Change management

1. Il percorso di audit nelle Case Residenza per Anziani: risultati e riflessioni 10 Aprile 2014 Change management Massimo Annicchiarico

2. Perché si cambia ? “Non c’è nulla di permanente ad eccezione del cambiamento” Eraclito

3. PERCHE‘ CAMBIARE ? • Teoria economica del cambiamento: competizione, mercati e innovazione • Teoria psicologica del cambiamento: appagamento di diversi bisogni • Teoria sociologica del cambiamento: gruppi potenti • Teoria culturale del cambiamento: valori, miti, benefici • Teoria biologica del cambiamento: sopravvivenza della specie • Sistema della teoria del cambiamento: le crisi necessitano di • cambiamenti • Teoria politica del cambiamento: opportunità per nuove politiche

4. Modello della presa di decisione razionale; approccio top-down Cambiamento come azione sociale pianificata Cambiamento come condizione tipica e continua delle organizzazioni Cambiamento come conseguenza del caso

5. Oggetto del cambiamento STRUTTURA • - Centralizzata-decentralizzata • Livelli gerarchici • Distribuzione del potere TECNOLOGIA COMPITO • Complessità • Grado d’uso da parte dei dipendenti • Integrazione delle tecnologie di produzione nel lavoro • Job design • Impegno fisico e psicologico • Autonomia e discrezionalità AREE DI INTERVENTO PERSONE • Valori, credenze e atteggiamenti • Motivazioni, caratteristiche e spinte • Conoscenze, abilità ed attitudini • Competenze (King e Anderson, 1995)

6. Ampiezza e profondità del cambiamento Trasformazione dell’impresa Ridefinizione dell’industry Creazione di una best practice Raggiungimento di una best practice Ottimizzazione parziale e locale Profondità del cambiamento Reingegnerizzazione dei processi Cambiamenti funzionali Ambito del cambiamento Sotto processo/ Funzione Processo chiave Intera azienda/gruppo

7. Una metodologia • John P. Kotter • Sviluppare un senso di urgenza • Costruire il team che guiderà il cambiamento • Creare una visione motivante • Comunicare per ottenere il consenso • Consentire l’azione attraverso l’empowerment • Creare piccoli successi nell’immediato • Non mollare la presa • Fare attecchire il cambiamento innestando il cambiamento nella cultura stessa della Azienda

8. Altrimodelli … Ten commandements (Kanter, Stein and Jick 1992) Ten Keys (Pendlebury, Grouard, and Meston 1998) 12 Action Steps (Nadler 1998) Transformation Trajectory (Taffinfer 1998) Nine-Phase Change Process Model (Anderson & Anderson 2001) Step-by-Step Change Model (Kirkpatrick 2001) 12 Step Framework (Mento, Jones and Dirndorfer 2002) RAND’s Six Steps (Light 2005) Integrated Model (Leppitt 2006) Contingency approach 8-8

9. Tappe del cambiamento secondo Lewin Lewin definisce il cambiamento come una temporanea instabilità che agisce sull’equilibrio esistente. Scongelamento Cambiamento Ricongelamento

10. «Scongelare» la situazione attuale: mettere progressivamente in discussione gli automatismi e gli stili di pensiero esistenti Creare l’esigenza di cambiare Documentare evidenze per rendere consapevoli della necessità di cambiare Fase 1: Scongelamento

11. Source: Bocij et al. (2003)

12. Source: Bocij et al. (2003)

13. La resistenza al cambiamento, ovvero… “ È meglio cambiare o essere cambiati ? “

14. Il cambiamento è un processo di trasformazione che risulta dall’interazione tra una FORZA una RESISTENZA energia e impulsi prodotti per raggiungere un obiettivo energia e impulsi prodotti per contrastare il cambiamento • Motivazione individuale • Pressione formale dell’Organizzazione • Esigenza avvertita dal “settore” • Condivisione delle motivazioni in un gruppo • … • Difese psicologiche individuali • Difese psicologiche di gruppo • Sopravvalutazione del rischio del cambiamento • Sfiducia nelle proprie possibilità • Ipervalutazione degli aspetti critici • …

15. Eccles (1994) identifica 13 possibili cause di resistenza al cambiamento: Problema non compreso. Altra soluzione preferita. Sensazione che la soluzione proposta non funzionerà. Costi personali inaccettabili. Ricompense insufficienti. Timore di non farcela. Minaccia a equilibri esistenti. Messa in discussione di fonti esistenti di influenza e di controllo. Diffidenza per valori e pratiche nuovi. Scarsa volontà di cambiare. Diffidenza verso i motivi per cui la direzione vuole cambiare. Altri interessi più valorizzati. Ridotte prospettive di carriera e di potere.

16. Source: Bocij et al. (2003)

17. Resistenza “Naturale” al Cambiamento La ricerca di “stati stabili”: con la stabilità si cerca di evitare l’incertezza e di sfuggire all’ansia dell’imprevisto. Le strutture organizzate e le istituzioni sono esempi di forme sociali con le quali si cerca di ottenere stabilità. Creando prevedibilità, facilitano la costruzione di routine comportamentali. Il cambiamento imposto dagli altri è quasi sempre vissuto come una minaccia piuttosto che come un'opportunità. Ciò che viene definito resistenza dipende dal punto di vista dell’osservatore; comportamenti percepiti da alcuni come manifestazioni di resistenza possono essere considerati da altri come utili per opporsi a cambiamenti potenzialmente dannosi.

18. a ... da ... Creatività, discontinuità, transitorietà, disordine, ambiguità, gestione dell’imperfezione, relatività del sapere, reti, connessioni, lavoro di gruppo, destrutturare, frontiera, possibilità, soggettività, provvisorietà Necessità, stabilità, durata, ordine, Strutturare, obiettivare, permanenza, Stabilità, correttezza, mantenimento del sapere, individualismo, dovere, vincolo

19. L’individuo di fronte al cambiamento Chi difende il passato è Chi rischia il futuro è • coerente • calmo • senza contraddizioni • conflittuale • emozionato • contraddittorio • aspetta che siano gli altri a muoversi • esercita un potere di rimessa, di seconda mano • interviene, non aspetta • si muove per primo • si agita • esercita un potere di prima mano DIMENSIONE “DIFENSIVA” DIMENSIONE “ESPLORATIVA”

20. Il cambiamento nella dimensione personale Il viaggio nei valori Il viaggio nelle relazioni È personale e richiede: È inter-personale e richiede: • chiarificazione dei propri valori • individuazione delle proprie priorità (le cose che contano veramente) • ripensamento dei criteri guida delle scelte fatte e da farsi • confronto con i valori aziendali • rivisitazione delle proprie relazioni • costruzione di nuove relazioni • creazione di reti comunicative

21. Il ruolo del Gruppo nel cambiamento • - coesione, i membri di gruppi molto coesi tenderanno ad uniformarsi maggiormente alle decisioni del gruppo; • leadership, influenza il comportamento dei membri; • norme, i cambiamenti sono in contrasto con le norme del gruppo?; • - clima, percezioni condivise dei membri che influenzano la valutazione del cambiamento. Forme di Resistenza al Cambiamento Aperta e Immediata • Protesta manifesta (esprimere dubbi, lamentele, cercare di modificare il cambiamento o indurre altri a resistere) Implicita e nascosta • Atteggiamenti passivi (tendenza a ritardare il cambiamento) • Inattività (lasciare che il cambiamento accada) • Sabotaggio Risultati: perdita di motivazione, aumentati errori, assenteismo, malumori, insoddisfazione lavorativa, …

22. Aspetti Funzionali della Resistenza La resistenza può essere funzionale perché aiuta a: Conoscere ed essere consapevoli dei pericoli Forniscono allarmi e avvertimenti circa potenziali minacce Aiuta ad elaborare soluzioni adattive Contribuisce a far conoscere meglio il sistema

23. “Mancavano le risorse umane, eravamo in difficoltà a riuscire a far fronte a questo carico di lavoro aggiuntivo in una situazione in cui comunque lavoriamo al limite”. “Chi ha un po’ di questa forma mentis su 400 operatori saranno forse 10” “Ogni cosa imposta viene rifiutata. Primo perché non la si conosce, poi perché non piace…” “Gli operatori a volte devono fare delle cose ma poi non vengono piu’ coinvolti, di conseguenza sembrano una catena di montaggio nella quale la motivazione viene a mancare…” “O una cosa mi risolve un problema, o è una cosa che si aggiunge e mi diventa un nuovo problema…” “Lo strumento è sicuramente utile e valorizza le competenze professionali ed il lavoro fra pari” “Ha indubbiamente migliorato nell’insieme la qualità del servizio…” “l’Audit ha migliorato l’integrazione fra operatori sanitari e socio-sanitari, la crescita professionale e la motivazione al lavoro” “ Il percorso ha favorito la modalità di lavoro per obiettivi con attenzione al monitoraggio dei dati ed alla valutazione delle proprie attività mediante confronto con indicatori di risultato misurabili oggettivamente” “ A volte poi l’incontrarsi aiuta chi è piu’ in difficoltà a cogliere qualcosa dal progetto di qualcun altro”

24. I quattro approcci comunicativi per il cambiamento Approccio cognitivo: dati oggettivi per convincere irazionali Approccio educativo: formazione e consigli su promettenti buone pratiche per convincere glistudiosi Approccio colloquiale: mantenere rapporti colloquiali con stakeholders per convincere i volenterosi e gli oppositori passivi Approccio coercitivo per gli oppositori attivi e i nonvolenterosi

25. Superare le Resistenze al Cambiamento A Coercizione Manipolazione e cooptazione Negoziazione e accordo Incentivazione Supporto e facilitazioni Partecipazione e coinvolgimento B

26. Gli strumenti

27. Quando si presentano congiuntamente • una situazione • un obiettivo da raggiungere • relazioni interpersonali è sempre osservabile un fenomeno di leadership LA LEADERSHIP È LA CAPACITÀ – POSSIBILITÀ DI GUIDARE UN INDIVIDUO O UN GRUPPO VERSO UN OBIETTIVO IL COMPITO L’INDIVIDUO IL GRUPPO • Clima aperto, costruttivo • Relazioni interpersonali, ricche • Spinge verso il risultato • Chiarisce gli obiettivi • Fornisce un metodo • Valorizzandolo • Stimolandolo • Coinvolgendolo

28. Comportamento Mentalità e operatività può essere più significativo delle parole Piedi per terra e sguardo lontano essere esempi per gli altri non solo per ciò che si dice ma per ciò che si fa rispetto a ciò che si dice o si è detto Pragmaticità Realismo Concretezza Vision Valori Rischio Astrazione/concretezza

29. Quanti leader ? Avere atteggiamenti e abilità necessari per il cambiamento proposto OPPOSITORI POSITIVI AGENTI DEL CAMBIAMENTO INDIFFERENTI AGENTI DEL CAMBIAMENTO IN ATTESA OPPOSITORI DIFENSIVI neutri di grande aiuto contrari impegni verso i cambiamenti proposti

30. Guida e sponsorizzazione da parte del vertice del cambiamento durante tutto il processo Controllo della direzione del cambiamento coordinando e integrando risorse, strumenti e attività Identificazione e realizzazione degli strumenti che rendono possibile il cambiamento Creazione e incremento continuo del consenso, della motivazione e del coinvolgimento delle risorse 31

31. Navigation Leadership Enablement Ownership Performance Tempo La gestione del processo nel tempo:Le leve nelle tre fasi Messa a regime Pianificazione Implementazione

32. The reaction of staff through time from when change is first suggested Source: Bocij et al. (2003)

33. Fare “installare” la nuova situazione Fare individuare e acquisire un nuovo punto di equilibrio Rinforzare i nuovi stili di comportamento e di pensiero (per mezzo di regole e della cultura) Fase 3: Ri-congelamento

34. Il cambiamento e le organizzazioni sanitarie

36. Sei obiettivi di miglioramento

37. 10 regole per ridisegnare il sistema - 2

38. Cambiare il contesto • Applicare le evidenze scientifiche ai processi di cura • Sviluppare i sistemi ICT a supporto dei processi di miglioramento • Incentivare (anche economicamente) i risultati di miglioramento della qualità • Preparare gli operatori alle nuove sfide ed al cambiamento

39. I tre paradossi del cambiamento: 1) molta innovazione si diffonde rapidamente, nonostante non ne sia ancora provato il valore, o i rischi, mentre altre innovazioni potenzialmente in grado di apportare grandi benefici faticano ad affermarsi; 2) gli approcci partecipativi, cooperativi possono rappresentare il modo migliore per raggiungere un cambiamento , ma basarsi solo su questi approcci puo’ distruggere il cambiamento stesso, a causa del generarsi di possibili opportunismi. 3) il miglioramento dipende chiaramente dal cambiamento, ma cambiare genera sempre nuove sfide, genera conflitti e potenziali perdite di valore

40. I sistemisanitari: sistemicomplessiadattativi Un insieme di agenti individuali, che hanno ampia libertà di agire in modi non sempre totalmente prevedibili e le cui azioni sono tra loro interconnesse così che le azioni di un agente cambiano il contesto per gli altri agenti Paul E. Plsek 2001

41. the attractor

42. Tertiary care Secondary care Primary care the attractor

43. A tutte le persone coinvolte nel cambiamento è richiesto di diventare Migliori pensatori Migliori decisori • ricerca di nuove possibilità • nuove concettualizzazioni • rendere compatibili e fertili le differenze • portare il meglio da un posto all’altro • poco spazio tra decisione e realizzazione • capacità intellettuali • agilità mentale • coinvolgimento dei collaboratori • risolvere i conflitti negoziando • generare accordi • condivisione • apprendimento

44. La chiave del successo dei sistemi complessi è la relazione non lineare fra le sue componenti, tale per cui il risultato è spesso maggiore della somma delle singole parti. Al contrario dei sistemi meccanici nei quali le componenti interagiscono linearmente al fine di produrre un risultato prevedibile, nei sistemi complessi solo in parte è possibile prevedere le interrelazioni e la rilevanza che queste interrelazioni hanno nel determinare i risultati (es: ospedali, cure domiciliari, famiglia, pazienti, farmaci, componenti sociali) Non riconoscere questo elemento è un limite dei sistemi sanitari che spesso segmentano le proprie componenti in modo indifferenziato senza sufficiente attenzione alle transizioni/interrelazioni, ed eccessiva attenzione agli aspetti formali, regolatori, prescrittivi. Nei sistemi complessi i processi di miglioramento emergono spesso dallo sforzo congiunto di “networking neuronali” impegnati in processi continui di sperimentazione, misurazione, apprendimento, rinforzo e di autoconferma. In sostanza, di cambiamento.

47. I Sistemi complessi adattivi sono caratterizzati dalla continua auto-organizzazione, Che richiedono al sistema di essere aperto, sensibile e coinvolto in un largo Numero di relazioni non lineari, e multipli circuiti di feedback. Tutte le interazioni sono automaticamente focalizzate in modo cruciale intorno Ad un attrattore del sistema che noi chiameremo “ visione condivisa” Capra ha illustrato le caratteristiche e le funzioni dei sistemi complessi adattivi Attraverso una semplice metafora – the bathtube vortex. L’attrattore del sistema È ovviamente il foro di scarico: togliendo il tappo l’acqua forma un vortice e tutti Sappiamo che qulaunque tentativo di alterare il vortice si conclude con la Ricomparsa del vortice stesso, chiarendo il principio della auto-organizzazione Basata sull’attrattore, il buco. La quantità di interazioni all’interno del vortice Aumenta esponenzialmente vicino all’apice e alterazioni vicine all’apice risultano In modificazioni del vortice molto maggiori di alterazioni alla base. Utilizzando questa metafora noi proponiamo the health care vortex come esempio Per visualizzare le complesse interazioni fra i differenti agenti all’interno del Sistema socio-sanitario. Ogni livello ha le sue specifiche interazioni, in ogni Modo tutti gli agenti sono interconnessi e sono costantemente e dinamicamente Focalizzati dall’attrattore. I risultati di salute rappresentano l’attrattore per l’intero sistema sanitario, e per ogni Singolo individuo questo si traduce nella possibilità che i bisogni influenzino le relazioni e le interazioni in modo che idealmente il sistema risponda adattivamente E non prescrittivamente a questa necessità che conduce all’emergere delle migliori Soluzioni per il singolo e per la comunità. Poiché il sistema sanitario è un sistema complesso adattivo, un sistema che voglia Davvero essere “patient-centered” può essere raggiunto solo se l’attrattore Diventa “il risultato di salute e l’esperienza individuale di salute” L’il modello del sistema sanitario a vortice puo’ aiutare a meglio individuare Il ruolo dei singoli componenti all’interno del sistema e le loro interrelazioni.