O trabalho em saúde e a perspectiva Paidéia

1. O trabalho em saúde e a perspectiva Paidéia Gastão Wagner – maio/2007

2. Paidéia Clássica (Werner Jaeger; 1986) • Paidéia: a formação do ser humano. • Há uma ação recíproca entre processo histórico e formação do ser humano (Heráclito, Hegel, Marx); • Conceito sintético: formação como produto da vida política e social na Polis, da cultura e da educação; • Concepção ampliada sobre espaços educacionais e educadores. Gastão Wagner - 2007

3. Reconstrução ampliada da perspectiva Paidéia • Paidéia como co-produção singular do ser humano e de seus atributos (inclusive a saúde/doença). • Marx (Teses sobre Feuerbach): “...o objeto, a realidade...aprendido como atividade humana sensível, práxis”. • Síntese entre objetividade do objeto e subjetividade do sujeito do conhecimento e da ação. Gastão Wagner - 2007

4. E o sujeito? E as estruturas? • Nem o desaparecimento do sujeito: subsumido em estruturas da genética, cultura, economia e política, ou em fluxos intersubjetivos e de subjetividade; • Nem o sujeito como centro do mundo da vida Gastão Wagner - 2007

5. Dialética do devir e da repetição • Sujeito imerso no mundo da vida: interagindo com fatores que interferem sobre seus valores, conhecimentos e práticas; • Sujeito como principal instrumento humano para conhecer e intervir; • Co-produção singular de si mesmo e do mundo; Gastão Wagner - 2007

6. Co-produção singular do processo saúde/doença Gastão Wagner - 2007

7. Trabalho e gestão Paidéia: a tripla finalidade • Trabalha-se para outros (produção de valor de uso, mirando necessidades sociais); • Trabalha-se para si mesmo; • Trabalha-se para algum coletivo: organização pública, capital, sociedade. (potencial conflito e complementaridade) Gastão Wagner - 2007

8. Trabalho para os outros • É sempre uma relação social e inter-subjetiva (equipe e usuários – imediata como saúde – ou mediada pelo produto); • Co-produz espaço coletivo permeado por racionalidades da ordem do político, do saber e da circulação de afetos (transferência): diferença de poder e de papéis/responsabilidade; • Instituições e organizações. Gastão Wagner - 2007

9. Trabalho para si mesmo • Dimensão do trabalho penoso (imposição sobrevivência, disciplina, renúncia a parte de si mesmo, formação de compromisso); • Trabalho prazeroso: inclusão do desejo e sobrevivência ampliada do trabalhador: obra, construção de sentido/significado e possibilidade de reconhecimento. Gastão Wagner - 2007

10. Como lidar com a tensão entre controle e autonomia Democratização e a co-gestão organizacional como: - alternativa para a co-construção de contratos entre gestores, trabalhadores e usuários: compromisso entre tripla finalidade. - Escola de co-formação (político, cognitivo e afetivo). Gastão Wagner - 2007

11. Co-gestão: democratização organizacional e compromisso social Criação de rede de espaços coletivos (deliberativos) para co-gestão do trabalho em saúde: • arranjos: Conselhos, Colegiados e Equipes; • e dispositivos; Definição clara de encargos/ responsabilidades com saúde de pessoas e de contratos de metas. Gastão Wagner - 2007

12. O trabalho em saúde Modalidades: • Clínica; • Saúde Coletiva (Pública). Gastão Wagner - 2007

13. A prática e o trabalho em saúde Três componentes da prática/atenção/ cuidado: • O cuidado de si mesmo; • A capacidade de autocuidado dos coletivos (família, movimentos, organizações, regras, normas e leis de proteção à vida); • O trabalho em saúde (sistemático e institucionalizado). Gastão Wagner - 2007

14. Desafio teórico/operacional • Construir modalidade de neo-artesanato para o trabalho em saúde (responsabilidade e vínculo); • Trabalho Interprofissional como recurso para lidar com complexidade. A transdisciplinariedade possível/necessária? • Método de trabalho que combine dialógicamente ofertas clínico/sanitárias com demandas (desejo/interesse/valores) do usuário. Gastão Wagner - 2007

15. Ampliação do objeto (complexo) da clínica e da saúde coletiva • O objeto de trabalho em saúde indica a responsabilidade sanitária, o encargo; • Além da doença incorporar o conceito de problema de saúde (risco) e vulnerabilidade (J.R. Ayres), sempre encarnados em sujeitos, indivíduo, família e coletivos. • Reviravolta epistemológica: incluir o sujeito – ontologia x singularidade casos. Gastão Wagner - 2007

16. Concepção ampliada sobre o produto/resultado do trabalho em saúde • Certa eficácia: capacidade de produzir saúde e bem-estar (medicina baseada em evidência e inefável); e de produzir dano: “primum, no noscere”; • Controle social (Foucault) e co-construção de autonomia; • Eficiência: com o menor custo possível. Gastão Wagner - 2007

17. Ampliação possível e necessária da finalidade • Objetivo ampliado: além de buscar a produção de saúde (saúde tomada como um conceito relativo ao próprio indivíduo, ou ao padrão epidemiológico predominante; não como um estado absoluto), • Incluir como objetivo do trabalho clínico e coletivo a co-produção de autonomia. Gastão Wagner - 2007

18. Autonomia como finalidade • AUTONOMIA: capacidade da pessoa e coletividade lidar com suas dependências; • coeficientes e graus, nunca como conceito absoluto(E. Morin); • capacidade de compreender e de agir sobre si mesmo e sobe o contexto. • Tradução: autocuidado + poder + capacidade reflexiva + capacidade estabelecer contratos com outros. Gastão Wagner - 2007

19. Reforma dos meios de intervenção: apoio Paidéia Para lidar com este paradoxo: Saúde coletiva e clínica compartilhadas: • combinar dialogicamente a co-construção do diagnóstico e terapêutica entre racionalidade clínico/sanitária e interesse e desejo do usuário. Gastão Wagner - 2007

20. Oferta em clínica e saúde coletiva • Ofertas do clínico e do sanitarista dependem de “ontologias” (conhecimento clínico e sanitário): tanto na construção do diagnóstico quanto na definição e no agir terapêutico. • Desafio: Co-gestão do caso: caminho singular entre “ontologias” e sujeito/ problema de saúde. Gastão Wagner - 2007

21. Concepção Paidéia • “Ontologia” – leis gerais, saberes e valores aplicados sem mediação com contexto, com caso ou com situação redunda em razão instrumental – Techné; • Realizar mediação entre “ontologia” e sujeito – co-gestão/ co-produção – possibilita construção de equidade (Aristóteles), reconhecimento do singular. Gastão Wagner - 2007

22. Uma síntese em tensão permanente: a clínica • Esforço humano sistemático (científico?) para realizar mediação entre saber estruturado (ontologia da doença e da terapêutica) com singularidade do caso; • Esforço sistemático (metódico) do lugar técnico (profissional) para inclinar-se sobre o lugar do sujeito/enfermo. Gastão Wagner - 2007

23. Reforma dos meios de intervenção da clínica e da saúde coletiva • Meios de diagnóstico: combinar a objetividade da clínica e da epidemiologia com base em evidências com a singularidade da história dos sujeitos, grupos e coletividades. • Combinar semiologia e indicadores de risco, de morbidade e mortalidade com escuta à demanda dos sujeitos. Gastão Wagner - 2007

24. Ampliação da intervenção terapêutica: o apoio Paidéia • Além da tradicional terapêutica – fármacos e cirurgia – usar o poder terapêutico da palavra e co-construir intervenções sobre situações de risco ou de vulnerabilidade do sujeito, do contexto ou da coletividade; • Em saúde coletiva, além de vacinas e restrições comportamentais, co-construir projetos de intervenção sobre saúde/doença. Gastão Wagner - 2007

25. Apoio Paidéia como recurso para ampliar a clínica e saúde coletiva • Co-construir capacidade de análise/ compreensão sobre si mesmo (saúde e doença) e sobre relações com o mundo da vida. • Ampliar capacidade de intervenção sobre si mesmo e sobre organizações e contexto. Gastão Wagner - 2007

26. Apoio Paidéia em clínica e saúde coletiva • Capacidade de compreender: depende de não saber e de resistências internas (não poder ou não querer saber sobre algo). • Inconsciente: abrange funcionamento do mecanismos de desejo e ideológicos (valores). • Capacidade de agir: depende de relações de poder e de bloqueios do sujeito. Gastão Wagner - 2007

27. Oferta Paidéia em clínica e saúde coletiva • Análise de núcleos temáticos sobre contexto e sobre sujeito. • Importância da reflexão e construção de objetos de investimentos – pontos de apoio para equipe e usuários. • Centralidade da reflexão sobre a prática: falência da prática: abertura da resistência dos sujeitos (disciplinas, valores e subjetivas) Gastão Wagner - 2007

28. Lidar com o inesperado • Combinar intervenções projetadas/ programadas com espaço para lidar com o inesperado, o imprevisto; • Discutir banalização e uso abusivo do conceito “acolhimento”. Gastão Wagner - 2007

29. ARRANJOS E DISPOSITIVOS ORGANIZACIONAIS QUE FACILITAM O TRABALHO AMPLIADO EM SAÚDE Gastão Wagner - 2007

30. A organização produz, induz o quê? • Estrutura serviços de saúde organizados segundo lógica das profissões e especialidades médicas; • Fragmentação da gestão e da atenção à saúde; • Solução tradicional: taylorização e neo-taylorização: protocolos e linhas de produção – resistência médica; Gastão Wagner - 2007

31. Unidade de Produção • Departamentos dos serviços de saúde organizados segundo lógica interdisciplinar e modo de produção da atenção à saúde (processo de trabalho, objeto e objetivos comuns); • Do departamento corporativo ao departamento temático e interdisciplinar. Gastão Wagner - 2007

32. Apoio Institucional e Unidade de Produção • Unidades de Produção inter-profissionais: linha vertical; • Apoio Especializado: linha horizontal – concepção matricial – especialista (enfermagem, planejamento, pessoal, clínica, etc.) – apóiam equipes e gestores das Unidades de Produção; • Modelo de Gestão: descentralizado e integração conhecimentos. Gastão Wagner - 2007

33. Fragmentação corporativa da Organização Gastão Wagner - 2007

34. Organograma por Unidades de produção e Apoio Institucional Direção geral Colegiado de Direção (Diretores, Assessoria, Coordenadores das Unidades de Produção, Apoiadores Matriciais) Unidade de Produção “X” Unidade de Produção “Y” Unidade de Produção “W” Apoiador “a” Apoiador “b” Apoiador “c” Apoiador “d” Supervisor “e” Colegiado, (Equipes da U.P. “X”) Colegiado, (Equipes da U.P. “Y” Colegiado,” (Equipes da U.P. “W” Gastão Wagner - 2007

35. O neo-artesanato possível na pós-modernidade... • Arranjos para facilitar construção de vínculo e de responsabilidade sanitária. • Como diminuir a fragmentação da Atenção à Saúde ? Gastão Wagner - 2007

36. Neo-artesanato e construção de vínculo - Relação usuário e profissional diacrônica (horizontal no tempo) ; -Definir encargo (responsabilidade) sanitário com relação a pessoas e território; Gastão Wagner - 2007

37. Equipe e Profissional de Referência • Equipe Interprofissional (espaço interdisciplinar) como célula do modelo de gestão – deslocamento parte do poder das corporações para equipes. • Equipe Interdisciplinar responsável por atenção à saúde a um conjunto de pessoas e território. • Profissional de referência: coordenador de caso e responsável pelo projeto terapêutico. Gastão Wagner - 2007

38. Equipe de referência A equipe de referência será composta por um conjunto de profissionais considerados essenciais na condução de problemas de saúde dentro de um certo campo; Eles serão responsáveis por acionar rede complementar necessária a cada caso, apoio matricial; Gastão Wagner - 2007

39. Apoio Matricial O Apoio Matricial em saúde objetiva assegurar, de um modo dinâmico e interativo, retaguarda especializada a equipes e profissionais de referência; O apoio tem duas dimensões: suporte assistencial; e técnico-pedagógico; Depende da construção compartilhada de diretrizes clínicas e sanitárias e de critérios para acionar apoio. Gastão Wagner - 2007

40. Apoio Matricial e Equipe de Referência O apoio matricial tem um núcleo distinto daquele do dos profissionais de referência; Deve agregar conhecimentos e aumentar a capacidade da equipe em resolver problemas de saúde. Gastão Wagner - 2007

41. Integração entre Equipe de Referência e Apoio Matricial O contato dialógico: 1- Encontros periódicos em que a equipe de referência seleciona casos para acordarem-se linhas de intervenção ou projetos singulares; 2- Equipe aciona apoio mediante contato personalizado, solicitando-se parecer ou intervenção. Gastão Wagner - 2007

42. Integração entre Equipe de Referência e Apoio Matricial O trabalho compartilhado: 1- Atendimento conjunto de casos; 2- Atendimento pelo especialista e contato com equipe que define seguimento complementar; 3- Troca de conhecimentos e de orientações diálogo sobre projetos terapêuticos entre apoio e equipe. Gastão Wagner - 2007

43. Gestão da atenção A metodologia de gestão da atenção denominada apoio matricial é complementar e, ao mesmo tempo, modifica à tradição dos sistemas hierarquizados: Personaliza a referência e contra-referência, ao estimular contato direto entre referência e apoio; Gastão Wagner - 2007

44. Como operar com saber complexo e responsabilidade ampliada? Há um paradoxo, uma tensão, entre: a cristalização corporativa e disciplinar e a diluição das atribuições e dos saberes específicos; especialização fragmentária e polivalência; saber disciplinar e saber complexo. Gastão Wagner - 2007

45. Campo e núcleo Núcleo é aquele conjunto de encargos (atribuições) e de saberes que constroem a identidade de cada especialidade ou profissão; Campo é o conjunto de atribuições e de conhecimentos que devem ser agregados ao núcleo em cada contexto para que haja capacidade de resolver problemas de saúde. (Mário Testa: Núcleo e campo como “campo de força e de aplicação saber”, “construção social”; 1992) Gastão Wagner - 2007

46. Multi, Inter ou trans? • Núcleo: transdisciplinar em quê? Com qual encargo e responsabilidade? • Campo: • transdisplinar para quê, com que finalidade? Mapa para orientar em Babel da informação. • Co-responsabilidade – perceber que sua tarefa faz parte de rede de outras tarefas/ responsabilidades pelas quais se têm co-responsabilidade. Gastão Wagner - 2007

47. Paidéia e Reforma ampliada • Não há criação ex-nihil; • Toda mudança é uma reconstrução da tradição – epistemes, estruturas, modos de fazer, experiências – a partir de sua crítica e agregação de novos conceitos ou aspectos da realidade; • Hegel/Castoriadis: dialética (o novo radical). Gastão Wagner - 2007

48. A roda dentada, ou o ciclo imperfeito... We should never cease from exploration and, in the end of all exploring, we will arrive were we started and know the place for the first time. (T.S. Elliot) Gastão Wagner - 2007