Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в Республике Беларусь

1. Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в Республике Беларусь А.А. Ключарева Е.Г. Фисенко Л.Ф. Косинская С.Н. Бондарь Кафедра инфекционных болезней и детских инфекций БелМАПО отдел профилактики СПИД РЦГЭиОЗ УЗ «Солигорская центральная районная больница»

2. Нормативно-правовоя база • Закон РБ 2012 г. № 345-З О Социально Опасных Заболеваниях/ВИЧ • Приказ МЗ 2010 № 1008 – Национальный протокол по ППМР • Постановление Совета Министров 2011 № 269 Гос-Программа 2011-15 • Инструкция/рекомендация по ДКТ утв. МЗ 2011 № 134-1211 • Протокол МЗ 2010 № 1233 - ЗТ Метадоном втч. Среди беременных • Протокол МЗ 2010 № 1369 – Сексуальное и РЗ Людей Живущих с ВИЧ

3. Динамика регистрации ВИЧ-инфицированных беременных женщин и детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, в Республике Беларусь 2006-2012

4. 4.8 millionyoung people aged 15 – 24 years are living with HIV. 3 million(two out of every three) are girls Note: Global summary in title from UNAIDS, Together We Will End AIDS, 2012

5. 214 ПМР 229 ВИЧ+ детей 0-14 лет 15 постнатально Количество ВИЧ-инфицированных детей (на 01.01.2012) С 1987 по 01.12.2012 г. от ВИЧ-инфицированных матерей родилось 2214 ребенка, в том числе за 11 месяцев 2012г. – 200 . Диагноз «ВИЧ-инфекция» подтвержден 213 детям, рожденным от ВИЧ- инфицированных матерей (за 11 месяцев 2012г -15) , из них 10 умерло. Всего в республике среди  детей в возрастной группе от 0 до 14 лет зарегистрировано 229 случаев   ВИЧ-инфекции.  10 данные отдела профилактики СПИД РЦГЭиОЗ, 2012 г.

6. Estimated Number of Perinatally Acquired AIDS Cases by Year of Diagnosis 1985-2007—United States and Dependent Areas 1000 800 600 No. of cases 400 200 0 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 Year of diagnosis Note: Data have been adjusted for reporting delays and missing risk-factor information. CDC. AIDS Surveillance – Trends (1985-2007). Available at http://www.cdc.gov.

7. ППМРКлючевые элементы профилактики ВИЧ инфекции среди младенцев • Первичная профилактика ВИЧ-инфекции • Профилактика нежелательной беременности у ВИЧ инфицированных женщин • Профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку • Предоставление лечения, помощи и поддержки ВИЧ инфицированным матерям и их семьям Протокол Воз для Европейского региона «Профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку» 2006

8. М&Ж презервативы Лечение ИПП Обрезание Снижение вреда микробициды Grosskurth H, Lancet 2000 Auvert B, PloS Med 2005 Gray R, Lancet 2007 Bailey R, Lancet 2007 Abdool Karim Q, Science 2010 ВИЧ Профилактика всесторонняя интервенция ВАКЦИНА КиТ ППМР Оральная предэкспозиционная профилактика Coates T, Lancet 2000 Grant R, NEJM 2010 (MSM) Baeten J , NEJM 2012 (couples) Thigpen, NEJM, 2012 (Heterosexuals) Воспитание поведения постэкспозиционная профилактика Лечение как профилактика Donnell D, Lancet 2010 Cohen M, NEJM 2011 Scheckter M, 2002 Mugo TUPL0102

9. Анализ исходов беременности у женщин, инфицированных ВИЧ за 2012 год. Из 261 инфицированной ВИЧ беременной женщины, зарегистрированной за 2012 года: 235(90,0 %) – код 26; (10,0 %) - код 102 Из 209 новорожденных детей – 75 (35,9 %), родились в неполной семье Из 261 инфицированной ВИЧ беременной женщины, зарегистрированной за 2012 года, узнали свой ВИЧ ( +) статус впервые во время беременности – 127 (48,7 %). В 2012 году было выявлено и поставлено на статистический учет 11 ВИЧ (+) женщин, которые родили детей и не были обследованы во время беременности: (1)-роды 2007 год, (1)-2008 год, (1)-2009 год, (1)-2010год, (7)-2011 год. Постановка на учет по беременности до 12 (включая и 12) недель - 212 (81,2 %) случаев, позже 12 недель – 49(18,8 %). данные отдела профилактики СПИД РЦГЭиОЗ, 2012 г.

10. Частота незапланированных беременностей среди ВИЧ-инфицированных женщин в Европе до 83% беременностей среди ВИЧ-инфицированных женщин являются незапланированными* Среди женщин на АРВТ менее половины планировали беременность (Floridia M et al., Antiviral Therapy, 2006) Факторы риска незапланированной беременности сходны с факторами риска инфицирования ВИЧ: Употребление психоактивных веществ (как женщиной, так и ее партнером) Психические расстройства Насилие в семье Беспорядочные половые связи и незащищенный секс среди подростков 100% 80% 58% 60% 42% 40% 20% 0% Незапланир. Запланир. При выборе АРВП у женщин принимать во внимание возможность беременности *Koenig, LJ et al. Am J Obstet Gynecol, 2007

11. ВИЧ-инфицированные дети нуждаются не только в медицинской помощи Врач-педиатр лечебно-консультативного отдела Красноярского краевого центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями Шмидт А.Р. 2008г 11

12. 185 детей, рожденных с 1997 по 2011 годы от ВИЧ-инфицированных матерей и 197 здоровых детей Солигорского района ВИЧ+ ВИЧ-

13. Группы риска • Наркопотребители • Социально дезадаптированные • Ко-инфицированные • ВИЧ/ТБ Трансмиссия ВИЧ составила 8,1% в группе коинфицированных ВИЧ/ХГС против 2,3% (p<0,01) в группе с моноинфекцией ВИЧ. Показатель удержания на терапии Социально адаптированные - 96,4% Социально дезадаптированные - 70%. Бондарь С.Н., 2011

14. Перинатальная трансмиссия при ВИЧ и коинфекцииВИЧ/ХГС, г. Минск 2009-2010 n = 34 n =26 Перинатальная трансмиссия ВИЧ - 0 Перинатальная трансмиссия ВИЧ - 9% Перинатальная трансмиссия ВГС - 0 Галиновская Ю.С., 2011

15. Слагаемые успешной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку Снижение вирусной нагрузки у матери до неопределяемого уровня Предотвращение контакта ребенка с биологическими жидкостями матери • При естественных родах • атравматичная тактика • ведения родов • санация родовых путей • уменьшение длительности • безводного периода • Плановое кесарево сечение • Искусственное вскармливание • с рождения • Антиретровирусные • препараты: • 3 препарата • 3 этапа

16. Динамика охвата АРВ среди ВИЧ-инфицированных беременных * 9 месяцев 2012 г данные отдела профилактики СПИД РЦГЭиОЗ, 2012 г.

17. АРТ, используемая для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, 2012г. 3-х компонентную профилактику получили - 199 (98,0 %) беременных женщин 2-х компонентную - 2 (0,98 %) экстренную профилактику в родах - 2 (0,98%) До срока 21 недели беременности профилактика была назначена 129 (63,5%) беременным женщинам. данные отдела профилактики СПИД РЦГЭиОЗ, 2012 г.

18. Слагаемые успешной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку Снижение вирусной нагрузки у матери до неопределяемого уровня Предотвращение контакта ребенка с биологическими жидкостями матери • При естественных родах • атравматичная тактика • ведения родов • санация родовых путей • уменьшение длительности • безводного периода • Плановое кесарево сечение • Искусственное вскармливание • с рождения • Антиретровирусные • препараты: • 3 препарата • 3 этапа

19. Родоразрешение данные отдела профилактики СПИД РЦГЭиОЗ, 2012 г.

20. Показания к АРВТ у детей 20

21. Показания к началу АРТ у детей Протоколы лечения ВИЧ/СПИД, РБ, 2008

22. Functional HIV Cure after Very Early ART of an Infected InfantDeborah Persaud*1, H Gay2, C Ziemniak1, YH Chen1, M Piatak3, T-W Chun4, M Strain5, D Richman5, and K Luzuriaga61Johns Hopkins UnivSch of Med, Baltimore, MD, US; 2Univ of Mississippi Med Ctr, Jackson, US; 3Frederick Natl Lab for Cancer Res, MD,US; 4NIAID, NIH, Bethesda, MD, US; 5Univ of California San Diego, La Jolla and VA San Diego Hlthcare System, US; and 6Univ of Massachusetts Med Sch, Worcester, US Results: Maternal infection with wild type subtype B HIV was verified. The mother and infant shared HLA haplotypes. Infant infection was confirmed by positive HIV DNA and RNA testing on 2 separate blood samples obtained on the 2nd day of life. 3 additional plasma viral load tests (days of life 7, 12, and 20) were positive before reaching undetectable levels at age 29 days. before reaching undetectable levels at age 29 days. Plasma HIV RNA remained undetectable (<20 copies/mL) on 16 different measurements obtained between 1 through 26 months of age despite ART discontinuation at age 18 months. Using ultrasensitive methods, a single copy of HIV RNA was detected in plasma at age 24 months and 37 copies HIV DNA/million peripheral blood mononuclear cells (PBMC) enriched for monocytes were detected. Replication-competent virus was not detected following co-culture of 22 million purified resting CD4+ T cells. At age 26 months HIV DNA was detected at 4 copies/million PBMC but with no 2-LTR circles. Plasma viral load, PBMC DNA, and HIV-specific antibodies remained undetectable with standard clinical assays, confirming a state of functional HIV cure.Conclusions: This is the first well-documented case of functional cure in an HIV+ child and suggests that very early ART may prevent establishment of a latent reservoir and achieve cure in children.

23. Факторы, учитываемые при выборе АРВП у беременных ВИЧ (+) женщин • Безопасность для женщины • Побочные действия • Безопасность для плода • Тератогенность • Высокая биодоступность • Высокая эффективность в профилактике ПМР • Преодоление плацентарного барьера • Эффективное подавление репликации ВИЧ • Барьер резистентности • Удобство приема • Режим дозирования

24. Частота рождения детей с пороками развития в зависимости от применении АРВП в первом триместре беременности Antiretroviral Pregnancy Registry International Interim Report for 1-Jan 1989 – 31-Jan 2010. Issued June 2010

25. Частота врожденных дефектов у плодов и детей (проспективный анализ) к 31.07.2010 Antiretroviral Pregnancy Registry Interim Report, 31 July 2010

26. Относительные риски (ОР) для отдельных врожденных дефектов в сравниваемых группах детей: ВИЧ+ и ВИЧ-экспонированные (n=185) и здоровые дети (n=197) Бондарь С.Н., 2013

27. Оценка росто-массовых показателей в сравниваемых группах.в 1 группе (n=185, ряд 2)средние значения составили рост – 50,2 см, масса – 3027 грамм; во 2 группе (n=179, ряд 1) рост – 51,5 см, масса - 3388,1 грамм; сравниваемые показатели 151,18 и 177,5 соответственно (р<0,01).

28. Дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями, в большинстве случаев имеют меньшую массу при рождении, чем здоровые младенцы и чаще рождаются преждевременно. Врожденные дефекты чаще встречаются у детей, чьи матери имеют ко-инфекцию ВГС, иммунодефицит до беременности, и не получали АРВ препараты. Значительная частота врожденных дефектов у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, требует пролонгирования наблюдения за ВИЧ-экспонированными детьми до достижения компенсации. Не получено данных о воздействии использованных АРВ препаратов (AZT, 3TC, LPV\rt, NVP) на формирование врожденных пороков у детей. Бондарь С.Н., 2013

29. В Республике Беларусь программа по ППМР осуществляется на хорошем качественном уровне, что подтверждается снижением уровня вертикальной передачи ВИЧ в стране с 20% в 1996 году до 2,0 % в 2012 году. Такие достижения стали возможны благодаря организованному взаимодействию служб Министерства здравоохранения, проведенной реорганизации оказания помощи при ВИЧ-инфекции, в результате чего доступность к услугам стала выше.

30. Пути снижения вертикальной трансмиссии ВИЧ Нормативная База • Проблемы наркомании не включены в протоколе ППМР (19% код 102) • Работа с уязвимыми группами Первичная профилактика • 47% инфиц. беременных узнают свой статус впервые при беременности Эффективность профилактики? • 2-3% передачи по официальным данным • Передача варирует с 2% до 8% в 2007-2011 на областных уровнях

31. Пути снижения вертикальной трансмиссии ВИЧ Работа на основании Приказа МЗ 2010 № 1008 – Национального протокола по ППМР Приверженность АРТ/АРВ профилактике