糖尿病 防治

1. 糖尿病防治 北京协和医院糖尿病中心 向红丁

2. 糖尿病的概念 • 致病原因：遗传因素和环境因素长期共同作用的结果 • 主要问题：胰岛素分泌不足或／和胰岛素抵抗（作用差） • 基本改变：血糖增高及其他代谢紊乱 2/60

3. 糖尿病分型及病因机制的关系 伴糖尿病的遗传综合征 β细胞遗传缺陷 　　　 胰岛素作用遗传缺陷 2型糖尿病 1型糖尿病 　　　　 非常见免疫中介型 　　　　　 妊娠糖尿病 　　　　　　 内分泌腺病 　　　　　　 药物 　　　　　　　 胰外分泌病 　　　　　　　 感染 遗传因素 环境因素 3/60

4. 2型糖尿病的发展阶段 • 高危人群：血糖正常但易得糖尿病。40岁以上、有家族史、肥胖、血糖曾高、巨大儿分娩史、低体重儿、代谢综合征 • 糖调节受损（IGR)：血糖高但未达糖尿病,即糖尿病前期，包括空腹血糖受损（IFG）和糖耐量受损（IGT） • 糖尿病 ：一旦罹患，难以根治 4/60

5. 代谢综合征的概念 • 多种代谢紊乱集于一身 • 遗传／环境因素长期共同作用的结果 • 患病率高而且仍然在不断增高 • 其结果遍布全身，涵盖现代疾病的全部 • 有共同的病因和相近的防治策略 5/60

6. 种子：遗传因素 土壤：环境因素 树干：肥胖／胰岛素抵抗 花朵：高体重 高胰岛素血症 高血糖、高血压 高血脂、高血黏 高尿酸血症 高尿白蛋白排泄率 高脂肪肝发生率 果实：糖尿病、高血压病 冠心病、脑卒中 脂肪肝、痛风 某些癌症 代谢综合征 6/60

7. 国际糖尿病联盟代谢综合征定义 • 腰围：男≥90，女≥80公分 • ＋以下两项 －甘油三酯升高： ≥1.7毫摩尔/升 －高密度脂蛋白胆固醇低：男<1.03，　　女<1.29毫摩尔/升 －高血压：≥130/85毫米汞柱或已治高血压 －高血糖：空腹血糖≥5.6毫摩尔/升或已治 2型糖尿病 7/60

8. 中华糖尿病学分会代谢综合征定义 以下3项或以上 • 超重或肥胖：体重指数≥25.0 • 高血糖：糖尿病前期或糖尿病 • 高血压： ≥140／90毫米汞柱或已诊高血压 • 血脂紊乱：高甘油三酯≥1.7毫摩尔/升和／ 或低高密度脂蛋白胆固醇(男<0.9，女<1.0毫摩尔/升) 8/60

9. 餐后血糖 血浆 葡萄糖 水平 空腹血糖 胰岛素抵抗 • 相对的 • 细胞 功能 患糖尿病的年数 2 型糖尿病自然病程 大血管并发症 胰岛素分泌 微血管并发症 9/60

10. 国际通用的糖尿病诊断标准 ──────────────────────── 空腹 ＜110 (6.1) 110–125 ≥126 (7.0) 　　和 　　空腹血糖受损 　　或 餐后2小时＜140 (7.8) 　 ↑≥200 (11.1) 正常 　　糖调节受损糖尿病 ↓(糖耐量试验) 糖后2小时＜140 (7.8)140–199 ≥200 (11.1) 正常 糖耐量受损 糖尿病 ──────────────────────── 10/60

11. 2007－2025年糖尿病患病状况 53.2 64.1 21% 28.3 40.5 43% 46.5 80.3 73% 24.5 44.5 81% 10.4 18.7 80% 67.0 99.4 48% 16.2 32.7 102% 2007 = 246 million 2025 = 380 million 全世界增加55%

12. 患病率急剧增高 • 1型发病率：1996年 0.57／10万 全国400万 • 2型患病率：1979：1.00％ 1989：2.02％ 1996：3.21％ 2002：3.31％（加权前） 年增 0.1％以上,全国4000万 12/60

13. 糖尿病的危害 • 给患者造成生活上的不便 以及肉体和精神上的痛苦 • 并发症对健康和生命的威胁 甚至导致残废和早亡 • 巨大的资金和资源上的浪费 13/60

14. 急性并发症 • 糖尿病酮症酸中毒 • 糖尿病高渗综合症 • 糖尿病乳酸性酸中毒 14/60

15. 慢性并发症 • 大血管并发症：高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病足 • 微血管并发症：眼底病、肾病 • 神经并发症：中枢神经及周围神经（感觉神经、运动神经、自主神经） 15/60

16. 中国糖尿病伴发疾病 ─────────────── • 高血压 31.9 1/3 • 脑血管 12.2 心血管 15.9 糖尿病足 5.0 1/3 • 眼部病变 34.3 1/3 • 肾脏病变 33.6 1/3 • 神经病变 60.3 2/3 ─────────────── 合计 73.2 ─────────────── 向红丁 2002 16/86

17. 21世纪世界糖尿病日口号 • 2001年：减轻糖尿病负担，糖尿病与心血管疾病 • 2002年：您的眼睛与糖尿病，不可忽视的危险 • 2003年：糖尿病伤肾费钱，请立即行动起来 • 2004年：糖尿病与肥胖，行动的时刻到了 • 2005年：关注您的足，防治糖尿病脚 • 2006年：糖尿病防治施惠于每一个人 • 2007年：关注青少年糖尿病 • 2008年：关注青少年糖尿病 17/60

18. 可防可治 • 非糖尿病者不得糖尿病 • 糖尿病病人不得并发症 • 有并发症的糖尿病病人不残废或早亡 18/60

19. 糖尿病三级预防的概念 • 一级预防：预防糖尿病的发生 • 二级预防：预防糖尿病并发症的发生 • 三级预防：降低糖尿病及其并发症的致残率及致死率，提高糖尿病人的生活质量 19/60

20. 一级预防的措施 • 加强宣传糖尿病知识，包括糖尿病的概念、症状、体征、常见的并发症以及危险因素等等 • 提倡健康的行为，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡 • 定期检查，一旦发现有糖调节受损（IGR），应及早地实行干预 20/60

21. 患病率剧增的原因：遗传因素 • 中国人为好发人群 • 富裕国家华人在 10% 以上 • 节约基因学说，基因改变慢于环境因素的改变 21/60

22. 患病率剧增的原因：环境因素 • 生活水平提高：膳食热量、蛋白质、脂肪来源从植物转向动物 • 平均寿命延长： 老龄化，60岁以上者超过10％，65岁以上者超过7％ • 医疗条件改善：对糖尿病的警惕性、检测手段、发现率提高 • 不健康不科学的生活模式：对糖尿病的无知，热量摄取过多，体力活动减少而导致肥胖。心理应激增多 22/60

23. 预防糖尿病的五个要点 • 对糖尿病无知： 多懂点儿 • 热量摄取过多： 少吃点儿 • 体力活动减少： 勤动点儿 • 心理应激增多： 放松点儿 • 在必要的时候： 药用点儿 23/60

24. 二级预防的目标 • 尽早地发现糖尿病，尽可能将患者的血糖、血压、血脂和体重控制在满意水平，全面达到治疗的目标，戒烟 • 对初诊糖尿病患者，应全面检查，以评价已经存在的糖尿病并发症。在以后的诊治过程中，要定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查，并予以积极治疗 24/60

25. 治疗糖尿病的五驾马车 • 教育及心理疗法 • 饮食疗法 • 体育疗法 • 药物疗法 • 糖尿病检测 25/60

26. 治疗现代慢病的五驾马车 药物 监测 教育 饮食 运动 26/60

27. “马拉车”治病模式的演变 焦斯林 蒋国彦 向红丁 第一匹马 饮食 教育 教育心理 第二匹马 运动 心理 饮食 第三匹马 胰岛素 饮食 运动 第四匹马 运动 药物 第五匹马 药物 监测 27/60

28. 一 九 九 五 年 五 月 北 京 糖 尿 病 日 五套马车 28/60

29. 一 九 九 五 年 十 一 月 世 界 糖 尿 病 日 五个小球 29/60

30. 二 0 0 0 年 十 一 月 世 界 糖 尿 病 日 新五个小球 30/60

31. 教育和心理疗法 • 教育： 增加代谢综合征知识，减少无知的代价 • 心理：正确对待代谢综合征，“ 既来之，则安之 ”，“ 战略上藐视，战术上重视 ” 31/60

32. 饮食疗法 • 控制总热量：主食、副食、零食 • 合理营养成分：糖、脂肪、蛋白质 • 少量多餐：一天不少于三餐，一餐不多于二两 • 高纤维饮食：粗粮、蔬菜、水果、魔芋 • 清淡饮食 ：少油、少盐、低糖 • 不动烟酒：戒烟限酒 32/60

33. 运动疗法 • 持之以恒：每周5次以上，每次半小时以上 • 量力而行：避免强烈、竞争性运动，适宜心率 = 170 - 年龄 • 有氧运动：强度适中、时间较长、有节奏的全身运动 33/60

34. 药物疗法 • 口服降糖药、 胰岛素、降压药、 调脂药、降黏药、减肥药 • 对症治疗药物 • 中药：辅助降糖、降压、调脂、降黏，减轻症状，预防代谢综合征的相关病变 34/60

35. 监测代谢综合征的五项达标 • 体重达标：减肥－对付臃肿的杀手 • 血糖达标：降糖－对付甜蜜的杀手 • 血压达标：降压－对付无声的杀手 • 血脂达标：调脂－对付油腻的杀手 • 血黏达标：降黏－对付黏稠的杀手 35/60

36. 各个击破，全面达标 • 针对性使用各种药物 • 不同药物有协同作用 • 争取全面达标 36/60

37. 肥胖的危害 有百害而唯一利（骨质疏松）： • 生活不便，心理障碍 • 衣食住行耗费加大 • 多种疾病的基础（Diabesity） • 造成死亡率的增加 37/60

38. 体重达标 • 体质指数＝体重(kg)/身高（m2） ≥ 24为超重， ≥ 28为肥胖 • 体重不超过（身高－100）为宜 • 体脂率：男<20.0，女<30.0 • 腹型肥胖更应减肥：男≥ 2 尺7（90厘米） 女性≥ 2尺4（80厘米） 腰臀比：0.70－0.90 38/60

39. 高血糖的危害 • 引起急慢性并发症：如酮症酸中毒、高渗综合征；慢性并发症特别是微血管病变和神经病变，对大血管病变也有影响 • 糖毒性作用：持续高血糖能毒害胰岛，造成胰岛B细胞功能日趋下降，最后导致B细胞功能衰竭 39/60

40. 血糖达标 毫克/分升(毫摩尔/升) <60岁 >60岁 • 空腹血糖 < 110(6.1) < 126(7.0) • 餐后2小时血糖 <140(7.8) < 180(10.0) • 糖化血红蛋白（％） < 6.5 < 7.0 40/60

41. 高血压的危害 • 高血压是糖尿病及其各种并发症极为重要的独立危险因素 • 严格控制血压对降低糖尿病性心脑血管病变的意义胜于血糖控制 41/60

42. 血压达标 毫米汞柱 <60岁 >60岁 血压： <130/80 <140/90 42/60

43. 降压药 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 类 别 药 名 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 钙离子拮抗剂 络活喜、波依定、尼群地平 ────────────────────────── 血管紧张素酶抑制剂 开博通、一平苏、雅施达 ────────────────────────── 血管紧张素受体抑制剂 科素亚、海捷亚、代文 ────────────────────────── β阻滞剂 博苏、阿尔马尔、倍他乐克 ────────────────────────── 利尿剂 双氢克尿塞、降压0号、复降片 ────────────────────────── 其他 α阻滞剂、血管扩张剂 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 43/60

44. 血脂异常的危害 • 并发症：脂代谢异常为2型糖尿病及其并发症的重要诱因。糖脂病（DiabetesMellipidtus） • 脂毒性及脂凋亡作用：脂肪酸在肌肉中沉积导致胰岛素抵抗，在胰岛内沉积是造成胰岛B细胞功能衰竭的重要原因 44/60

45. 血脂达标 毫克/分升(毫摩尔/升) 理想 • 甘油三酯 　　<135(1.5) • 胆固醇 <180(4.5) • 低密度脂蛋白胆固醇 <100(2.5) • 高密度脂蛋白胆固醇 >44(1.1) 45/60

46. 调脂药物 ────────────────────── 主要作用 专利名称 商品名称 ────────────────────── 降甘油三酯为主 吉非贝齐 诺衡，洁脂 /胆固醇为辅 非诺贝特 力平脂(200M) 　　　 苯扎贝特 必降脂，脂康平 益多脂 特调脂，洛尼特 　　降胆固醇为主 氟伐他汀 来适可 /甘油三酯为辅 普伐他汀 普拉固，帕瓦停 辛伐他汀 舒降之，塞瓦停 血脂康 (中药+洛伐他汀)───────────────────── 46/60

47. 高血黏的危害 • 血液瘀滞、供血不足 • 血管损伤、局部缺氧缺糖和酸中毒 • 加速心、脑、眼、肾病的发生和发展 • 影响代谢综合征的治疗 47/60

48. 血液流变学指标达标 • 全血黏度及血浆黏度不高 • 血沉不快 • 纤维蛋白原不浓 • 红细胞压积、变形性、聚集指数正常 48/60

49. 适可而止，过犹不及 • 体重不宜过低，尤其是老年人 • 血糖不宜低于4.0毫克/分升 (72 毫摩尔/升) • 血压不宜低于100/60毫米汞柱 • 血脂不宜过低，否则可造成内皮损害 • 血黏不宜过低，否则可加重出血 49/60

50. 三级预防的目标 • 尽可能控制好糖尿病 • 尽早地发现、有效地治疗糖尿病并发症，延缓或逆转糖尿病并发症 • 使糖尿病患者正常地生活，并享受基本正常的寿命 50/60