 2003;348:2407-2415

  23. 血压的波动类型 夜间血压下降 1、杓型血压 10% - 20% 2、非杓型血压 < 10% 3、超杓型血压 > 20% 夜间血压高于 白天血压 5% 4、反杓型血压

  24. Greater BP Reductions Observed in Monotherapywith Irbesartan 150mg or Valsartan 80mg* ABPM Self Measurement (Morning values) Office Measurement (Trough) ADBP ASBP DBP SBP DBP SBP 0 0 -4 -4  BP / Baseline (mm Hg) -3.8 -4.8 -6.3 -6.7 -8 -8 -7.0 -7.5 -7.3 Δ2.5(66%) Δ1.9(40%) -10.0 -10.2 -10.5 (P<0.01) (P=0.035) -12 -12 -11.6 Δ3.2(46%) Δ3.2(44%) Δ4.1(55%) (P<0.01) -16 (P<0.01) (P<0.01) -16.2 irbesartan 150 mg valsartan 80 mg Δ6.2(62%) (P<0.01) *8 week study Mancia G et al. Blood Press Monit. 2002;7:1-8

  25. 降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？ 1、血压的特点、血压的形态 2、降压药物的血液动力学及临床及药理学特性 不同，不同的患者可能有首选的药物。 3、药物对血管结构及功能及代谢的改善程度 4、降压药物的循证医学证据

  26. 高血压患者存在多种发病机制 患者 1 患者 2 患者 3 交感神经系统 肾素-血管紧张素系统 人体所含钠盐总量

  27. CCB的药代动力学半衰期的比较 参考文献: Mims Annual 1994.产品资料:Kaiser G et al. 1990,Ulm Eh etal, 1982, Salveth A, 1990

  28. 2003 ESC/ESH 药物的适应证CCB-Dihydropyridines 老年人 单纯收缩期高血压 心绞痛 周围血管病 颈动脉粥样硬化 妊娠

  29. -受体阻滞剂的药理学差异 ◆三种主要差异 - 心脏选择性（1） - 脂溶性 - 内在拟交感活性（ISA） - -α效应的受体阻滞剂 主要适用于： 心率快，交感兴奋性增高的高血压患者 冠心病、心力衰竭的高血压患者

  30. 英国高血压指南 Younger (e.g. <55 yr) Older (e.g. ³55 yr) Step 1 A (or B) (ACE or AII) (b-blocker) C or D CCB Diuretic Step 2 A (or B) C or D + + + Step 3 A (or B) C D Step 4 Resistant Hypertension Add either a-blocker or loop diuretic or spironolactone

  31. 非血流动力及血液动力学特点 ACEI / ARB • 可以抑制RAS系统,减少炎性反应 • 减少交感反应,减少氧化的应激。 • 改善糖尿病、肾病的异常肾脏血液动力学

  32. 降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？ 1、血压的特点、血压的形态 2、降压药物的血液动力学及临床及药理学特性 3、药物对血管结构及功能的改善程度有所不同 ，可能对临床预后产生不同的影响 4、降压药物的循证医学证据

  33. 高-LDL 高血压 代谢 综合征 2型 糖尿病 血管结构及功能损伤

  34. 不同降压药物降低血压达标一致或微弱差别 为什么出现的终点结果不同 是降压以外作用? 还是改善不同血管床压力所获益?

  35. 180 Losartan 170 Atenolol 160 LIFE 研究 150 Systolic 140 130 BP (mmHg) 120 110 MeanArterial 100 90 Diastolic 80 70 60 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 Study Month Losartan- and Atenolol降低血压的情况 Adapted from Wachtell K et al J Am Coll Cardiol 2005;45:705–711.

  36. LIFE 研究 事件终点 Primary composite of CV death, stroke, and MI2 Fatal and nonfatal stroke2 16 8 Atenolol Atenolol 14 7 12 6 10 5 Proportion of patients with first event (%) Proportion of patients with first event (%) Losartan Losartan 8 4 6 3 4 2 Adjusted risk reduction 13.0%, p=0.021 Unadjusted risk reduction 14.6%, p=0.009 Adjusted risk reduction 24.9%, p=0.001 Unadjusted risk reduction 25.8%, p=0.0006 2 1 0 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Study month Study month Number at risk Losartan 4605 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925 Atenolol 4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897 Losartan (n) 4605 4524 4460 4392 4312 4247 4189 4112 4047 3897 1889 901 Atenolol (n) 4588 4494 4414 4349 4289 4205 4135 4066 3992 3821 1854 876 Adapted from Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003.

  37. 降血压药物对PWV的影响 J Hypertens. 2001 Apr; 19(4): 813-8

  38. 高血压患者收缩压及脉压, 不同降压药物对周围动脉及中心动脉压影响 20 收缩压降低幅度 * 10 mmHg 0 B A B A B A B A b Blockers 利尿剂 ACEI CCB 15 脉压降低幅度 * 10 * 5 mmHg 0 B A B A B A B A b Blockers 利尿剂 ACEI CCB Morgan T. Am J Hypertens 2004;17:118-123

  39. 不同的药物对不同部位血压影响不同

  40. 如何认识B-受体阻滞剂 在高血压患者的应用

  41. -受体阻滞剂在高血压治疗的风波 1. 增加糖尿病风险 2.增加脑卒中的风险（lancet 2005:366:1545-53） 如何看待高血压治疗中-受体阻滞剂 ？

  42. 不同药物对新发糖尿病的影响 观察12,550例患者6年 1.4 * p<0.05 1.2 1 相对危险性 0.8 0.6 0.4 0.2 0 未用药 ACEI CCB B-阻滞剂 噻嗪类利尿剂 12.5mg T.W Gress et al N Eng J Med 2000;342:905-12

  43. 各种抗高血压药物对代谢的影响 －阻滞剂 利尿剂 －阻滞剂 ACEI CCB ARB 空腹胰岛素  0 0 0 0 空腹血糖 （）  （） 0 胰岛素敏感性    0 总胆固醇   0 0 0 HDL  0  0 0 0 LDL    0 0 0 TG    0 0 0 ＝升高，＝降低，0＝无作用或无临床显著性。

  44. -受体阻滞剂在高血压治疗的风波 1. 增加脑卒中的风险（lancet 2005:366:1545-53） 2.增加糖尿病风险 2005英国高血压指南： 不建议将-受体阻滞剂作为一线降压药物（特别是糖尿病倾向的患者）

  45. － 4/3 mmHg N＝20888 总死亡 心衰 CHD 主要CV事件 卒中 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 14% 15% 15% 16% 23% 降压达标后(诊室肱动脉血压测定）微小的血压差异，显著的心血管收益 治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关 BPLTC：降压更多与更少比较 Lancet 2003;362:1527-45

  46. 微小血压差异带来的益处 • 可能与不同治疗方案对中心大动脉收缩压降低幅度的差别有关 • 可能与不同药物的治疗方案对清晨血压和24小时血压变异的差别有关

  47. 在抗高血压药物单独应用时的血压控制率 达到 BP: <140/90 mmHg 80 60 39% % 40 20 0 药物单独应用时 (利尿剂, B-阻滞剂, ACE 抑制剂 或 钙拮抗剂) Dickerson et al, Lancet, 1999

  48. 国家10.5攻关子课题 高血压患者降压情况的分析 3种以上药物 N= 9080 两药联合 15.03% 具体不详 单药治疗 80.82% 治疗 69.2% 未治疗 30.8% 达标6.82% 未达标 93.18%

  49. 符合联合降压机制 高血压患者存在多种发病机制 患者 1 患者 2 患者 3 交感神经系统 肾素-血管紧张素系统 人体所含钠盐总量

  50. 目前我国高血压治疗控制率低 需要更多的联合治疗

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