医疗质量－走向成功的基石

医疗质量－走向成功的基石 复旦大学医院管理处邬惊雷

基本概念 1 存在的问题和原因 2 医疗质量管理的工作思路 3 建议措施 4 内容

基本概念 一.易混淆的概念？水平＝质量

基本概念 水平：能做什么质量：做成、做好什么

基本概念 为何外籍病人和保险公司较喜欢选择外资诊所? 水平比我们高？文化、习惯、环境质量（控制）

基本概念 注重：循征医学（诊疗指南）风险管理全面质量管理持续质量改进

基本概念 二.何为医疗质量 WHO:卫生服务部门及其机构利用一定的卫生资源向居民提供医疗服务以满足居民明确和隐含需要的能力的综合。 JCAHO:在现有医学知识基础上，医疗卫生服务可以提高满意结果可能性的程度和降低不满意结果可能性的程度。

基本概念 医学模式改变：生物－医学生物－心理－社会医学医患模式改变：主动－被动模式指导－合作、参与－协商

基本概念 现代医疗质量的概念外延扩大：包括医疗效率、医疗技术、经济效益、对病人心理及其他医疗服务（营养、卫生、环境）的满意程度

基本概念 医疗质量的两个基本要素：技术要素人际关系要素智情

基本概念 对病人而言：得到安心、安全、满意的服务对医院而言：是品质、形象和价值的具体体现

是应对市场竞争的基础 质量是医院品牌的标志质量是防范医疗纠纷的根本质量基本概念

问题和原因 改革开放三十年来医疗水平大幅提高服务理念、方式逐步改善服务环境、流程更为舒适便捷服务能力、质量稳步提高

问题和原因 但：医疗纠纷大幅增加判定为医疗事故（医疗缺陷）数量增多赔付额迅速上升公众就医的安全感下降社会满意度和声誉不佳？

问题和原因

问题和原因 在人均收入增加、个人财富扩张时，关注生活质量旅游高档消费品 (奢侈品）健康…

问题和原因 自我意识法制意识信息意识比较意识

1 2 3 医生科室医院问题和原因社会

问题和原因 医生个体层面相对独立实施诊疗措施，难以监督是制度的执行者影响医疗质量的关键因素易出现知识结构和技能、服务和法制意识、沟通能力、团队支撑缺乏等问题

问题和原因 知识结构：先天不良临床技能：基础缺乏服务法制意识：教育缺位沟通能力：急待培育

问题和原因 ？诊断的及时性和准确性治疗的适宜性和有效性治疗的安全性和预后病人的知情权和选择权

问题和原因 科室层面是把握医疗质量的基本阵地但医疗管理部门难以直接、全程控制科主任的技术和管理能力起决定作用易出现核心制度不落实、临床诊疗唯上/唯经验、未成为与时俱进的学习型团队

问题和原因 病历书写的基本质量和学术质量不高缺项、记录错误、病程记录未反映确切病情和上级医生的诊疗意图、出院诊断不准确诊断和鉴别诊断、诊疗计划不具针对性、手术记录少有图示病史的真正价值是学术价值

问题和原因 疑难和死亡病例讨论不落实或流于形式讨论数与实际数不符、内容缺乏查房和会诊制度不落实夜查房、总值班查房、会诊及时/有效性团队自我纠错能力不高诊疗主观性强、知识面窄、缺乏动态思维、缺乏民主气氛

问题和原因 医院层面提供保障医疗质量的硬件和软件支撑检查、发现、弥补相关支持团队的缺陷护理团队执行医嘱及时、准确检验标本采集、运送、检测的标准化发挥药事管理/临床药学的积极作用院内感染的控制等质量管理计划和目标

个人医疗质量科室医院问题和原因

终末质量 基础质量环节质量问题和原因

医疗质量管理 医疗质量管理，是为提高医疗技术、医疗服务医疗效果、医疗费用满意程度进行的组织和控制活动

医疗质量管理 从问题和原因分析中不难发现医疗质量管理的特点医疗质量控制个体化、即时性医疗质量受制于多因素、多环节医疗质量评价复杂医疗质量问题的社会敏感性强

医疗质量管理 如何管？确定医疗质量战略出发点：保证和持续提升医疗质量三要素：目标、手段、资源

医疗质量管理 目标包括医疗安全性医疗适宜性医疗有效性医疗可及性患者参与性医疗效率

医疗质量管理 手段观念确立制度建设流程改造绩效管理

医疗质量管理 资源技术人才装备

医疗质量管理 目标短、中、远政府要求医院社会宗旨质量价值观优势和机会法律法规医院管理制度战略战略评价手段制度/流程/绩效资源人才/技术/装备

医疗质量管理 如：降低危重新生儿死亡率涉及新生儿内、外科、NICU 改变收治方式、按需组成医疗团队增加NICU人员增加适宜装备相应的绩效考核指标、激励机制

医疗质量管理 • 从上例可归纳出一些医疗质量管理的成功因素 • 各层面良好的质量意识（动力） • 有健全和规范的操作和管理制度（行动基础） • 有优质的医疗技术人才资源（关键因素） • 有坚实的物质基础（支撑力） • 流程优化 • 良好的危机处理机制

医疗质量管理的三个层面 建议措施 40 40

建议措施 对医生智传统知识结构的重组新知识、新理论相关医学专业知识法律等关联知识学什么？

建议措施 如：儿童心力衰竭的病因传统上按疾病分类：先天性、获得性、心肌病变、心律异常其他如高血压等可调整为按出生时间推断：

不同年龄阶段出现心衰表现的常见先心类型 生后两周内主动脉缩窄、严重主动脉瓣狭窄、左心发育不良综合征、大动脉换位、完全性肺静脉异位引流、房室隔缺损、动脉单干、严重肺动脉瓣狭窄、动脉导管未闭生后一个月左右主动脉缩窄、室间隔缺损、动脉导管未闭、动脉单干、复杂性多发性畸形(如DORV)

不同年龄阶段出现心衰表现的常见先心类型 六周至六个月室间隔缺损、房室隔缺损、冠状动脉异常、动脉单干六个月以后室间隔缺损、房间隔缺损、瓣膜病变(PS、 MR)、动脉导管未闭、部分性肺静脉异位引流

不同年龄阶段出现心衰表现的其它病因 生后第一天巨大动静脉瘘(肝、脑)、完全性房室传导阻滞、室上速、缺血缺氧性脑病、低钙血症、低血糖、心肌炎、贫血生后一周肾功能衰竭、甲状腺机能亢进、肾上腺机能不全

不同年龄阶段出现心衰表现的其它病因 生后两个月心肌病、心内膜弹力纤维增生症、心肌炎、支气管肺发育不良、(＋)甲状腺机能不全、上呼吸道梗阻其它年龄段心内膜炎、风湿热、川崎病

建议措施 对医生情仪容仪表言语表达沟通技巧乐于助人团队合作

建议措施 儿童发热就诊的问诊及沟通基于循征医学的问诊和体检基于病史和体检的必要检验基于抗生素使用原则的处方

建议措施 对科室制度健全、制度认知、制度执行核心制度：三级查房、病例讨论、交接班、值班、病案质量管理、知情告知、用血、医嘱等制度认知：科室学习、考核、制定医生工作手册等制度执行：确保将制度落实到实处，科内监督

建议措施 强化科室的持续改进疑难、危重病例讨论医疗缺陷的总结持续学习计划强化医患沟通、知情同意特殊治疗和诊断手段、病情和治疗信息患者的授权委托情况

医疗质量－ 走向成功的基石