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脑卒中康复. 林 坚. 脑卒中的发病现状. 流行病学调查研究表明在我国脑卒中排在致死率最高的三种疾病之中，是中老年人致残的主要疾病。各地调查结果显示脑卒中发病率在 140 ～ 220/10 万 · 年之间，呈北方高于南方、城镇高于乡村态势。随着临床急救医学水平的不断提高，脑卒中早期死亡率在逐步下降，由此因生存率的提高而出现残疾率的升高。如何降低脑血管病的致残率，提高患者生存质量已成为重要的医学课题。. 运动的产生. 大脑皮质 联合区、运动前区、运动区. 基底节. 小脑、脑干. 脊髓. 运动. 感觉. 脑卒中后的运动功能特点.
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脑卒中康复 林 坚
脑卒中的发病现状 流行病学调查研究表明在我国脑卒中排在致死率最高的三种疾病之中，是中老年人致残的主要疾病。各地调查结果显示脑卒中发病率在140～220/10万·年之间，呈北方高于南方、城镇高于乡村态势。随着临床急救医学水平的不断提高，脑卒中早期死亡率在逐步下降，由此因生存率的提高而出现残疾率的升高。如何降低脑血管病的致残率，提高患者生存质量已成为重要的医学课题。
运动的产生 大脑皮质 联合区、运动前区、运动区 基底节 小脑、脑干 脊髓 运动 感觉
脑卒中后的运动功能特点 运动障碍主要表现为三方面： • 随意运动丧失或部分丧失： 在急性期呈弛缓性瘫痪，随意运动可完全丧失。痉挛期 虽有随意运动，但往往不完全。 • 痉挛： 这是上位运动神经损害的特征表现，常于损伤后1—3周内出现，并逐渐加剧达高峰，随着病程的发展而逐步消退。 • 异常运动模式； 脑损伤后伴随着运动的恢复而出现一些原始运动模式，如 联合反应和共同运动，这些运动模式都会影响动作的准确、协调及效率。
脑卒中后的运动功能特点 肢体的痉挛模式 上肢－屈曲痉挛为主。 肩胛带－上抬, 后撤。 肘关节－屈曲。 前 臂－旋后。 腕关节－掌屈。 手 指－屈曲。下肢－伸直痉挛为主。 髋关节－伸展，内收, 内旋。 膝关节－伸展。 踝关节－内翻，跖屈。 足 趾－屈曲。
脑卒中后的运动功能特点 Brunnstrom在总结了脑卒中患者运动障碍的规律，提出了著名的Brunnstrom圆弧。 软瘫期 联合反应、痉挛前期 痉挛期、共同运动 部分分离 运动出现 正常 大部分离运动出现
脑卒中后的评价－运动功能评价 脑卒中患者运动功能障碍的程度和恢复过程存在着个体差异，同一患者上下肢的功能障碍程度亦可见明显差异，因此需分别评估。目前常用的评估方法有：Brunnstrom法，Fugl-Meyer法，上田敏法、MAS法。其中以Brunnstrom法较为简便实用且易操作。据Brunnstrom对中风后运动功能恢复的观察，将其分为六个阶段。 临床中从上述 运动功能障碍的三个 方面进行评估，即可 判断患者所处的运动 功能状态。
脑卒中后的评价－运动功能评价 由于Brunnstrom法只是对脑卒中后的运动功能情况进行了一个定性的判断，还无法确切的了解患者运动功能的状况，所以临床上还经常应用Fugl-Meyer量表或简易Fugl-Meyer量表以及ＭＡＳ量表进行定量的测定，通过所获得的分数来了解躯体各部分的运动功能状况。
脑卒中后的评价－运动功能评价 运动评估量表（ＭＡＳ） 运动评估量表（the moteassessment scale，MAS)由澳大利亚Janet.H.Carr等于1985年提出，用以评测身体综合运动能力（8项）和肌张力，前者包括从仰卧到健侧卧、从仰卧到床边坐、坐位平衡、从坐到站、步行、上肢功能、手的运动、手的精细活动，每项分为6个等级，分别为1～6分，达不到1级为0分，8项总分最高为48分，分数越高运动功能越好。肌张力项不列入总分，仅作参考。该评定法的信度和效度均已得到证实，与Fugl-Meyer法及Barthel指数评分法均有很高的相关性。其优点为：(1)属定量方法，比较客观和准确。(2)他包括基本的正常运动功能，也包含有抑制异常一动模式的内容，有指导功能训练作用。(3)易掌握、省事，一般15一30min便可完成，等级划分较合理、敏感。(4)评定设备简便，易于推广。
脑卒中后的评价－痉挛的评定 临床上通过徒手被动运动肢体较容易判断痉挛的存在，主要的方法有： （一）改良Ashworth法 改良Ashworth量表 0： 无肌张力增高 1： 轻微肌张力增高，通过快速抬起和放开患肢远端部分 或被动屈伸 患肢在ROM终末，有轻微阻力而显露出来 1+： 轻度肌张力增高，通过抬起患肢感到后半段ROM有轻 度阻力而显露出来 2： 几乎全ROM范围内有较明显的肌张力增高，但患肢容 易被移动 3： 肌张力明显增高，被动运动困难 4： 患肢呈屈曲或伸直强直
脑卒中后的评价－痉挛的评定 （二）Penn法 它是通过记录痉挛发作的频率来判定痉挛轻重的方法。 Penn的痉挛分级 0： 无痉挛 1： 刺激可诱发中度痉挛 2： 痉挛发作少于每小时1次 3： 痉挛发作多于每小时1次 4： 痉挛发作多于每小时10次
脑卒中后的评价－痉挛的评定 （三）踝阵挛法（Zierski） 踝阵挛法（Zierski）是通过诱发一次踝阵挛后观察踝阵挛持续的时间来评价。 踝阵挛法 0级：无踝阵挛 1级：踝阵挛时间持续1-4秒 2级：踝阵挛时间持续5-9秒 3级：踝阵挛时间持续10-14秒 4极：踝阵挛时间持续超过15秒
脑卒中后的评价－认知障碍的评定 认知障碍指的是患者在注意力、记忆能力、思维和言语能力方面的障碍；严重的称为痴呆。临床上常用简明精神状态检查表（MMSE)进行筛选检查。 简明精神状态检查表MMSE（上海修订） 项 目 分 数 （1）今年是哪个年份？ 10 （2）现在是什么季节？ 10 （3）今天是几号？ 10 （4）今天是星期几？ 10 （5）现在是几月份？ 10 （6）你现在在哪一省（市）？ 10 （7）你现在在哪一县（区）？ 10 （8）你现在在哪一乡（镇、街道）？ 10 （9）你现在在哪一层楼上？ 10 （10）这里是什么地方？ 10
脑卒中后的评价－认知障碍的评定 简明精神状态检查表MMSE（上海修订） 项 目 分 数 （11）复述：皮球 10 （12）复述：国旗 10 （13）复述：树木 10 （14）计算：100-710 １ 0 （15）辨认：铅笔（或钢笔） 10 （16）复述：四十四只石狮子 10 （17）按卡片上的指令做动作（闭眼睛） 10 （18）用右（或左）手拿纸 10 （19）将纸对折 10 （20）手放在大腿上 10 （21）说一句完整句子 10
脑卒中后的评价－认知障碍的评定 简明精神状态检查表MMSE（上海修订） 项 目 分 数 （22）计算：93-710 （23）计算：86-710 （24）计算：79-710 （25）计算：72-710 （26）回忆复述内容：皮球 10 （27）回忆复述内容：国旗 10 （28）回忆复述内容：树木 10 （29）辨认：出示手表问是不是刚才看过的物品 1 0 （铅笔或钢笔） （30）按样作图 1 0
脑卒中后的评价－认知障碍的评定 简明精神状态检查表MMSE（上海修订） （6）～ (9)项可根据患者实际所处情况提问。以上每项回答或完成正确计1分，错误或不能完成计0分，30分的得分相加即为总分。评定为痴呆的标准依文化程度而不同： 文盲人<17分。 小学程度<20分。 中学以上<24分。
脑卒中后的评价－言语功能的评定 交流是神经较为复杂的高级功能，它包括对信息的接收（感知），中枢处理以及传出（表达）全过程。脑卒中后的交流障碍十分常见，尤以左半球（语言优势半球）损害为甚。脑卒中后的交流障碍分为两大类：失语和构音障碍，后者系由于双侧半脑多发性卒中造成假性球麻痹或脑干腔隙性梗死造成真性球麻痹所致，临床检查根据吞咽困难、呛咳、软腭动度减弱、咽反射及发音改变，比较容易明确诊断。
脑卒中后的评价－言语功能的评定 失语有多种分类，最简单的分为两大类：运动性失语（又称表达性失语）和感觉性失语（又称为接受性失语）。常用的失语分类系统将失语分为8种，临床上也可采用较为简便的床边测验法，判断患者的失语类型，并能初步判断有无失读及失写症。 失语症分类 类 型 流 畅 度 理 解 复 述 命 名 完全性失语 差 差 差 差 Broca失语 差 好 不尽相同 差 孤立性失语 差 差 好 差 经皮质运动性失语 差 好 好 差 Wernicke失语 好 差 差 差 经皮质感觉性失语 好 差 好 差 传导性失语 好 好 差 差 命名性失语 好 好 好 差
脑卒中后的评价－言语功能的评定 失语症床边测验 患者能听懂吗？给一个词语指令，让患者指出具体物品， 如“请你指出杯子在哪？” 患者能复述吗？让患者跟检查者复述词语， 如“请您跟我说：医院或我在医院” 患者能阅读吗？把指令写在纸上，让患者执行 患者能书写吗？让患者抄写或听写几个词语 注意，在进行失语症床边测验时，检查者应避免使用手势等非词语性（身体）语言。
脑卒中后的评价－言语功能的评定 脑卒中后的言语功能训练是一个缓慢、渐进的过程；除了言语治疗师以外，需要周围的每一个人给予时时刻刻的帮助。这里总结了与失语患者交流的19条规律，供大家参考。
脑卒中后的评价－精神情绪评定 精神情绪评定 脑卒中后，多数患者出现否认→忿怒→沮丧→焦虑→抑郁的心理变化过程。有些患者可自行渡过此过程，而基本恢复常态。严重的精神、情绪障碍，将妨碍康复治疗及训练。其中以焦虑、抑郁最为常见。通过临床接触观察可初步了解患者这方面的改变。客观检查可采用汉密尔顿抑郁量表进行他评和用Zung量表进行自评。这其中一些需用复杂语言来回答的问题和反向问题可剔除。
脑卒中后的评价－精神情绪评定 Zung量表是一种自我进行评价的量表；它检测比较简单，可以作为抑郁症的筛选和应用抗抑郁药前后的疗效对比。
脑卒中后的评价－日常生活能力的评定 日常生活活动（ADL）能力评定： 日常生活活动（Activities of Daily Living ADL)是指人们在每日生活中，为了照料自己的衣、食、住、行、保持个人卫生整洁和独立地在社区中生活所必须的一系列的基本活动。ADL能力就是指人们在ADL方面的能力。患者在临床状况稳定、肢体运动功能有一定恢复后，就应进行日常生活活动能力的评定。为明确残疾程度，确定今后的生活方式作准备。
脑卒中后的评价－日常生活能力的评定 目前常采用Bathel指数评估，这项评估将正常生活分为10个方面，总分共计100分，记分>60分，为轻度功能障碍，60～41分为中度功能障碍，<40分为重度功能障碍。 Barthel指数评定法 日常活动项目 独立 部分独立 需较大帮助 完全不能独立 进食 １０ ５ ０ 洗澡 ５ ０ 修饰（洗脸等） ５ ０ 穿衣 １０ ５ ０ 控制大便 １０ ５（偶尔失控） ０（失控） 控制小便 １０ ５（偶尔失控） ０（失控） 用厕（拭净、冲水等）１０ ５ ０ 床椅转移 １５ １０ ５ 平地行走４５M １５ １０ ５（轮椅） ０ 上下楼梯 １０ ５ ０
残疾和预后 在脑卒中患者中约有10%无明显残疾，40%有轻度残疾，40%有明显残疾需要辅助，10%有严重残疾需要专人照顾。因此在进行了全面的评价后，对患者的残疾情况和预后应该作出一个估计，使患者及家属在心理上、物质上做好准备是十分必要的。
残疾和预后 残疾和预后
脑损伤后功能恢复的生理基础 • —脑具有可塑性能进行功能重组 潜伏通路和突触启用 病灶周围组织代偿 对侧半球代偿 由功能不同的系统代偿
功能训练是利用脑可塑性促进功能重组的最佳方法功能训练是利用脑可塑性促进功能重组的最佳方法 a. 突触的效率取决于使用频率，运用越 多，效率越高 b. 要求脑组织承担新的、不熟悉的功能，没有反复多次训练不可能完成 c. 外周刺激和感觉反馈促进CNS功能恢复很重要
促通疗法的概念 是指根据神经生理与神经发育的规律，应用促进或抑制的方法，改善脑病损者的运动控制能力的一类康复治疗方法。
促通疗法的目的 神经促通疗法的目的有三个： １：提高肌张力或增加肌肉收缩频度 －提高活动性。 ２：激发肌体张力性反应 －－－－－－－增强稳定性。 ３：降低痉挛肌的张力 －－－－－－－恢复运动性。
促通技术的共同特点 （1）以神经发育学和神经生理学的基本原理和法则为根本出发点。 （2）以中枢神经系统为治疗的重点。通过对外周的良性刺激，抑制异常的反射和运动模式；促进引出正常的反射和运动模式。 （3）强调多种感觉刺激，认为重复，强化的训练对动作的掌握、控制、 协调都十分重要。 （4）主张一切从ADL出发，在ADL活动中掌握并加强运动能力。 （5）强调必须在早期就必须有各相关专业的综合治疗。强调患者，家属，护士，治疗师，医师组成的Team的统一行动。
常见的促通技术 常见的促通技术有： • Bobath技术。 • Brunnstrom技术。 • PNF技术(本体感觉促进）。 • Rood技术。
BOBATH技术－神经发育治疗技术 这一技术是由Berta Bobath和Karel Bobath夫妇于40年代创立。最初由脑瘫儿童的治疗发展而来，目前已被认为是本世纪中治疗中枢神经系统损伤引起的运动障碍的主流技术。
BOBATH技术－神经发育治疗技术 Bobath技术的基本特点有以下几点： 【1】控制关键点。包括中央关键点、近端关键 点、远端关键点的控制技术。 【2】反射抑制技术（RIP）。 【3】调正反应应用技术。 【4】平衡反应应用技术。 【5】感觉刺激技术。
BRUNNSTROM技术－运动治疗技术 Brunnstrom技术是在70年代由瑞典物理治疗师Signe Brunnstrom在《偏瘫的运动疗法》一书中正式发表的。其核心理论为：在脑损伤后，中枢神经系统失去了对正常运动的控制能力，重新出现了在发育初期才具有的运动模式和一些原始反射及病理反射。因此在脑损伤的恢复过程中可以利用这些现存的运动模式，逐渐向正常、复杂的运动模式发展，从而达到中枢神经系统的重新组合。她还提出了著名的偏瘫运动功能恢复的抛物线模式和偏瘫运动功能恢复6级分期法。及各期的运动治疗方案。成为和Bobath技术并列的两大技术主流。
BRUNNSTROM技术－运动治疗技术 Brunnstrom基本技术： • 紧张性反射 （1）对称性颈反射－－狐狸吃葡萄。 （2）非对称性颈反射－弯弓射月。 • 联合反应 • 共同运动 • 其他
ROOD技术－多种感觉刺激技术 Rood技术是由Margaret Rood创立。其主要特点是，强调选用有控制的感觉刺激，按照个体的发育顺序，通过某些动作或刺激引出有目的的反应。她认为适当的感觉刺激可以保持正常的肌张力，并能诱发所需的反应。 而感觉控制则建立在神 经发育的基础上。一个 动作的完成必须有目的， 而这一动作的掌握必须 依靠反复的感觉运动反 应刺激。
ROOD技术－多种感觉刺激技术 基本技术特点有以下几个方面： 【1】利用感觉刺激诱发肌肉反应。包括触觉刺 激、温度刺激、牵拉肌肉、扣击和挤压、 特殊感觉刺激。 【2】利用感觉刺激抑制肌肉反应。 【3】应用个体发育规律促进运动的控制能力。
PNF技术－神经肌肉本体促进技术 PNF技术是在40年代由Herman Kabat创立，以后由物理治疗师Knott和Voss发展完善而来。该技术以正常的运动模式和运动发展为基础，强调整体运动，认为整体运动以肢体和躯体的螺旋形和对角线运动为基本的运动形式。强调必须综合应用手的接触、语言命令、视觉引导来影响运动模式。
PNF技术－神经肌肉本体促进技术 PNF技术基本技术特点为： 【1】单侧对角线模式。 【2】双侧对角线模式。 【3】上、下肢结合模式。 【4】收缩－放松－主动活动训练。 【5】节律稳定训练。 【6】缓慢逆转训练。 【7】缓慢逆转－保持训练。
急性期的康复与护理 特点: • 生命监护与功能监护。 • 预防二次残疾。 • 重新建立对肢体的认识。 • 加强情感交流。 • 为进一步功能恢复创造条件。
