Dr. Sergio A. Rueda ,Ph.D. Psicólogo Clínico Profesional Diplomado en trastornos de sustancias

1. LAS ADICCIONES Y LOS TRASTORNOS MENTALES CONCURRENTES (DUAL)Clientela con Trastornos Mentales y de Sustancias Dr. Sergio A. Rueda ,Ph.D. PsicólogoClínico Profesional Diplomado en trastornos de sustancias Trabajo de Investigacion Derechos de Autor Copy Right Sergio Rueda 2007

2. Diagnóstico Dual El diagnóstico dual es una condición a esperarse, no es una excepción a la norma.

3. Diagnóstico Dual • Las últimas décadas se han distinguido por el reconocimiento entre los profesionales de la conducta de que existe una alta prevalencia entre un grupo de seres humanos a manifestar trastornos duales. • Las necesidades de tratamiento de la clientela con diagnóstico dual difieren significativamente de las necesidades que se presentan cuando se tiene un sólo diagnóstico.

4. Diagnóstico Dual • Se refiere a una persona que presenta un trastorno de sustancias concurrentes con un trastorno mental, en varias combinaciones. • DOBLE, condiciones coexistentes, enfermedad comórbida. • 10 millones de personas afectadas por 2 trastornos.

5. Tipos de Diagnóstico Dual • CAMI = Chemical Abuse & Mental Illness • SAMI =Substance Abuse & Mental Illness • MICA =Mentally III Chemical Abusers • MISA =Mentally III Substance Abusers

6. Diagnósticos CAMI – SAMI • Dependencia de sustancias severas. • Pueden presentar dependencia a varias sustancias. • Puede que presenten síntomas psicóticos por el uso de la sustancia, que emitan un trastorno mental. • Síntomas agudos psiquiátricos desaparecen luego de un periodo de abstinencia. • Luego del episodio de abuso de sustancias no se presentan efectos de trastornos mentales a largo plazo.

7. Diagnósticos MICA – MISA • El trastorno mental existe independientemente del uso de sustancias • En la mayoría de las ocasiones se necesita la utilización de psicotrópicos para el manejo del trastorno mental. • El abuso de sustancias puede exacerbar los síntomas psiquiátricos agudos, el mismo tiende a continuardespués de la retirada. • Los trastornos mentales continuan presentándose luego de un periodo de abstinencia de la sustancia.

8. Diagnóstico Dual • Mayores niveles de hospitalizaciones psiquiátricas • Mayores tasas de conductas violentas • Mayores estadísticas de suicidios • Mayor utilización de servicios de cuidado agudo • Mayor inestabilidad en el hogar • Mayores estadísticas de conducta criminal (Psychiatric Times)

9. Epidemiología • De acuerdo a la “Alcohol, Drug Abuse & Mental Heatlh Administration” (ADAMHA), por lo menos el 50 % de los 1.5 a 2 millones de norteamericanos con trastornos mentales severos abusan de drogas ilícitas o alcohol, comparado con el 13 % de la poblacion en general. • Estudios realizados por investigadores del Instituto Nacional de Abuso de Drogas NIDA han establecido que entre el 30 al 60 % de las personas con trastornos de sustancias tienen concurrentemente un diagnóstico de un trastorno mental, ( NIDA Notes vol.14,num.4 ).

10. Epidemiología • En el 1980, el Instituto Nacional de Salud Mental condujo un estudio en 5 comunidades de los Estados Unidos tomando una muestra de 20,000 adultos. ECA= Epidemiologic Catchment Area * 45 % de las personas con un trastorno de alcohol tenían concurrentemente un trastorno mental. * 72 % de las personas con un trastorno relacionado a sustancia ilícita tenían concurrentemente un trastorno mental.

11. Epidemiología • Los estudios de ECA indican que las personas con trastornos de dependiencia de alcohol tienen: 21 % de mayor probabilidad de trastorno de personalidad antisocial. 3.9% de mayor probabilidad de abuso de sustancias ilícitas. 6.2% de mayor probabilidad de manía. 4% de mayor probabilidad de esquizofrenia. (Alcohol Alert, oct. 1991)

12. Estadísticas – E.U. • Entre el 1995 y 2001, las admisiones a tratamiento con trastornos duales aumentaron de un 12 a un 16 porciento. • Las admisiones por trastornos duales tendieron a reportar el alcohol como la primera sustancia de abuso. • Alrededor del 43% de los jóvenes que reciben servicios de salud mental en E.U.A. han recibido un diagnóstico dual (CMHS, 2001). • Aproximadamente el 50 al 75 porciento de la clientela en programas de tratamiento de sustancias presenta una condición dual.

13. Estadísticas – E.U. • Aproximadamente el 20 al 50 porciento de la clientela en programas de salud mental presentan una condición (SAMHSA, 2005). • El sistema de salud operado por el Departamento de Asuntos del Veterano ha identificado que en el 2001 el 44 porciento de los 72,252 pacientes tratados en forma interna presentaban un trastorno dual. (Rosenheck y Greenberg, 2002).

14. Estadísticas – E.U. • Entre los veteranos que en el 2001 recibieron servicios por un PTSD, el 41 porciento presentó un trastorno dual. • Las personas con trastornos mentales se fuman el 44% de todos los cigarrillos consumidos en E.U. • Entre personas con diagnóstico de esquizofrenia las tasas de consumo de cigarrillo oscilan entre un 75 a 90%. (NIDA Notes, Vol. 21, Núm. 2).

15. Estadísticas – P.R. • Estudio de vivienda (2001-02), ASSMCA • El 31.4% de las personas que respondieron con criterios de dependencia de alcohol cumplieron con criterios para un diagnóstico dual. Cuando es investigado el fenómeno entre el grupo de dependencia a drogas se observa un 41.4%.

16. DSM- IV-TR Manual de Diagnóstico y Estadísticos de los Trastornos Mentales Texto Revisado,2000 Trastorno Mental Síndrome o un patrón comportamental o psicológico de significación clínica que aparece asociado a un malestar ( ej.dolor), a una discapacidad (ej. Deterioro en una o más áreas de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad. Además este sindrome o patrón no debe ser meramente una respuesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular(ej. la muerte de un ser querido). Cualquiera que sea su causa,debe considerarse como la manifestacions individual de una disfunción comportamental psicológica o biológica.

17. DSM – IV- TR Sistema basado en criterios • Criterios Generales 1- Influencia de substancias. 2- Impacto de condiciones médicas generales. 3- El trastorno provoca angustia significativa y/o impedimentos sociales ocu- pacionales o en otras áreas del funcionamiento.

18. Sistema Multiaxial Implica una evaluación en varios ejes, cada uno de los cuales concienrne a una área distinta de infomación que puede ayudar al clínico en el planteamiento del tratamiento y en la predicción de los resultados. Eje I- Trastornos Clínicos Otros problemas que pueden ser objetos de atención clinica. Eje II- Trastornos de Personalidad Retraso mental, Mecanismos de Defensa ( opcional). Eje III- Enfermedades Médicas Eje IV- Problemas Psicosociales y Ambientales. Eje V - Evaluación de laactividad global. DSM – IV-TR

19. DSM- IV-TR • Ejemplos I- Dependencia a la Heroína. II -Trastorno de Personalidad Antisocial, frecuente uso de la negación. III- VIH positivo. IV- Desempleado, servicios médicos inadecuados. V- GAF = 35.

20. Trastornos relacionados con sustancias –DSM-IV-T.R. • Intoxicación • Abstinencia • Delirium • Inducidos por alguna sustancia • Abuso • Dependencia • Existen alrededor de 124 diagnósticos en el eje I relacionados a trastornos de sustancias.

21. Trastornos Mentales I. Trastorno de inicio en la infancia, niñez o la adolescencia • Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) • Trastorno de Conducta

22. Trastornos Mentales I.Trastornos del estado de ánimo II. Trastornos de Ansiedad Depresión Mayor Trastornos por ataques de pánicos Distimía Fobias Trastorno Bipolar Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno por estres postraumatico III. Trastornos de Personalidad IV. Trastornos Psicóticos Personalidad Antisocial ( APD ) Esquizofrenia Personalidad Fronteriza ( borderline )

23. Los trastornos del estado de ánimo in- cluye los trastornos que tienen como características principal una alteración del humor. El término ánimo ( mood ) describe un estado emocional perdu- rable y sostenido que puede afectar todos los aspectos de la vida. Los trastornos del ánimo son disturbios de un ánimo patológico elevado o de- primido e incluyen episodios comple- tos o parciales de depresión ó manía. Depresión Mayor Distímia Trastorno Bipolar Trastornos del Estado de Animo

24. Depresión MayorDSM – IV-TR - La pérdida de sentimientos de placer en o indiferencia a la mayoria de actividades durando por lo menos 2 semanas. Cambios en el nivel de energía, patrones de sueño,concetra- ción y peso. - Síntomas pueden incluir agitación ó retardación motora, sentimientos persistentes de inutilidad, culpabilidad, pensamientos sobre el suicidio ó la muerte recurrentes.

25. Distimia • Trastorno afectivo crónico caracterizado por pérdida de interés o placer en la mayoria de las actividades de la vida cotidiana. • No llena los criterios necesarios para el diagnósticos de depresión mayor. • El diagnóstico requere una depresión moderada la mayoria del tiempo, por lo menos dos años. • Pueden manifestarse síntomas atípicos como aumento significativo del peso y apetito,hipersomnio, sensación de pesadez, etc.

26. Trastorno Bipolar • Evidencia de uno o más episodios de mania, casi siempre con un historial de uno o más episodios de depresión mayor. • Síntomas causan aflicción o empeoramiento significativo en las áreas de funcionamiento social, ocupacionales y otrasáreas importantes.

27. Manía • Exaltación , irritabilidad, hiperactividad, disturbios del sueño, no duerme, ideas de grandiosisdad. Ej. (Altos estudios, amigos, puestos) aumento en el deseo sexual ( exagerado) pensamiento acelerado, muchas ideas a la vez, comportamiento amenazante, hablador, verborreico, fuga de ideas, sentimientos de persecución, euforia cantar bailar, pérdida o aumento de peso, impulsivo, compra, ventas, regalos , delirios religiosos Depresión. • Mal humor, intranquilidad, hipoactividad, insomnio, dormir demasiado, baja estima, ideas suicidas, pensamientos de muerte, pérdida o ningun deseo sexual, pensamiento lento, culpa, ansioso, ira, habla poco, falta de ánimo, dificultad para tomar deciiones, sentimientos de desesperanza,tristeza, apatía. • Llanto, aumento o pérdida de peso, sentimientos de abandono.

28. Trastornos Mentales y Sustancias Preferidas • Depresión 1. Alcohol 2. Anfetaminas 3. Cocaína 4. Alucinógenos (incluye marihuana) 5. Esteroides 6. Opiáceos 7. Benzodiazepinas

29. Trastornos del Estado del Ánimo • Son los diagnósticos psiquiátricos más comunes entre la clientela con trastornos de sustancias. • Más prevalente entre clientela que utiliza metadona o heroína. • La depresión es común entre los primeros meses de abstinencia regularmente los síntomas desaparecen con el tiempo. • Un tiempo adecuado debe esperarse durante el inicio del proceso de abstinencia antes de emitir un diagnóstico independiente de un trastorno del estado de ánimo. (TIP-9)

30. Trastorno de Ansiedad • El término ansiedad se refiere a una serie de síntomas que por lo general incluyen: sensación de un peligro inminente, actitud expectante ante el peligro, confusión producto de un sentimiento de impotencia y reacciones de indole psicofisiologicas. • Trastornos por ataques de pánico. • Fobias. • Trastorno obsesivo complusivo. • Trastornos por estres postraumático ( PTSD )

31. Trastornos por Ataques de Pánico • Ataques de pánico son periodos específicos de miedo o incomodidad intensos que se desarrollan abruptamente y llegan a la intensidad mayor en pocos minutos. • El tratorno de pánico es un miedo constante a la recurrencia de ataques de pánico futuros. - Sintomas Físicos - Sintomas Psicológicos temblores despersonalización hiperventilación miedo a desmayarse sudores miedo a morirse escalofrios a perder el control entumecimiento a perder la mente

32. Un trastorno de ansiedad que se enfoca en una actividad,persona o situación que es temida y probablemente evadida. Agorafobia- miedo a estar en lugares públicos en donde no hay forma fácil de salir. Fobia Social- miedo persistente e irracional de pasar verguenza en situaciones sociales. Fobia Específica- miedo a un evento o cosa especifica. Fobia

33. Trastorno Obsesivo - Compulsivo • Un desorden de ansiedad que tiene que ver con obsesiones o rituales compulsivos que interfieren con el funcionamiento cotidiano. • Obsesiones: pensamientos, impulsos o imagenes repetitivas e intrusas que causan ansiedad marcada. Frecuentemente tienen que ver con hacer daño a otros, ser contaminados dudas repetitivas, necesidad de disponer las cosas según un orden determinado. • Compulsiones: Rituales y actos repetitivos que la persona siente que tienen que hacer para prevenir o reducir angustia. Ej. Lavarse las manos en forma ritualista o contar silenciosamente.

34. Trastorno por Estrés Postraumático • Revivir persistentemente situaciones psicológicamente dificiles como el haber visto una muerte, la amenaza de muerte o daño , o el abuso sexual. • Aparece como imagenes o sueños recurrentes o revviendo el trauma a traves de otras personas. • Sintomas incluyen insomnio, irritabilidad, y sobrevigilancia • Resulta en persistentemente evadir actividades o sentimientos que pueden ser asociados con evento traumático.

35. Trastornos Mentales y Sustancias Preferidas • Trastornos de Ansiedad 1- Alcohol 2- Benzodiazepinas 3- Marihuana

36. Trastornos de Ansiedad • La ansiedad es el síntoma más común entre las personas que presentan trastornos de sustancias. • Condiciones que inducen al uso de sustancias: pánico, fobias, PTSD, trastorno obsesivo compulsivo. • Cuidados especiales en el manejo de la medicación (TIP-9)

37. Trastorno de Personalidad Un trastorno de personalidad es un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acausadamente de las expectativa de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescen- cia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o prejuicios para el sujeto ( DSM – IV, 1994 ). Personalidad Antisocial ( APD ) Personalidad Fronteriza ( borderline )

38. Trastorno de Personalidad Antisocial • Un patrón constante de desatención y violación de los derechos de otros, ocurriendo desde los 15 años y continuando hasta la adultez. • Síntomas Incluyen: Inabilidad de tolerar aburrimiento,sentimientos de ser victima y una capacidad disminuidad de intimidad. • Conducta: Fracaso academico, mala ejecución de trabajo,actividades ilegales conducta impulsiva y temeraria ( DSM – IV-TR )

39. Trastorno de Personalidad Fronteriza • Un patrón inconsistente de relaciones, la autoimagen y emociones inestables con impulsividad marcada presente en muchos contextos. • Sintomas incluyen: - Esfuerzos frenéticos para evadir abandono real o imaginado; impulsividada en áreas que pueden ser dañinas ( gastando, sexo, abuso de substancias, manejando peligrosamente,etc. conducta, gestos o amenazas suicidas, mutilación propia recurrente;cambios en humor y reacciones; sentimientos crónicos de vacio, e ira intensa e inapropiada ). (DSM – IV-TR )

40. Trastornos Mentales y Sustancias Preferidas • Trastorno de Personalidad 1- Alcohol 2- Opiaceos 3- Marihuana 4- Cocaína 5- Crack 6- Anfetaminas 7- Inhalantes

41. Esquizofrenia • Sintomas psicóticos ( dos ó más ) presentes, cada uno de ellos durante una parte significativa de un periodo de 1 mes ( o menos si ha sido tratado con éxito ). • Ideas Delirantes • Alucinaciones • Lenguaje desorganizado( incoherencia ) • Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado • Sintomas negativos- afecto aplanado alogia o abulia • Alogia= pobreza del habla • Abulia = incapacidad para iniciar y persistir en actividades dirigidas a un fin. DSM – IV-TR

42. Criterios para el Abuso de SustanciasDSM – IV -TR • Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es fisicamente peligroso ( conducir un auto o accionar una maquina bajo os efectos de una substancia ). • Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia ( arrestos por comportamiento escandaloso debido a la substancia.) • Consumo continuado de la sustancia a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia ( discuciones con la esposa acerca de las consecuencias de la intoxicacion o violencia fisica. ) Los sintomas no han cumplido nunca los criterios para la dependenica de sustancia de esta clase.

43. Criterios para el abuso de sustancia Un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deteioro o malestar clínicamente significativos , expresados por uno ó más de los items siguientes durante el periodo de 12 meses: • Consumo recurrente de sustancias que da lugar el incumplimiento de obligaciones en el trabajo la escuela o en casa (ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionadoscon el consumo de sustancias ausencias suspenciones o expulsiones de la escuela relacionados con la substancia; descuido de los niños o de las obligaciones de la casa. ( DSM – IV-TR )

44. Criterios para la Dependencia de Sustancias Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clinicamente significativo, expresado por tres o más de los items siguientes en algún momento de un periodo continuado de 12 meses: • Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes items: a- Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para coseguir la intoxicación o el efecto deseado. b- El efecto de la mismas cantidades de sustancias disminuye claramente con su consumo continuado.

45. Criterios para la Dependencia de Sustancias • Abstinencia, definida por cualesquiera de los siguientes items: a- El síndrome de abstinencia caracteíistico para la sustancia ( V. Criterios A y B de los criterios diagnósticos para la abstinencia de substancias especificas ). b- Se toma la misma substancia ( o una muy parecida) para aliviar o evitar los sintomas de abstinencia. • La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un periodo más largo de lo que inicialmente se pretendia.

46. Criterios para la Dependencia de Sustancias • Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrrumpir el consumo de la sustancia. • Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obstención de la sustancia ( visitar a varios medicos o desplazarse largas distancias ) en el consumo de la sustancia ( fumar un pitillo tras otro ) o en la recuperación de los efectos de la substancia. • Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la substancia. • Se continua tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o fisicos recidivantes o persistentes que parecen causados o exarcebados por el consumo de la sustancia ( ej. Consumo de la cocaina a pesar de saber que provoca depresión ). DSM –IV-TR

47. Sub-grupos con Diagnóstico Dual • Grupo 1 – Un trastorno mental mayor y un problema mayor de sustancias (dependencia). • Grupo 2 – Un trastorno mental mayor y una vulnerabilidad especial a los efectos de alcohol y otras drogas. (Ryglewicz y Pepper, 1996)

48. Sub-grupos con Diagnóstico Dual • Grupo 3 – Un trastorno de personalidad y/o otros problemas mentales que son complicados y agravados por el alcohol y/o por el uso o abuso de drogas de la calle pero, no existe un trastorno mental mayor que por si solo produzca episodios psicóticos o requieran hospitalización. • Grupo 4 – Abuso, dependencia a sustancias diagnosticado o identificado, además un trastorno de personalidad u otros problemas mentales emocionales cognocistivos que son disfrazados por el uso de sustancias y pueden empeorar durante la retirada. ( Ryglewicz y Pepper, 1996 )

49. Relación entre los trastornos de sustancias y los trastornos mentales • AOD pueden causar síntomas psiquiátricos • AOD pueden iniciar o exacerbar un trastorno psiquiátrico • AOD pueden enmarcar síntomas y síndromes psiquiátricos • La retira de AOD puede causar síntomas psiquiátricos • Los trastornos psiquiátricos y de sustancias pueden coexistir en forma independiente • Comportamientos psicopatológicos pueden imitar problemas de uso de sustancias

50. Diferencias históricas entre los síntomas de salud mental y de tratamiento de sustancias • Consejería de pares vs modelo médico – profesional • Recuperación espiritual vs tratamiento científico • Autoayuda vs medicación • Confrontación / esperanza vs sostén individualizada / flexibilidad • Apoderamiento vs manejo de caso