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中医对眼底出血性疾病的研究. 成都中医药大学附属医院眼科 王明芳 教授. 概述. 眼底出血性疾病，亦称眼底血管性疾病，为眼部疾病、全身性疾病、眼外伤的并发症之一。这类疾病多属于中医的 “ 云雾移睛 ” ， “ 视瞻昏渺 ” ， “ 血灌瞳神后部 ” ， “ 暴盲 ” 等范畴。分为 : 血管性的病变如视网膜静脉阻塞、视网膜静脉周围炎、 Coats 病； 新生血管性病变如中心性渗出性视网膜病变、高度近视所致的黄斑出血、年龄相关性黄斑变性； 某些全身性疾病引起的眼底出血多分为血管性病变如糖尿病性视网膜病变、高血压性视网膜病变； 血液性疾病如白血病、血小板减少性紫癜等；
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中医对眼底出血性疾病的研究 成都中医药大学附属医院眼科 王明芳 教授
概述 眼底出血性疾病，亦称眼底血管性疾病，为眼部疾病、全身性疾病、眼外伤的并发症之一。这类疾病多属于中医的“云雾移睛”，“视瞻昏渺”，“血灌瞳神后部”，“暴盲”等范畴。分为: • 血管性的病变如视网膜静脉阻塞、视网膜静脉周围炎、Coats病； • 新生血管性病变如中心性渗出性视网膜病变、高度近视所致的黄斑出血、年龄相关性黄斑变性； • 某些全身性疾病引起的眼底出血多分为血管性病变如糖尿病性视网膜病变、高血压性视网膜病变； • 血液性疾病如白血病、血小板减少性紫癜等； • 眼外伤引起的眼底出血。
年龄相关性黄斑变性AMD(Age-related macular degeneration)
1对病因病机的认识 • 1.1病因多责之于 • 气 • 火 • 瘀 • 伤
1.1.1 气有气实、气虚之分 • 气实包括气逆和气滞。 • 气逆多因怒则气上，肝气上逆，气逆血壅，或气逆血乱，气逆血走，目中之血破络而出。 • 气滞多由于痰火，食滞，情志不舒等引起。气滞则血瘀，血破络而出，或肝气上逆，血络受损或气火逆乱，血不循经而出血。 • 气虚 • 多由年老体衰，久病失养或过劳伤气所致，气虚不能摄血，血失统摄，血不循经溢于脉外。
1.1.2 火有实火、虚火之分 • 实火 • 实火多因感受热邪或脏腑郁热侵入血分，血受热迫，血液妄行，溢于脉外，引起出血，即“知血之所以不安者，多是由火扰之”。 “气有余便是火” ，火灼目中脉络致眼底出血。 • 虚火 • 虚火多为肝肾阴亏，阴虚生内热，虚火灼络，血溢脉外。
1.1.3 血瘀 • 血液瘀滞不行，或气机郁滞不能行血，或气虚无力推动血液运行，或寒凝血滞，使脉络瘀塞不通而出血。 • 1.1.4 外伤 • 因外物直接或间接损伤目中脉络，血破络而出，如《血证论》“有所堕坠，恶血留内”。 • 故有外伤多瘀滞之说。
1.2.1 与心的关系 • “心之合脉也”“诸脉者，皆属于目”“诸血者，皆属于心” • 脉络膜是血管组织，也应属于手少阴心经，凡是一切脉络膜的病变总应从手少阴心经着手治疗，脉络膜与视网膜由于解剖生理上的特殊关系，它们的病变常相互影响，在治心的同时又要兼顾着肝经。 • 若因思虑过度，阴精暗耗，使心火上扰，可迫血外溢。
1.2.2 与脾的关系 • 《兰室秘藏·眼耳鼻论》 “脾者诸阴之首，目者，血脉之宗也。脉为血府，血液能在目中运行不外溢，有赖于脾的统摄。”《难经·四十二难》谓：“脾主裹血。” • 若脾气虚弱，脾不统血，可造成血溢脉外。
1.2.3 与肝的关系 • “肝藏血”，“肝受血而能视”，“肝气通于目，肝和则能辨五色矣”。肝疏泄有度，肝气能调达情志，使七情平和，气血均衡，眼才能明视不衰。 • 肝气郁结则气滞，气滞则血瘀，或气郁化火，灼伤脉络而血溢脉外。
1.2.4 与肾的关系 • “夫精明者，所以视万物，别白黑，审短长，以长为短，以白为黑，如是则精衰矣。”“目者，五脏六腑之精也。”“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。” 肾精的盛衰直接影响到眼的视觉功能。 • 若肾阴不足，阴虚火旺，虚火灼络，血溢于外。
2 治疗 • 2.1 分型论治 • 2.2 分期论治 • 2.3 专方论治 • 2.4 新剂型治疗 • 2.5 中西医结合治疗
2.1.1 分型论治-肝火上炎型 • 治以清肝泻火，凉血止血 • 方选龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）加减 • 药物： 龙胆草 6克 黄芩10克 山栀子 9克 当归身10克 生地黄10克 柴胡10克 仙鹤草30克 生蒲黄20克 车前子10克
2.1.2 分型论治-心阴亏虚型 • 治以滋养心阴，凉血止血 • 方选天王补心丹（《摄生秘剖》）加减。 • 药物： 酸枣仁10克 柏子仁10克 天门冬10克 麦门冬10克 生地黄10克 丹 参20克 白茯苓20克 生蒲黄20克 白茅根30克 炙远志 5克
2.1.3 分型论治-脾不摄血型 • 治以健脾益气，固络止血。 • 方选归脾汤加减(《济生方》)。 • 药物： 白 术10克 茯苓20克 黄 芪30克 当归10克 白沙参30克 远志 5克 酸枣仁10克 藕节30克 侧柏炭10克 阿胶15克
2.1.4 分型论治-肝肾阴虚型 • 治以补益肝肾，滋阴明目。 • 方选杞菊地黄丸（《医级》)加减。 • 药物： 枸杞子15克 菊花10克 山茱萸10克 丹皮10克 淮山药30克 茯苓20克 炒泽泻10克 小蓟10克 仙鹤草30克 茜草10克
2.1.5 分型论治-气滞血瘀型 • 治以行气祛瘀，活血止血 • 方选血府逐瘀汤（《医林改错 》）加减。 • 药物： 桃仁10克 红花10克 当归10克 生地黄10克 赤芍10克 川芎10克 柴胡10克 川牛膝10克 桔梗10克 枳壳10克
2.1.6 分型论治-气虚血瘀型 • 治以益气活血。 • 方选补阳还五汤（《医林改错》）加减。 • 药物： 黄芪30克 当归尾10克 赤芍10克 川芎10克 桃仁10克 仙鹤草30克 红花10克 藕节30克 地龙10克 花蕊石10克
2.1.7 分型论治-阴虚火旺型 • 治以滋阴降火，凉血止血。 • 方选知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加减。 • 药物： 生地10克 山茱萸10克 淮山药30克 丹皮10克 茯苓20克 旱莲草20克 炒黄柏 6克 知母10克 泽泻10克 荆芥炭10克 白茅根30克
2.2 分期论治 • 三期论治： • 对眼底出血而全身症状不明显的情况常根据不同阶段分为早、中、晚三期进行论治。 • 四期论治： • 笔者根据多年临床对眼科血证规律的观察、研究系列血症处方，并对《血证论》“止血 , 消瘀 , 宁血 , 补虚” 四法立论之旨 , 提出四期论治的研究思路。分为出血期、瘀血期、死血期、干血期。
2.2.1 出血期宜止血活血 • 时间： • 出血2周之内 • 眼底表现： • 眼底可见出血呈火焰状；大片状，或点状；色泽鲜红。 • 玻璃体积血的表现： • 若玻璃体积血，可见玻璃体腔中大量血细胞，瞳孔区有或无红光反射，眼底窥不进。
治疗 • 治以止血活血 • 方用生蒲黄汤加减（生蒲黄、早莲草、丹参、丹皮、生地、荆芥炭、郁金、川芎）。 • 若反复出血治以凉血、止血、活血。如视网膜静脉周围炎、中心性渗出性视网膜病变、糖尿病性视网膜病变、年龄相关性黄斑变性（湿性出血者）。
2.2.2 瘀血期宜活血化瘀 • 时间： • 出血在2～6周之内 • 眼底表现： • 眼底出血，血瘀浓厚呈紫红色或暗红色。 • 璃体积血表现 • 若为玻璃体积血可见玻璃体絮网状浑浊。出血多时，积血较多可见玻璃体浑浊浓稠，瞳孔区无红光反射，裂隙灯下观察玻璃体中有大量的褐色或淡黄色絮网状浑浊。眼底窥不进。
治疗 • 气滞血瘀者治宜活血化瘀，轻者用桃红四物重者用血府逐瘀汤加减； • 气虚血瘀治宜益气活血，方用补阳还五汤加减；(黄芪、南沙参，茯苓、山药、当归尾、赤芍、川芎、郁金、红花、地龙、桃仁)。
2.2.3 死血期宜痰瘀同治 • 时间： • 出血在6～10周之内 • 眼底表现： • 眼底出血，血呈暗黑色或可见白色的渗出斑，瘀血日久累及黄斑，可见黄斑囊样水肿，或视乳头上可见新生血管，或见虹膜红变。 • 玻璃体积血表现 • 若玻璃体积血，可见大量黄白色的絮网状浑浊，或玻璃体下方可见白色的机化条带
治疗 • 治宜痰瘀同治和水血同治 • 痰瘀同治宜破血通络、逐瘀祛痰软坚，方用通窍活血汤《医林改错 》（麝香，桃仁，红花，赤芍，川芎）和二陈汤（《和剂局方》）（半夏，橘红，茯苓，炙甘草）加水蛭、虻虫、三棱； • 水血同治宜破血通络，祛瘀利水，方用血府逐瘀汤合五苓散。 • 此期药物难以奏效时，可结合激光及玻璃体切割手术治疗。适用于视网膜静脉阻塞无灌注的情况下和眼外伤的玻璃体积血。
2.2.4 干血期宜扶正散结 • 时间： • 出血在10～12周以上 • 眼底表现 • 眼底出血大部分吸收或完全吸收，遗留少许死血块，或仅为机化病灶，视网膜色泽呈腊黄色或见增殖性的视网膜脱离等。 • 玻璃体积血表现 • 若玻璃体积血，可见大量黄白色的机化膜，或玻璃体下方可见白色的机化条带，眼底窥不进。
治疗上应注意扶正。多采用补益气血、滋养肝肾。治疗上应注意扶正。多采用补益气血、滋养肝肾。 • 气血双亏者，治宜气血双补，方用八珍汤加减； • 肝肾不足者，治宜补益肝肾，方用杞菊地黄丸或驻景丸加减方加减（楮实子、枸杞子、菟丝子、五味子、茺蔚子、车前子、木瓜、生三七粉、 紫河车粉，寒水石）同时须配合使用软坚散结的药物。 • 祛瘀散结可选用三棱、莪术、水蛭、鳖甲、穿山甲 ; • 化痰散结可选用浙贝、海藻、昆布、白芥子、半夏 ; • 消食散结可选用山楂、鸡内金、炒谷芽、炒麦芽。 • 若玻璃体大量的机化条带或增殖性视网膜脱离须手术治疗。若黄斑囊样水肿可行激光治疗。
2.4 新剂型治疗 • 舒血宁注射液 • 原理：扩张血管，改善微循环。 • 银杏达膜注射液 • 原理：扩张血管，改善微循环。 • 丹参酮ⅡA磺酸钠注射液 • 原理：扩张血管，改善微循环。 • 复方丹参注射液 • 原理：降低和抑制血小板聚集，增强纤溶活性，扩展血管，改善微循环。
丹红注射液 • 原理：扩张血管，疏通脉络，改善微循环。 • 葛根素注射液 • 原理：增加脑和外周微动脉的血流量，降低冠状动脉和颈内动脉血管的阻力，降低血液粘度，改善视网膜微循环。 • 灯盏细辛注射液 • 原理：扩张血管增加动脉血流量，降低外周血管阻力。 • 丹红化瘀口服液（眼血康口服液） • 原理：改善眼部微循环，促进血块及红细胞的溶解，增加眼内巨噬细胞的数量，促进其吞噬功能。降低血液粘稠度、抑制胶原纤维及胶质组织增生。
2.5 中西医结合治疗 • (1) 20 %甘露醇配合宁血汤（仙鹤草,旱莲草,生地黄,栀子炭,白芍药,白及,白蔹,侧柏叶,阿胶,白茅根）治疗玻璃体出血。 • (2) 纤溶剂配合中药 :尿激酶 2500u-5000u 溶于 2 %利多卡因注射液1ml中球后注射 , 配合血府逐瘀汤（当归，生地，桃仁，红花，枳壳，赤芍，柴胡，甘草，桔梗，川芎，牛膝）治疗玻璃体积血。 • (3) 抗血小板聚集剂配合中药 :维脑路通静滴 , 口服肌苷、 ATP 配合中药辨证 , 分肝阳上亢、气滞血瘀、肝肾阴虚之型治疗眼底出血。 • (4)激光配合中药:氩激光配合舒血宁注射液治疗视网膜静脉周围炎。
2.6 眼底出血并发症的治疗 • 病理产物瘀血，作为第二致病因素停留于眼内可产生变证。 • 瘀血长久不化，形成有形之物，如积聚，癥瘕表现为玻璃体膜状物，机化物形成; • 瘀血日久则化为水，出现水血同病，如《血证论》说“水病而不离乎血，血病而不离乎水。”血病及水，侵及黄斑，形成黄斑水肿; • 瘀久可致脉络丛生，乌风内障(新生血管性青光眼)。 • 笔者认为眼底出血所致的并发症多见于死血期和干血期，其死血期多用痰瘀同治、软坚散结法，干血期则用扶正散结法。
对新生血管的治疗。 • 宜凉血止血为主，方用生蒲黄散加减。 • 慎用破血之品如桃仁、红花、三棱、莪术、水蛭、苏木 • 对黄斑水肿的治疗，治以健脾利水，方用五苓散如减治疗。其疗效难于估计，多采用中西医结合治疗。
2.7 治疗眼底出血的体会 • 出血期，止血防留瘀； • 活血时，配伍行气药物； • 止血活血要掌握好适度； • 活血化瘀药物久用易伤正气，适当增加补益药物； • 瘀血日久易化水生痰，故宜血水同治或痰瘀同治。
