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慢性肾衰竭 chronic renal failure

慢性肾衰竭 chronic renal failure. 概 述. 慢性肾衰： 各种肾脏疾病的 晚期 肾功能 缓慢 进行性减退 代谢产物潴留 水、电紊乱和酸碱失衡 全身各系统症状. 病 因. 任何能破坏肾的正常结构和功能者，均能引起肾衰. 原发性肾脏疾病 继发性肾脏疾病 尿路梗阻性肾病 慢性肾炎 是我国最常见的病因 糖尿病肾病 是国外最常见的病因. 健存肾单位 代偿性肥大. 肾功能代偿期. 早期. 肾单位 进行性减少. 肾脏疾病 持续破坏肾单位. 肾功能失代偿期. 晚期. 健存肾单位

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慢性肾衰竭 chronic renal failure

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Presentation Transcript

  1. 慢性肾衰竭 chronic renal failure

  2. 概 述 • 慢性肾衰： • 各种肾脏疾病的晚期 • 肾功能缓慢进行性减退 • 代谢产物潴留 • 水、电紊乱和酸碱失衡 • 全身各系统症状

  3. 病 因 任何能破坏肾的正常结构和功能者，均能引起肾衰 原发性肾脏疾病 继发性肾脏疾病 尿路梗阻性肾病 慢性肾炎 是我国最常见的病因 糖尿病肾病 是国外最常见的病因

  4. 健存肾单位 代偿性肥大 肾功能代偿期 早期 肾单位 进行性减少 肾脏疾病 持续破坏肾单位 肾功能失代偿期 晚期 健存肾单位 血流动力学变化（三高） 肾小球硬化 发 病 机 制 • 慢性肾衰进行性恶化的机制： • 健存肾单位学说：

  5. 小 球 硬 化 损伤上皮细胞 增生 三高 血栓 损伤内皮细胞 毛血球通透性↑ RAAS（AII） 小管间质损害 高血压 炎症介导 囊内压↑↑ TGF-β1 发 病 机 制 • 慢性肾衰进行性恶化的机制： • 健存肾单位学说：

  6. CRF 高磷血症 酸中毒 1,25-(OH)2-D3↓ 肠钙吸收↓ 低钙血症 骨骼脱钙 胶原蛋白合成↓ PTH分泌↑ 骨质营养不良 发 病 机 制 • 慢性肾衰进行性恶化的机制： • 健存肾单位学说： • 矫枉失衡学说：

  7. 发 病 机 制 • 慢性肾衰进行性恶化的机制： • 健存肾单位学说： • 矫枉失衡学说： • ATⅡ →肾小球毛细血管压力增高→促进肾小球硬化 →蛋白滤出增多→肾功能进行性恶化

  8. 发 病 机 制 • 慢性肾衰进行性恶化的机制： • 健存肾单位学说： • 矫枉失衡学说： • ATⅡ • 遗传： ACE基因与肾功能减退的速度有重要关系

  9. 发 病 机 制 • 慢性肾衰进行性恶化的机制： • 尿毒症各种症状的发生机制： • 水电酸碱失衡 • 尿毒症毒素 • 内分泌障碍

  10. 临 床 表 现 • 病变复杂，累及各个脏器 • 早期表现为基础疾病的症状 • 残余肾单位不能适应机体要求时，出现肾衰症状 • 透析可改善尿毒症的大部分症状 • 透析可使某些症状持续甚至加重 临床表现＝各系统表现＋水、电、酸碱失衡表现

  11. 临 床 表 现 • 消化系统 • 血液系统 • 心血管系统 • 神经系统 • 骨骼肌肉系统 • 呼吸系统 • 皮肤 • 内分泌系统 • 其他

  12. 临 床 表 现 • 消化系统 • 血液系统 • 心血管系统 • 神经系统 • 骨骼肌肉系统 • 呼吸系统 • 皮肤 • 内分泌系统 • 其他 是最早、最常见症状 食欲不振、恶心、呕吐、腹胀 舌、口腔溃疡 口腔有氨臭味 上消化道出血

  13. 临 床 表 现 • 消化系统 • 血液系统 • 心血管系统 • 神经系统 • 骨骼肌肉系统 • 呼吸系统 • 皮肤 • 内分泌系统 • 其他 RBC： 贫血是尿毒症病人必有的症状 与尿毒症程度相平行　 EPO减少为主要原因 PLT：破坏增多 WBC：数量减少 能力减弱

  14. 临 床 表 现 • 消化系统 • 血液系统 • 心血管系统 • 神经系统 • 骨骼肌肉系统 • 呼吸系统 • 皮肤 • 内分泌系统 • 其他 是肾衰最常见的死因 高血压： 心衰：尿毒症性心肌病 心包炎：尿素症性心包炎 透析不充分 动脉硬化：进展迅速 全身周围动脉均可

  15. 临 床 表 现 • 消化系统 • 血液系统 • 心血管系统 • 神经系统 • 骨骼肌肉系统 • 呼吸系统 • 皮肤 • 内分泌系统 • 其他 早期：疲乏、失眠、注意力不集中等 性格改度 精神异常：谵妄、幻觉、昏迷 晚期：周围神经病变 感觉异常：肢端袜套样分布 肌无力：近端肌受累较常见 透析失衡综合征：尿素氮降低过快，细胞内外渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿所致，表现恶心、呕吐、头痛，严重者出现惊厥。

  16. 肌肉兴奋性增加：肌颤、呃逆 肾性骨病：自发性骨折 临 床 表 现 • 消化系统 • 血液系统 • 心血管系统 • 神经系统 • 骨骼肌肉系统 • 呼吸系统 • 皮肤 • 内分泌系统 • 其他

  17. 临 床 表 现 • 消化系统 • 血液系统 • 心血管系统 • 神经系统 • 骨骼肌肉系统 • 呼吸系统 • 皮肤 • 内分泌系统 • 其他 酸中毒时呼吸深而长 尿毒症性支气管炎 尿毒症性肺炎（蝴蝶翼） 尿毒症性胸膜炎等

  18. 临 床 表 现 • 消化系统 • 血液系统 • 心血管系统 • 神经系统 • 骨骼肌肉系统 • 呼吸系统 • 皮肤 • 内分泌系统 • 其他 尿毒症面容 皮肤搔痒、尿素霜沉积 透析不能改善

  19. 临 床 表 现 • 消化系统 • 血液系统 • 心血管系统 • 神经系统 • 骨骼肌肉系统 • 呼吸系统 • 皮肤 • 内分泌系统 • 其他 由肾生成的激素下降 在肾降解的激素可上升

  20. 临 床 表 现 • 消化系统 • 血液系统 • 心血管系统 • 神经系统 • 骨骼肌肉系统 • 呼吸系统 • 皮肤 • 内分泌系统 • 其他 • 易于并发严重感染 • 体温过低 • 糖代谢异常 • 脂代谢异常 • 高尿酸血症

  21. CRF 高磷血症 酸中毒 1,25-(OH)2-D3↓ 肠钙吸收↓ 低钙血症 骨骼脱钙 胶原蛋白合成↓ PTH分泌↑ 骨质营养不良 临 床 表 现 • 钾：高钾或低钾 • 水、电、酸碱失衡 • 水：脱水或水肿 • 致高钾的常见原因： • 摄入含K+药物 • 输库血 • 应用保K+利尿药 • 尿少，排出K+↓ • 代酸，感染，创伤 • 钠：低钠或钠潴留 • 酸碱：代谢性酸中毒 • 钙磷：低钙高磷 • 镁：高镁

  22. 诊 断 • 肾衰的诊断 • 基础疾病的诊断 • 寻找肾功能恶化的因素 • 肾功能分期

  23. 诊 断 • 肾衰的诊断 肾脏病史 临床表现 尿常规、肾功能、辅检

  24. 诊 断 • 肾衰的诊断 • 基础疾病的诊断 病史 体征 影像学 肾活检

  25. 诊 断 • 肾衰的诊断 • 基础疾病的诊断 • 寻找肾功能恶化的因素 • 血容量不足、心衰和严重心律失常 • 感染 • 尿路梗阻：最常见是尿路结石 • 肾毒性药物：如氨基甙类，X线造影剂等 • 急性应激状态：如严重创伤、大手术等 • 高血压：如恶性高血压或高血压的降压过快过剧 • 高钙血症、高磷血症或转移性钙化

  26. 诊 断 • 肾衰的诊断 • 基础疾病的诊断 • 寻找肾功能恶化的因素 • 肾功能分期

  27. 诊 断

  28. 治 疗 • 原则：根治病因、消除诱因、调整饮食 解除或减轻尿毒症症状

  29. 治 疗 • 原则：根治病因、消除诱因、调整饮食 解除或减轻尿毒症症状 • 措施： • 治疗基础病和致恶化因素 • 延缓CRF的发展 • 并发症的治疗 • 替代治疗

  30. 治 疗 • 措施： • 治疗基础病和致恶化因素

  31. 治 疗 • 措施： • 治疗基础病和致恶化因素 • 延缓CRF的发展 • 限制蛋白 • 量：GFR 10～20：0.6k/kg.d • 5～10： 0.4 • <5： 0.3 • 质：以动物蛋白为主（60%） • 植物蛋白减至最低量 • 用麦淀粉作主食 • EAA： • 饮食治疗

  32. 治 疗 • 措施： • 治疗基础病和致恶化因素 • 延缓CRF的发展 • 限制蛋白 • 保证热量： 30kcal/kg.d • 饮食治疗 • 钾：尿量>1000ml /d不限制 • 钠：血钠不低者限盐 • 磷：低磷 600mg/d • 水：尿少、心衰、水肿者限水 尿量>1000ml /d不限制 • 其他：维生素、叶酸等

  33. 治 疗 • 措施： • 治疗基础病和致恶化因素 • 延缓CRF的发展 • 饮食治疗 • 控制全身性和/或肾小球内高压力 Scr>350μmol/L 慎用

  34. 治 疗 • 措施： • 治疗基础病和致恶化因素 • 延缓CRF的发展 • 饮食治疗 • 控制全身性和/或肾小球内高压力 • 高脂血症

  35. 治 疗 • 措施： • 治疗基础病和致恶化因素 • 延缓CRF的发展 • 饮食治疗 • 控制全身性和/或肾小球内高压力 • 高脂血症 • 高尿酸血症 SUA<600μmol/L对肾无损害继发性痛风则按痛风治疗

  36. 治 疗 • 措施： • 治疗基础病和致恶化因素 • 延缓CRF的发展 • 并发症治疗（对症支持） • 钠、水失衡 水肿重时，控制入水量：前1日尿量+500ml Lasix(速尿) 20～40mg tid GFR<10ml/min，超滤

  37. 治 疗 • 措施： • 治疗基础病和致恶化因素 • 延缓CRF的发展 • 并发症治疗（对症支持） • 首要治疗引起高钾的原因和限钾摄入 • 心电监护 • 10%葡酸钙20ml稀释后缓慢静注 • 5%NaHCO3100ml静注，5分钟注完 • GI静滴 • 离子交换树脂口服 • 经上述处理后应即作透析 • 钠、水失衡 • 高钾血症

  38. 治 疗 • 措施： • 治疗基础病和致恶化因素 • 延缓CRF的发展 • 并发症治疗（对症支持） • 钠、水失衡 • 高钾血症 • 代谢性酸中毒 轻者口服NaHCO31～2g tid 重者静脉补碱 宁酸勿碱

  39. 治 疗 • 措施： • 治疗基础病和致恶化因素 • 延缓CRF的发展 • 并发症治疗（对症支持） • 钠、水失衡 • 高钾血症 • 代谢性酸中毒 • 钙磷失衡及肾性骨病

  40. 治 疗 • 措施： • 治疗基础病和致恶化因素 • 延缓CRF的发展 • 并发症治疗（对症支持） • 钠、水失衡 • 高钾血症 • 代谢性酸中毒 • 钙磷失衡及肾性骨病 • 贫血 重组人促红细胞生成素（rHuEPO） 补充造血原料 多次少量输血 透析

  41. 治 疗 • 措施： • 治疗基础病和致恶化因素 • 延缓CRF的发展 • 并发症治疗（对症支持） • 钠、水失衡 • 高钾血症 • 代谢性酸中毒 • 钙磷失衡及肾性骨病 • 贫血 • 其他：心衰、高血压、上消化道出血、感染等

  42. 治 疗 • 措施： • 治疗基础病和致恶化因素 • 延缓CRF的发展 • 并发症治疗（对症支持） • 替代治疗 • 血液透析（HD） • 腹膜透析 持续性不卧床腹膜透析（CAPD） • 肾脏移植

  43. 治 疗

  44. 治 疗 • 措施： • 治疗基础病和致恶化因素 • 延缓CRF的发展 • 并发症治疗（对症支持） • 替代治疗 • 血液透析（HD） • 腹膜透析 持续性不卧床腹膜透析（CAPD） 替代排泄功能，不能替代内分泌功能

  45. 治 疗 • 措施： • 治疗基础病和致恶化因素 • 延缓CRF的发展 • 并发症治疗（对症支持） • 替代治疗 • 肾脏移植 成功的移植可恢复正常的肾功能 患者几乎完全康复 移植肾1年存活率85％，5年60％ 防排斥反应

  46. 病例分析 赵女士，56岁，会计。20年前曾出现过尿路刺激征伴腰部疼痛。近几年来感全身乏力，食欲不振，头痛头晕等。半月前因受凉致上述症状加重，且恶心、呕吐、嗜睡、全身皮肤瘙痒、尿量减少，每天约600ml左右。 体检：BP180/110mmHg，P108bpm，R20次/分，T37.8℃。神志清，呼吸较深，口有氨臭味，面色苍白、浮肿，两肺底闻及少许水泡音，下肢凹陷性水肿Ⅱ度。 辅助检查：Hb50g/L，RBC1.5×1012/L WBC 6.2×109/L 尿蛋白（++），尿镜检可见颗粒管型 血钾5.6mmol/L, 肌酐450mol/L 初步诊断：慢性肾衰竭

  47. 考试快乐

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