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早期复极综合征：已知、新知、未知

早期复极综合征：已知、新知、未知. 首都医科大学附属北京朝阳医院 心脏中心 刘兴鹏. 2012-6-30 杭州. 早复极综合征（ ERS ）： 已知 …. 常见 无害 无需处理 机制未明. ERS 的流行病学. 早复极综合征在普通人群中的检出率为 1%~13% 导致检出率变化较大的相关因素 年龄：青年多见 种族：黑人多见 J 点抬高的标准： 0.05 mV vs. 0.1 mV 其他相关因素：男性、运动员、迷走神经张力增高或交感神经张力下降（脊髓损伤）. Haïssaguerre M. N Engl J Med 2008

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早期复极综合征：已知、新知、未知

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  1. 早期复极综合征：已知、新知、未知 首都医科大学附属北京朝阳医院 心脏中心 刘兴鹏 2012-6-30 杭州

  2. 早复极综合征（ERS）：已知… • 常见 • 无害 • 无需处理 • 机制未明

  3. ERS的流行病学 • 早复极综合征在普通人群中的检出率为1%~13% • 导致检出率变化较大的相关因素 • 年龄：青年多见 • 种族：黑人多见 • J点抬高的标准：0.05 mV vs. 0.1 mV • 其他相关因素：男性、运动员、迷走神经张力增高或交感神经张力下降（脊髓损伤） Haïssaguerre M. N Engl J Med 2008 Rosso R. J Am Coll Cardiol 2008 Nam GB. Eur Heart J 2010 Tikkanen JT. N Engl J Med 2009 Kui C. Arch Med Res 2008

  4. ERS“无害”论的“盖棺定论”研究 Klatsky AL. Am J Med 2003

  5. 数据来源：1983~1985年间的73088例健康体检者的ECG数据来源：1983~1985年间的73088例健康体检者的ECG • 2000年时对其中2234份ECG进行了盲法复读 • 排除了数据不完整ECG，最终对2081份ECG进行了分析 • 推算的早复极的检出率为0.9%（670/73088） • 结论：ECG上的早复极并不增加住院率和心律失常事件

  6. 早复极的可能机制 来自离体灌注的犬心室肌组织块的研究结果 Yan GX and Antzelevitch A. Circulation 1996

  7. 早复极综合征：新知… • 常见 • 无害 • 无需处理 • 机制未明 ✔ X ？ ✔

  8. ERS”有害”？一石激起千层浪… Prof. Michel Haissaguerre 新英格兰医学杂志 2008年

  9. 病例--对照（1:2）研究设计 • 206例特发性室颤患者，来自22家心律失常诊疗中心（主要分布于欧洲） • 对照组：412例基线资料（年龄、性别、种族、体力活动）与病例组相匹配，无症状且体检（包括超声）正常的医务工作者 • 病例组所有患者均已植入ICD。随访期室颤复发情况通过ICD存储数据获得 • 早复极综合征定义：常规心电图上至少连续两个导联的J点抬高至少0.1 mV。J波可表现为QRS终末部的切迹或者顿挫波。Brugada综合征（V1-V3导联的J点抬高）被排除在此定义之外 Haissaguerre M, et al. NEJM 2008

  10. 病例组的早复极综合征检出率为31%，显著高于健康对照组 (5%, P<0.001) • 合并早复极综合征的特发性室颤患者多为男性、多有反复晕厥史，其心脏性猝死多发生于夜间 • 多数患者心电图上早复极的分布部位与触发室颤的室早起源部位相同 • 室颤发生前常伴有相关导联上J波振幅和形态变化 • 平均随访61±50月，合并早复极综合征的特发性室颤患者相较无早复极的特发室颤患者更易出现室颤复发 Haissaguerre M, et al. NEJM 2008

  11. MK F 59 y hospitalized for syncope Courtesy of Prof. Haissaguerre

  12. Female, 16 y/o. Liu XP, et al. CMJ 2010

  13. ERS与心脏性猝死：病例对照研究 Patel RB. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010 Haissaguerre et al. N Engl J Med 2008 Rosso R. J Am Coll Cardiol 2008 Nunn LM. J Am Coll Cardiol 2011

  14. ERS与心脏性猝死：人群随访研究 Tikkanen JT. Circulation 2011 Tikkanen et al. NEJM 2009 Olson KA. Eur Heart J 2011 Haruta D. Circulation 2011

  15. 芬兰中年人群：J点抬高≥0.2mV者远期心脏性死亡增加芬兰中年人群：J点抬高≥0.2mV者远期心脏性死亡增加 心源性死亡 心脏性猝死 Tikkanen JT, et al. N Engl J Med 2009

  16. 溯本求源：为什么ER曾被认为预后良好？ • 关于ERS的研究文献集中发表于上世纪50年代到70年代 • 多数研究未设有良好的对照组 • 多数研究仅探讨了侧胸导联上ER的意义 • 研究目的均不是探讨ER是否与心脏性猝死有关

  17. ERS的早期研究文献 发表于1962年 Xingpeng Liu. Chin Med J 2010

  18. 2003年发表的ERS经典研究存在缺陷… • 仅仅对3%（2234/73088）的ECG进行了复读，很可能低估了ERP的发生率 • 回顾性研究，未能提供随访的详细数据和死亡的病因学数据 Klatsky AL. Am J Med 2003

  19. NEJM 2008 JACC 2009

  20. 早复极综合征：未知… • 如何危险分层？ • 是否增加SHD患者的猝死发生？ • 致室颤的机制？ • ……

  21. 良性ERS来自芬兰（n=62，13-15岁）和美国（n=503，17-24岁）的健康运动员良性ERS来自芬兰（n=62，13-15岁）和美国（n=503，17-24岁）的健康运动员 • 恶性ERS由该组作者NEJM文章（10864例健康中年人，平均随访30年）中ERS合并心脏性猝死者组成 • ST段形态 • ST段抬高：J点后100ms ST段较基线抬高0.1mv • ST段水平/下斜型压低 Tikkanen JT. Circulation 2011

  22. Tikkanen JT. Circulation 2011

  23. J点后ST段形态与预后的关系 • 与无J波人群相比，J波合并ST段水平/下斜型压低增加心律失常死亡风险（RR：1.43） • 下壁导联存在J波联合存在ST段水平/下斜型压低增加心律失常死亡风险（RR：3.14） • ST段抬高并不增加心律失常死亡风险（ RR：0.89） Tikkanen JT. Circulation 2011

  24. J点后ST段形态对预后的影响 Tikkanen JT. Circulation 2011

  25. 间歇依赖性J波振幅变化与室颤风险 Aizawa Y. J Am Coll Cardiol 2012

  26. 间歇依赖性J波振幅变化与室颤风险 • 40例J波相关的VF患者，对照组为76例有J波但无VF的个体 • 比较间歇前、间歇后及间歇后的下一跳心搏的J波振幅 • 评价间歇依赖性J波振幅增加的敏感性、特异性及预测价值 Aizawa Y. J Am Coll Cardiol 2012

  27. 间歇依赖性J波振幅增加与室颤风险 • 40例发生VF的ERS患者中有27（67.5%）记录到良性早搏诱发的长间歇 • 27例有间歇的患者中，15例（55.6%）出现间歇依赖性J波振幅增加 • 间歇性J波振幅增加预测特发性室颤的敏感性为55.6%、特异性为100% Aizawa Y. J Am Coll Cardiol 2012

  28. 异丙肾上腺素对VF和J波的影响 • 48岁男性曾发生一过性意识丧失并接受除颤，胺碘酮无效，但是异丙肾上腺素终止了VF Aizawa Y. J Am Coll Cardiol 2012

  29. 潜在的“危险”ERS？ • 对于无症状的发生ERS的个体，应特别关注以下特征： • 有无不明原因的晕厥史？ • 有无猝死家族史？ • 是否曾伴有起源于左室的频发室早？ • J波分布范围（下壁+侧壁或更加广泛）？ • 高振幅（>0.2~0.3）J波？ • 伴有相应导联的碎裂QRS波？ • 是否对异丙肾上腺素和奎尼丁有反应？ • 是否存在间歇依赖性J波振幅增加？

  30. 早复极综合征：未知… • 如何危险分层？ • 是否增加SHD患者的猝死发生？ • 致室颤的机制？ • ……

  31. ERP对冠心病人群预后的关系 Patel RB. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010 Naruse Y. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012

  32. ERP是否增加HCM患者SCA风险？ • 来自北京7家三甲医院的345例HCM患者 • 对照组为690例基线资料匹配的健康人 • 随访47.9±46.6月 • 评价ERP是否增加HCM患者SCA事件的发生率 Liu XP. Unpublished data

  33. ERS在HCM患者的检出率 11.6% P=0.018 43% P=0.003 7.1% 10% Li YB/Liu XP. Unpublished data

  34. ERS与HCM的全因死亡及SCA风险 Li YB/Liu XP. Unpublished data

  35. 早复极综合征：未知… • 如何危险分层？ • 是否增加SHD患者的猝死发生？ • 致室颤的机制？ • ……

  36. ERS导致VF的可能机制 Benito B. J Am Coll Cardiol 2010

  37. 破译早复极综合征？ 仍路漫漫其修远兮…

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