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CARDIOLOGÍA EN EL MIR. Erika López Moreno MIR 2 Cardiología Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Humildes recomendaciones antes de comenzar…. Planificar y organizar la semana Tomar notas, hacer esquemas y resúmenes

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cardiolog a en el mir

CARDIOLOGÍA EN EL MIR

Erika López Moreno

MIR 2 Cardiología

Hospital Universitario Virgen de las Nieves

humildes recomendaciones antes de comenzar
Humildes recomendaciones antes de comenzar…
  • Planificar y organizar la semana
  • Tomar notas, hacer esquemas y resúmenes
  • Cuando no tengais más ganas de estudiar, hacer preguntas y leer simulacros corregidos
  • Comer y dormir a horas razonables
  • Objetivos altos

Para lo que necesitéis:

Email: Akir3_@hotmail.com

Tfn: 617 69 54 38

valvulopat as generalidades y fisiopatolog a
VALVULOPATÍAS. GENERALIDADES Y FISIOPATOLOGÍA
  • ESTENOSIS
    • Aumento de Postcarga y Sobrecarga de Presión en cavidad previa HIPERTROFIA
    • Disminuye Precarga en cavidad posterior  BAJO GASTO
  • INSUFICIENCIA
    • Sobrecarga de Volumen en cavidades previa y posterior – DILATACIÓN A LA LARGA
valvulopat as generalidades y fisiopatolog a1
VALVULOPATÍAS. GENERALIDADES Y FISIOPATOLOGÍA
  • AGUDA
    • El corazón no está preparado para los cambios agudos  ICC o EAP
  • CRÓNICA
    • Hay tiempo para MECANISMOS COMPENSATORIOS Asintomático mucho tiempo  DECISIÓN DE CUÁNDO TRATAR
1 estenosis a rtica
1. ESTENOSIS AÓRTICA

a) EPI: La más frecuente

b) ETIOLOGÍA

  • DEGENERATIVA, calcificación aórtica por FRCV (Dislipemia, tabaquismo, HTA, DM)
  • Jóvenes (30s): Válvula uni/bicúspide
  • Adultos: Reumática (>EMi)
  • Otras:
    • MHO
    • Mb subvalvular
    • Sd Williams (Estenosis supravalvular)
    • Sd Heyde (EAo+HDB por angiodisplasia en colon)
estenosis a rtica
… ESTENOSIS AÓRTICA

c) FISIOPATOLOGÍA:

SIEMPRE QUE UNA VALVULOPATÍA CONLLEVE FALLO DIASTÓLICO, UNA CONTRACCIÓN AURICULAR ADECUADA ES MUY NECESARIA (CONTRIBUYE AL 30% DEL LLENADO DEL VI EN DIÁSTOLE)

OJO EN FA FRECUENTE CAUSA DE DESCOMPENSACIÓN A ICC/EAP

  • VI:+POSTCARGA
  •  HVI
  •  + PTD
  • ICD
  • VI claudica finalmente
  • ICS
  • Disminuye GRADIENTE SISTÓLICO
  • < Soplo a la auscultación OJO!!!!!

GRADIENTE SISTÓLICO AUMENTADO entre VI y Ao

Ao:

-PRECARGA

 Bajo GC

estenosis a rtica1
… ESTENOSIS AÓRTICA

d) CLÍNICA

  • ASINTOMÁTICOS
  • SINTOMÁTICOS
    • Por Fallo Diastólico VI: Disnea (también por HTP grave – Fatal Px) (SV 1-2 a)
    • Por Bajo Gasto  Hipoperfusión periférica
      • Angina de esfuerzos (también por HVI) (SV 2-3 a)
      • Síncope de esfuerzos (SV 2-3 a)
  • MORTALIDAD por:
    • ICC
    • MS
estenosis a rtica2
… ESTENOSIS AÓRTICA

e) DIAGNÓSTICO

  • EXPLORACIÓN FÍSICA
    • Pulsos:
      • Carotídeo: parvus et tardus
      • Yugular: onda a aumentada (por reducción de DISTENSIBILIDAD SEPTAL) (NO EN FA)
    • AC: S1-Soplo Sistólico rudo romboidal (puede irradiar a región supraesternal y carótidas o estar disminuído si ICS )-S2 disminuído (por calcificación Ao y poca PAo), o con desdoblamiento paradójico (RECORDAD PAAP: aquí sería P2 antes que A2)-S4 (NO EN FA)
  • ECOCARDIOGRAMA
    • Estenosis Severa si:
      • Gradiente sistólico entre VI y Ao > 50 mmHg
      • Área valvular < 1 cm2 (si < 0’4, estenosis crítica)
  • CATETERISMO CARDIACO
    • Realizar cuando
      • Dudas, te da el gradiente definitivo
      • PreQº para ver si hay lesiones en coronarias
      • Angina de esfuerzos (descartar que la clínica sea por cardiopatía isquémica)
estenosis a rtica3
… ESTENOSIS AÓRTICA

f) TRATAMIENTO

  • Médico
    • Evitar ejercicio físico
    • Profilaxis de Endocarditis Bacteriana
    • IC: EVITAR
      • Mucho diurético
      • Vasodilatadores (IECAs)  baja más la postcarga  aumenta el GRADIENTE  flujo turbulento en Ao  empeora la fx sistólica
  • ¿Cuándo se opera? IDEAL: SUSTITUCIÓN VALVULAR Ao
    • Prótesis Biológica (cerdo) (no ACO pero duran 10-15 años)
      • Ancianos (>70 años)
      • Embarazadas
      • Enfermedades con contraindicación ACO
    • Prótesis Mecánica (ACO INR 2’5-3’5, riesgo de trombosis protésica), de elección en jóvenes
estenosis a rtica4
… ESTENOSIS AÓRTICA

EAo SEVERA

EL INTERVENCIONISMO AVANZA…

Nueva Técnica: COLOCACIÓN DE PRÓTESIS PERCUTÁNEAS vía femoral/transapical

INDICADO en pacientes de alto riesgo Qº o que rechazan Qª

Sintomática

Asintomática

Resto

Gradiente > 70

FEVI < 50

(raro…)

Niños con obstrucción grave

Tto médico

  • Niños, sin calcio
  • Ancianos con inestabilidad HD, para que “aguanten” hasta Qª

Valvuloplastia percutánea

2 estenosis mitral
2. ESTENOSIS MITRAL

a) EPI: Va disminuyendo en frecuencia

b) ETIOLOGÍA

  • REUMÁTICA (en descenso, por medidas profilácticas)
  • Otras:
    • Cogénita
    • Coxackie
    • Sd Lutembacher (EMi+CIA)
estenosis mitral
… ESTENOSIS MITRAL

c) FISIOPATOLOGÍA:

  • AI:+POSTCARGA
  •  Dilatación AI
  •  Congestión pulmonar
  • HTP
  • HVD
  • Fallo derecho

GRADIENTE DIASTÓLICO AUMENTADO entre AI y VI

VI:

-PRECARGA

 Bajo GC

estenosis mitral1
… ESTENOSIS MITRAL

d) CLÍNICA

Suelen transcurrir unos 20 años entre fiebre reumática y síntomas por EMi

  • Dilatación AI (> 5 cm)
    • FA (Causa más frecuente de DESCOMPENSACIÓN)
    • Embolias de origen cardiogénico (ASOCIACIÓN FA+EMi=CAUSA MÁS FRECUENTES DE EMBOLIAS DE ORIGEN CARDIACO)
    • Signo de Ortner (disfonía por compresión N. Recurrente Laríngeo Izquierdo)
  • Congestión pulmonar: Disnea, ortopnea, DPN
  • HTP
    • Hemoptisis
    • Infecciones respiratorias de repetición
estenosis mitral2
… ESTENOSIS MITRAL

e) DIAGNÓSTICO

  • EXPLORACIÓN FÍSICA
    • Chapetas malares
    • Pulsos:
      • Carotídeo: parvus
      • Yugular: Normal salvo:
        • HTP: onda a aumentada (por HVD y aumento de contracción AD para mejor llenado)
        • ITri: onda V aumentada (por hiperaflujo)
        • FA: No hay onda a
    • AC: S2-Chasquido de apertura mitral por rápido aumento de P en AI (a más severa, más P en AI y más próximo Chasquido a S2)-Soplo Diastólico grave en ápex irradiado a axila, con arrastre presistólico (S4-No en FA)-S1 fuerte.
      • Al haber fallo derecho asociado, con Insuficiencia Válvulas Derechas secundaria…
        • ITri – Soplo Sistólico que aumenta en inspiración (si es sistólico por IMi asociada, no varía con la inspiración, y el S1 no sería fuerte)
        • IPulm – Soplo Diastólico de GRAHAM STEEL en BEI, que aumenta en inspiración
  • Rx TÓRAX:
    • Congestión pulmonar
    • Doble contorno AI
  • ECG:
    • P mitral: bimodal en V5 y – en V1-V2
    • Crecimiento del VD: eje derecho, R V1-V2, S V6
    • FA
  • ECOCARDIOGRAMA
    • AI dilatada
    • CN: valvas anterior y posterior, área 4-6 cm2
    • Área:
      • Estenosis muy leve: 2-4 cm2
      • Leve: 1’5-2 cm2
      • Moderada: 1-1’5 cm2
      • Severa < 1 cm2
  • Si dudas por ECO
      • ETE
      • Cateterismo
estenosis mitral3
… ESTENOSIS MITRAL

f) TRATAMIENTO

  • Médico
    • Profilaxis con Penicilina
    • Profilaxis de Endocarditis Bacteriana
    • FA:
      • Control del ritmo (si AI no muy dilatada, FA reciente 6 m-1 a)
      • Control de la FC + ACO (si no se puede controlar el ritmo)
    • IC descompensada: Diuréticos
  • Intervencionista, ¿Cuándo? IDEAL: VALVULOPLASTIA PERCUTÁNEA CON BALÓN, vía venosa+atravesar foramen oval
    • VENTAJAS: éxito 90%, mortalidad 1%
    • INCONVENIENTES: >50% reestenosadas a los 10 años
estenosis mitral4
… ESTENOSIS MITRAL

Ecocardiograma

Área (1’5!!)

  • **ANATOMÍA FAVORABLE
  • No trombo en AI
  • IMi nula o leve
  • No engrosada ni calcificada
  • Válvula móvil y flexible

>1’5 cm2 (muy leve/leve)

<1’5 cm2

Gradiente >4 mmHg

Tto médico

Asíntomática

Síntomática

  • ***ETE, descartar
  • Trombo en AI
  • IMi moderada-severa
  • PAP >50 en reposo o 60 en ejercicio
  • PCP >25

Anatomía favorable**

Anatomía favorable**

No

Sustitución valvular también si doble lesión mitral y regurgitación postvalvuloplastia

Sí***

No

Tto médico y seguimiento

No

3 insuficiencia a rtica
3. INSUFICIENCIA AÓRTICA

a) EPI: Más frecuente en hombres, pero más en mujeres si se asocia a valvulopatía mitral

b) ETIOLOGÍA

Otros:

  • Dilatación raíz Ao: HTA, Sífilis, EA, AR, ACG (AT)
  • Estenosis subAo membranosa (flujo acelerado lesiona válvula verdadera)
insuficiencia a rtica cr nica
… INSUFICIENCIA AÓRTICA (Crónica)

REGURGITACIÓN DIASTÓLICA

(IAo Severa, si Fracción Regurgitante es >50%)

c) FISIOPATOLOGÍA:

  • Ao:
  • SOBRECARGA DE VOLUMEN Y P
  • Más Volumen de Eyección (aunque baje FE en relación al VTDVI)
  • Aumenta Tas
  • SANGRE REGURGITA A VI EN DIÁSTOLE
  • Baja TAd

TA DIFERENCIAL ELEVADA

OJO CON BRADICARDIZANTES, LA BRADICARDIA ES PERJUDICIAL EN ESTOS PACIENTES YA QUE DA TIEMPO A QUE EL VI SE LLENE COMPLETAMENTE, LO QUE CONTRIBUYE A LA SOBRECARGA

(Toleran ejercicio físico, al revés que en la EAo)

  • VI:
  • SOBRECARGA DE VOLUMEN Y P
  • EN AÑOS… Dilatación patológica VI (más DTD y más PTD)
  • Gran Cardiomegalia
  • IC Sistólica (disminución de FEVI)
insuficiencia a rtica
… INSUFICIENCIA AÓRTICA

d) CLÍNICA

Pueden pasar muchos años asintomáticos dilatando el VI

  • Debut: Palpitaciones(por latidos hiperdinámicos percibidos por el paciente)
  • Posteriormente: Disnea y demás síntomas de IC sistólica
  • Otros: Angor (en la diástole se produce la perfusión coronaria, si aumenta la PTD, el llenado coronario puede verse comprometido)
insuficiencia a rtica1
… INSUFICIENCIA AÓRTICA

e) DIAGNÓSTICO

  • EXPLORACIÓN FÍSICA
    • TA diferencial aumentada
    • Signos:
      • Musset (balanceo tórax y cabeza con cada latido)
      • Corrigan (pulso saltón en carótidas)
      • Quincke (palidez y rubor de uñas con cada latido)
      • Hill (TA MMII > 20 mmHg mayor que en MMII)
    • Pulsos:
      • Carotídeo: céler et magnus (signo de Corrigan), Bisferiens (también en doble lesión Ao)
    • AC: S2 débil -Soplo Diastólico decreciente pegado a S2, aspirativo- Esa regurgitación en diástole empuja un poco la válvula mitral y la estenosa funcionalmente, y la sangre no puede pasar bien en diástole de AI a VI, por lo que hay otro soplo Diastólico Mitral llamado de AUSTIN FLINT-S1-Soplo sistólico de hiperaflujo
    • Soplos Arteriales:
      • “En Pistoletazo” en arterias periféricas, por impacto de la onda de P diferencial
      • Doble soplo crural (femoral) de Duroziez (Sistólico y Diastólico)
  • Rx TÓRAX:
    • Cardiomegalia y signos de congestión pulmonar
  • ECOCARDIOGRAMA: IAo Severa cuando Fracción Regurgitada es >50%

Foco de Erb

insuficiencia a rtica2
… INSUFICIENCIA AÓRTICA

f) TRATAMIENTO

  • Médico
    • Profilaxis de Endocarditis Bacteriana
    • IC:
      • OJO con Bradicardizantes (Bb)
      • Digital, diuréticos…
      • VD buenos (IECAs) pues facilitan que sangre vaya a periferia en lugar de que regurgite a VI
  • Quirúrgico, ¿Cuándo? IDEAL: SUSTITUCIÓN VALVULAR +/- sustitución de Ao ascendente por Tubo Valvulado (Intervención de Bental) si
    • Raíz Ao >5’5 cm
    • Si Marfan, >5 cm
insuficiencia a rtica3
… INSUFICIENCIA AÓRTICA

IAo crónica severa

Sintomático // IAo Aguda

Asintomático

Deprimida*

FE

Normal

DTS > 50 mm ó DTD > 70 mm

  • *
  • FEVI < 55%
  • VTS > 55 ml/m2

No

Tto Médico

3 insuficiencia mitral
3. INSUFICIENCIA MITRAL

a) EPI: Más frecuente en hombres

b) ETIOLOGÍA

Insuficiencia aguda

- Isquémica (rotura de m. papilar en IAM inferior)

- Rotura de cuerda tendinosa

  • Insuficiencia crónica
  • Degenerativa
  • Reumática
  • - M. dilatada
  • MHO
  • Isquémica residual
  • BARLOW (PVM)
insuficiencia mitral cr nica
… INSUFICIENCIA MITRAL (Crónica)

c) FISIOPATOLOGÍA:

  • AI:
  • SOBRECARGA DE VOLUMEN Y P
  • Dilatación AI (FA y embolias < que en EMi)
  • HTP
  • Aumentan Resistencias Pulmonares

REGURGITACIÓN SISTÓLICA

  • VI:
  • SOBRECARGA DE VOLUMEN Y P
  • EN AÑOS… Dilatación patológica VI (más DTD y más PTD)
  • Cardiomegalia
  • IC Sistólica (disminución de FEVI)

OJO, al principio el VI es hipercontráctil por aumento de la precarga

insuficiencia mitral
… INSUFICIENCIA MITRAL

d) CLÍNICA

  • Síntomas predominantes: Bajo Gasto(IC Sistólica)
  • Disnea más progresiva y menos episódica que en EMi
  • Otros:
    • Endocarditis bacteriana (más frecuente que en EMi)
    • FA y embolias por dilatación AI
insuficiencia mitral1
… INSUFICIENCIA MITRAL

e) DIAGNÓSTICO

  • EXPLORACIÓN FÍSICA
    • Pulsos:
      • Yugular:
        • Onda V aumentada
        • Onda a aumentada si HTP
        • No onda a si FA
    • AC: S1 débil- Soplo Holosistólico agudo “EN CHORRO DE VAPOR” irradiado a axila-S2-Si es SEVERA: Soplo de Hiperaflujo Diastólico y S3
  • Rx TÓRAX:
    • Cardiomegalia y signos de congestión pulmonar
  • ECG:
    • Onda P mitral
    • Crecimiento del VI (R V6, S V1)
    • Si HTP, crecimiento de cavidades derechas también
    • FA…
  • ECOCARDIOGRAMA: Si dudas, ETE
insuficiencia mitral2
… INSUFICIENCIA MITRAL

f) TRATAMIENTO

  • Médico
    • Profilaxis de Endocarditis Bacteriana
    • IC:
      • Digital (aunque no haya FA), diuréticos…
      • VD buenos (IECAs) pues facilitan que sangre vaya a Ao en lugar de que regurgite a AI
  • Quirúrgico, ¿Cuándo? IDEAL: VALVULOPLASTIA MITRAL = REPARACIÓN VALVULAR QUIRÚRGICA
insuficiencia mitral3
… INSUFICIENCIA MITRAL

Insuficiencia mitral significativa

Asintomático

Sintomático

FEVI

FEVI

> 60 %

< 60 %

>30-60 %

< 30 %

FA o HTP

¿Valvuloplastia posible?

Tto Médico

(elevado riesgo Qº)

No

Reparación VM

Sustitución VM

Seguimiento

prolapso de la v lvula mitral enfermedad de barlow
Prolapso de la válvula Mitral (Enfermedad de Barlow)
  • EPI: Hasta el 6% mujeres jóvenes
  • ETIOLOGÍA: Degeneración mixomatosa del velo posterior de la mitral, puede asociarse a:
    • Sd Marfan
    • Pectum excavatum
    • Paladar ojival
    • WPW, CIA OS
  • CLÍNICA: normalmente ASINTOMÁTICA Y BENIGNA (en varones, suele ser algo más agresiva con IMi importante): Similar a Imi, y además:
    • Dolor torácico atípico
    • Palpitaciones, ansiedad, disnea (TPSV)
    • Otros: embolias y ACVs, endocarditis, MS… (muy raras)
  • DIAGNÓSTICO:
    • EF: el prolapso es a mitad de la Sístole, cuando se escuchan:

Clic de apertura-Soplo mesotelesistólico de IMi

CLIC Y SOPLO AUMENTAN CON DISMINUCIÓN DE PRECARGA (valsalva y ortostatismo) Y VICEVERSA (cuclillas e inspiración) – TAMBIÉN EN MCH

    • Ecocardiograma
  • TRATAMIENTO:
    • Beta Bloqueantes si dolor torácico o arritmias
    • ACO si embolias
    • Profilaxis endocarditis
    • REPARACIÓN VALVULAR MITRAL si IMi grave
valvulopat as derechas v lvula tric spide estenosis tricusp dea
VALVULOPATÍAS DERECHAS. VÁLVULA TRICÚSPIDE.ESTENOSIS TRICUSPÍDEA
  • ETIOLOGÍA:
    • REUMÁTICA: asociada a EMi (si esto ocurre, congestión pulmonar de EMi es menor)
    • Otras: Sd carcinoide afecta a válvulas derechas
  • CLÍNICA: no muy sintomática (IC Derecha)
  • DIAGNÓSTICO:
    • EF:Soplo Diastólico que aumenta con aumento de precarga y viceversa
    • Ecocardiograma
  • TRATAMIENTO:
    • Qª: Valvuloplastia o comisurotomía (CASI NUNCA PRÓTESIS EN CAVIDADES DERECHAS POR RIESGO ELEADO DE TROMBOSIS PROTÉSICA Y TEP)

SIGNO DE RIVERO-CARVALLO

EL CORAZÓN DERECHO SE VE MUY AFECTADO POR LOS CAMBIOS DE PRECARGA, POR LO QUE EL SOPLO EN LAS VALVULOPATIAS DERECHAS AUMENTA EN RELACIÓN AL AUMENTO DE PRECARGA Y VICEVERSA

valvulopat as derechas v lvula tric spide insuficiencia tricusp dea
VALVULOPATÍAS DERECHAS. VÁLVULA TRICÚSPIDE.INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA
  • ETIOLOGÍA:
    • HTP
    • Otras:
      • Endocarditis en ADPVP
      • Anomalía de Ebstein (ITri severa)
  • CLÍNICA: IC Derecha
  • DIAGNÓSTICO:
    • EF:
      • Pulso Yugular: aumenta onda V
      • AC: Soplo sistólico que aumenta con aumento de precarga y viceversa
    • Ecocardiograma
  • TRATAMIENTO:
    • ETIOLÓGICO
    • ANULOPLASTIA TRICUSPÍDEA (TÉCNICA DE DE VEGA)
valvulopat as derechas v lvula pulmonar
VALVULOPATÍAS DERECHAS. VÁLVULA PULMONAR.

Estenosis pulmonar

- Congénita (Fallot, Noonan, Alagille, Rubeola)

- Soplo sistólico que aumenta con la inspiración en un neonato: muy específico

- Valvuloplastia percutánea con balón si el gradiente es mayor de 35 mm Hg

Insuficiencia pulmonar

- HTP

- Soplo diastólico de Graham-Steel que aumenta con la inspiración

- Tto etiológico