1 / 30

ΚΛΙΝΙΚΑ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΤΑ ΤΕΧΝΗΤΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ

ΚΛΙΝΙΚΑ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΤΑ ΤΕΧΝΗΤΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ. ΡΟΠΠΑ-ΛΕΠΙΔΑ ΔΗΜΗΤΡΑ ΕΒ ΜΕΘ Άρτας. ΣΟΒΑΡΗ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ. Οι ασθενείς με σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα σε σύγκριση με τους ασθενείς με ήπια έως μέτρια νόσο έχουν - αυξημένο ποσοστό επιπλοκών (38%) - υψηλότερη θνησιμότητα (19%)

marlon
Download Presentation

ΚΛΙΝΙΚΑ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΤΑ ΤΕΧΝΗΤΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ΚΛΙΝΙΚΑ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΤΑ ΤΕΧΝΗΤΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ ΡΟΠΠΑ-ΛΕΠΙΔΑ ΔΗΜΗΤΡΑ ΕΒ ΜΕΘ Άρτας

  2. ΣΟΒΑΡΗ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ • Οι ασθενείς με σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα σε σύγκριση με τους ασθενείς με ήπια έως μέτρια νόσο έχουν - αυξημένο ποσοστό επιπλοκών (38%) - υψηλότερη θνησιμότητα (19%) - έχουν μηδενική πιθανότητα σίτισης από το στόμα τις πρώτες 7 ημέρες. • Μειωμένο ενδαγγειακό όγκο, διαταραχές αιμάτωσης των σπλαχνικών οργάνων • Νεκρωτική παγκρεατίτιδα • Εντερική βλάβη, με διαταραχή του εντερικού φραγμού και βακτηριακή διαμετάθεση • Σηπτικές επιπλοκές, πολυοργανική ανεπάρκεια • Αυξημένο βασικό μεταβολισμό με αύξηση της ενεργειακής κατανάλωσης.

  3. Είναι εφικτή η ΕΝ? Η οδός χορήγησης πρέπει να καθορίζεται από την ανεκτικότητα του ασθενή. • Η ΕΝ δεν αποτελεί πλέον αντένδειξη στην οξεία παγκρεατίτιδα, αντίθετα είναι η προτιμητέα οδός χορήγησης διατροφής. • ΕΝ σε συνεχή στάγδην έγχυση. • Μέτρο της θεραπείας: -μειώνει το καταβολισμό -μειώνει την απώλεια μάζας σώματος -τροποποιεί την απάντηση οξείας φάσης • Περιορισμοί ή ακόμη και αντένδειξη στην χορήγηση ΕΝ είναι οι ασθενείς με -παραλυτικό ειλεό -αφόρητο πόνο -κοιλιακή διάταση.

  4. Έναρξη της ΕΝ, πότε? Κατά την εισαγωγή, ασθενών με οξεία παγκρεατίτιδα: • Αξιολόγηση της σοβαρότητας της νόσου • Πλήρη αποκατάσταση της ένδειας του ενδαγγειακού όγκου • Τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα Αρκετοί ασθενείς μπορούν να ανεχθούν σίτιση στο στομάχι με γαστρικό καθετήρα. • Πρώιμη τοποθέτηση νηστιδικού καθετήρα σε ασθενείς που δεν ανέχονται σίτιση στο στομάχι • EN να ξεκινήσει το συντομότερο, μέσα σε 24-48 ώρες από την εισαγωγή

  5. Εντερική ή παρεντερική διατροφή? • Μικτή διατροφή (EN-PN) -όταν η χορήγηση επιθυμητού όγκου εντερικής διατροφής είναι ανεπαρκής -είναι απαραίτητη η χορήγηση συμπληρωματικής ή και ολικής PN. • Όταν είναι αδύνατη η εντερική σίτιση (πχ. παρατεταμένος παραλυτικός ειλεός) μπορεί να γίνει συνδυασμός - παρεντερικής - μικρή ποσότητα στοιχειακής ή ανοσοενισχυτικής δίαιτας σε συνεχή έγχυση στη νήστιδα (10-30 ml/h). • Η PN δεν θα πρέπει να ξεκινήσει παρά μόνο μετά τις 5 πρώτες ημέρες νοσηλείας. • Χορήγηση επαρκούς διατροφής και αποφυγή υπερβάσεων στην δοσολογία.

  6. Σύγκριση ΕΝ με PN Τρεις μετα-αναλύσεις με διαφορετικούς συνδυασμούς από δέκα τυχαιοποιημένες μελέτες επιπέδου ΙΙ, έδειξαν ότι η χρήση της ΕΝ σε σύγκριση με τη PN μειώνει: • την επίπτωση των λοιμώξεων(RR = 0,46; 95% CI 0,29 - 0,74; P = 0.001) • τη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο(WMD = -3,94; 95% CI -5,86 έως -2,02;P<0,0001) • την ανάγκη για χειρουργική επέμβαση(RR = 0,48; 95% CI 0,23 - 0,99; P = 0.05) • τη πολλαπλή οργανική ανεπάρκεια(OR = 0.306; 95% CI 0,128 - 0,736; P = 0.008) • τη θνησιμότητα(OR = 0.251; 95% CI 0,095 - 0,666; P = 0.005) Windsor AC, et al. Gut. 1998;42, Kalfarentzos F, et al Br J Surg.1997;84, McClave SA, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1997;21, Oláh A, et al. Nutrition. 2002;18, Abou-Assi S, et al Am J Gastroenterol. 2002;97, Gupta R et al. Pancreatology. 2003;3, Louie BE, et al.Can J Surg. 2005;48, Petrov MS, et al. Dig Surg. 2006;23, Eckerwall GE, et al. Ann Surg. 2006;244, Casas M, et al. Rev Esp Enferm Dig. 2007;99.

  7. ΓΑΣΤΡΙΚΗ VS ΝΗΣΤΙΔΙΚΗ ΣΙΤΙΣΗ • Δύο προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες επιπέδου II που συνέκρινανγαστρική με νηστιδική σίτιση σε ασθενείς με σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα, δεν έδειξαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των 2 επιπέδων της έγχυσης EN. (Η επιτυχία της γαστρικής σίτιση σε αυτές τις 2 μελέτεςαποδόθηκε στην πρώιμη έναρξη της σίτιση εντός 36-48 ωρών από την εισαγωγή, ελαχιστοποιώντας έτσι τον βαθμό του ειλεού.) Eatock FC, et al..Am J Gastroenterol. 2005;100. Kumar A, et al. JClin Gastroenterol. 2006;40. ΠΡΩΙΜΗ ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΣΙΤΙΣΗ Η ανάγκη για την έναρξη EN μέσα σε 24-48h από την εισαγωγή υποστηρίζεται από έξι μελέτες επιπέδου ΙΙ που έχουν γίνει μόνο σε ασθενείς με σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα: • 5 μελέτες που τυχαιοποιήθηκαν και ξεκίνησε EN μέσα 48h από την εισαγωγή έδειξε αποτελέσματα με σημαντικά οφέλη σε σύγκριση με PN. Kalfarentzos F, et al, Br J Surg.1997;84, Petrov MS, Dig Surg. 2006;23, Eckerwall GE, et alAnn Surg. 2006;244, Casas M, et al. Enferm Dig. 2007;99. Gupta R, et alPancreatology. 2003;3. • 1 μελέτη σε ασθενείς με σοβαρή παγκρεατίτιδα που τυχαιοποιήθηκαν και άρχισε EN μετά από 4 ημέρες δεν έδειξε το αποτέλεσμα σημαντικό όφελος. Louie BE,et al. Can J Surg. 2005;48.

  8. ΕΝΑΡΞΗ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗΣ • Σε πρώιμη τυχαιοποιημένη μελέτη επιπέδου ΙΙ , των Sax et al έδειξαν ότι η χορήγηση της PN ξεκινώντας εντός 24h από την εισαγωγή σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια οξεία παγκρεατίτιδα: σημαντικά μεγαλύτερη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο από εκείνους τους ασθενείς που τυχαιοποιήθηκαν σε STD θεραπεία(χωρίς θεραπεία υποστήριξης διατροφής). Sax HC,et al.. Am JSurg. 1987. • Αντίθετα, σε μια μεταγενέστερη μελέτη επιπέδου ΙΙ, των Xian-Li et al σε ασθενείς με σοβαρή παγκρεατίτιδα όπου η PN ξεκίνησε μετά από 24-48h παρουσίασαν: σημαντική μείωση των συνολικών επιπλοκών, της διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο, και της θνησιμότητας σε σύγκριση με τη θεραπεία STD Xian-Li H ,et al. Clin Nutr Suppl. 2004;1.

  9. Μπορεί να χορηγηθεί λίποςστην TPN? • δεν αποτελεί αντένδειξη • η συνεχή έγχυση δεν διεγείρει τις παγκρεατικές εκκρίσεις • τα γαλακτώματα λίπους χορηγούνται με ασφάλεια, εφόσον η χορήγησή τους δεν υπερβαίνει το 1.5gr/Kg/ημ • συχνός έλεγχος της συγκέντρωσης των τριγλυκεριδίων στο αίμα (2-3 mmol/L) • εάν η συγκέντρωση των τριγλυκεριδίων παραμένει υψηλή για >72h συνιστάται προσωρινά, η χορήγηση παρεντερικού διαλύματος χωρίς λίπος. Εντερική χορήγηση λίπους Η ανατομική θέση έγχυσης επηρεάζει τη παγκρεατική διέγερση. • στο δωδεκαδάκτυλο αποτελεί ένα δυναμικό ερέθισμα των παγκρεατικών εκκρίσεων • ίδια ποσότητα χορηγούμενη στη νήστιδα ασκεί ελάχιστη διέγερση.

  10. Είναι αυξημένες οι ανάγκες θρέψης ? Αυξημένο μεταβολικό ρυθμό, ιδιαίτερα όταν επιπλέκεται με σήψη, • η αύξηση του αγγίζει 1,4-1,5 σε σύγκριση με το βασικό μεταβολισμό • μεγάλη απώλεια αζώτου πάνω από 20-40 gr/ημέρα Οι υδατάνθρακεςκαλύπτουν περίπου το 70% των μη πρωτεϊνικών θερμίδων ωστόσο • Χαμηλή ανοχή στη γλυκόζη: εξαιτίας της μείωσης της παραγωγής και της ευαισθησίας της ινσουλίνης. • Η ενδοφλέβια χορήγηση υψηλών δόσεων γλυκόζης αποτελεί κίνδυνο υπεργλυκαιμίας, το οποίο μπορεί να ρυθμιστεί με την εξωγενή χορήγηση ινσουλίνης χωρίς να είναι ένας επιπρόσθετος κίνδυνος για το φλεγμένων πάγκρεας

  11. ΕΝΕΡΓΕΙΑΚΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ: • Ενέργεια: 25-30 kcal/kgΒΣ/ημέρα • Υδατάνθρακες: 3-6 gr/kgΒΣ/ημέρα • Λίπος: έως 1,5 gr/kgΒΣ/ημέρα • Πρωτεΐνη: 1,2-1,5gr/kgΒΣ/ημέρα

  12. Ειδική σύσταση διατροφής? • χορήγηση επαρκούς διατροφής και αποφυγή υπερβάσεων στην δοσολογία • χορήγηση πολυμερούς δίαιτας, ωστόσο αν αυτή δεν γίνεται ανεκτή προτείνεται αλλαγή σε ημιστοιχειακή δίαιτα • για την επίτευξη του διατροφικού στόχου σε αρκετές περιπτώσεις προτείνεται συνδυασμός EN και PN • χορήγηση ισοαζωτούχων ισοθερμιδικών σχημάτων PN. • η ενδοφλέβια χορήγηση λίπους δεν αποτελεί αντένδειξη και όταν χορηγείται συνεχόμενα δεν διεγείρει τις παγκρεατικές εκκρίσεις • χορήγηση διπεπτιδίων αλανίνης, γλουταμίνης για την διατήρηση του εντερικού φραγμού, την μείωση της μικροβιακής διαμετάθεσης και την μείωση επίπτωσης των λοιμώξεων • συνιστάται η χορήγηση διαλυμάτων εμπλουτισμένων με ειδικές ανοσοτροποποιητικές ουσίες.

  13. ALI-ARDS • Χαρακτηρίζονται απόμια προφλεγμονώδηαπάντησηπου σχετίζεται μευπερκαταβολισμό, που θα μπορούσενα οδηγήσει σεσημαντικά ελλείμματαδιατροφής • Η διατροφική υποστήριξη είναιαπαραίτητηγια να προλαμβάνουν τοέλλειμμαθερμίδων, τον υποσιτισμό, την απώλειατηςμυϊκής μάζας σώματος,και την επιδείνωση της ισχύς των αναπνευστικώνμυών • Η έγκαιρη χορήγησητηςεντερικήςδιατροφής (EN)έχει συσχετιστεί με -τηνδιαφοροποίησητουστρες -τη συστηματικήανοσολογική απάντηση -μείωσητης βαρύτητας της νόσου Τέτοιοι παράγοντεςκαθιστούντην χορήγηση τηςΕΝσε βαρέως πάσχοντες ασθενείς,ιδιαίτερα σεασθενείς υψηλού κινδύνου όπως αυτοίμε ALI και ARDS,ζωτικό στοιχείο τηςποιοτικής φροντίδαςκαι της διαχείρισης τους.

  14. Υδατάνθρακες στο ALI/ARDS • Παλιότερα,η υψηλήποσότητα υδατανθράκων, θεωρήθηκε περισσότερο επιζήμιαόσον αφορά την υπερκαπνίαπου σχετίζεται μετον υπερσιτισμό • Οι Talpers et al.απέδειξαν ότιαυξάνοντας τη θερμιδικήπρόσληψη και όχιτην υπερβολικήχορήγηση υδατανθράκων, συσχετίζεταιστενότερα μετην παραγωγή CO2.Όταν η αναλογία θερμίδων υδατάνθρακες/λίπος ήτανσταθερή,αυξάνοντας τη συνολικήπρόσληψη θερμίδωνοδήγησε σεστατιστικά σημαντική αύξηση της παραγωγής του VCO2 Chest 1992;102

  15. Υδατάνθρακες στο ALI/ARDS • Οι υδατάνθρακες δεν παίζουν ρόλο αλλά μόνο το ολικό ποσό θερμίδων • Λόγω του υψηλού κινδύνου κατακράτησης CO2, οι ασθενείς με ALI και ARDS κατά τη διατροφική στήριξη θα πρέπει να παρακολουθούνται συχνά για σημεία υποσιτισμού ή υπερσιτισμού. • Οι διατροφικές απαιτήσεις για αυτούς τους ασθενείς θα πρέπει να επαναξιολογούνταικαιτοσχήμαδιατροφικής στήριξης να προσαρμόζεταισυχνά, ανάλογα με τη κλινική κατάστασητων ασθενών. Fraser IM. Clin Chest Med 1986;7 Talpers SS, et al. Chest 1992;102McClave SA. J Respir Care Pract 1997;10.

  16. Ω-3 ΛΙΠΑΡΑ ΟΞΕΑ ΣΤΟ ALI/ARDS Το ALI καιτο ARDS χαρακτηρίζονται απόμια επίμονηπαραγωγή • ελευθέρων ριζών οξυγόνου • αραχιδονικούοξέος(AA) • παράγωγαφλεγμονωδών μεσολαβητών Αυτοί οιμεσολαβητές προκαλούν • φλεγμονήτων πνευμόνων • οίδημα • διάχυτη κυψελιδικήβλάβη Ένας βασικός στόχοςστη θεραπεία ασθενών με ALI και ARDS είναι να αντιμετωπιστεί ηπνευμονική φλεγμονήκαι ηδιαπερατότητα,βελτιώνοντας έτσι τηνοξυγόνωση. Μια διατροφήεμπλουτισμένη με εικοσιπεντανοϊκό οξύ(EPA)και γ-λινολενικό οξύ(GLA)έχει αποδειχθεί ότιμπορεί να μειώσειευνοϊκάστην πνευμονικήφλεγμονώδη απάντηση, ενισχύει την αγγειοδιαστολήκαιτην οξυγόνωση. Pontes-Arruda A, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2008;32.DeMichele SJ et al. Respir Care Clin N Am 2006;12.Mizock BA. Nutr Clin Pract 2001;16.Mizock BA, et al. Nutr Clin Pract 2004;19.Nelson JL, et al.JPEN J Parenter Enteral Nutr 2003;27:98–104.

  17. Pathophysiology: metabolism of omega-6 fatty acids and omega-3 fatty acids. Themajor product of omega-6 fatty acid metabolism is arachidonic acid. Cyclooxygenase and lipoxygenaseenzymes use arachidonic acid to form prostaglandins of the 2 series and leukotrienesof the 4 series. These compounds are known to be proinflammatory. The metabolites ofomega-3 fatty acids (primarily EPA and docosahexaenoic acid) compete with arachidonicacid for use of the same enzymes. As a result, more omega-3 fatty acids lead to both anincrease in antiinflammatory mediators and a decrease in proinflammatory mediators. A.S.P.E.N.Clinical Nutrition Week 2011

  18. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΕΣΑΝΟΣΟΔΙΑΤΡΟΦΗΣ ΣΤΟ ALI / ARDS Αρκετές μελέτεςσε ασθενείς με ALI ή ARDS έχουνδείξειότι ηχρήση τωνωμέγα-3 λιπαρώνοξέωνειδικάτο EPA,η GLA,καιτα αντιοξειδωτικά: • Αποτρέπουν τηνοξειδωτικήκυτταρική βλάβη • Τροποποιούντη μεταβολικήαντίδρασηπου προκαλείται απόστρες • Ρυθμίζουντην ανοσία και τη φλεγμονή Αυτή ηεξειδικευμένηθεραπείαυποστήριξης τηςδιατροφής συσχετίστηκε μεβελτίωση των αποτελεσμάτων: • Βελτίωσητου αερισμούκαιτης οξυγόνωσης • Μικρότερηδιάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ • Μειωμένηνοσηρότητα και θνησιμότητα

  19. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΕΣΑΝΟΣΟΔΙΑΤΡΟΦΗΣ ΣΤΟ ALI / ARDS • Τρειςπροοπτικέςτυχαιοποιημένες κλινικές μελέτεςεπισήμαναντη χρήση τωνωμέγα-3 λιπαρών οξέωνκαι των αντιοξειδωτικώνσε ασθενείς με ALI και ARDS. -Το μέγεθος του δείγματοςσεκάθεμελέτηκυμαίνονταν από 100 έως165 ασθενείς. - Και οι τρεις μελέτες ακολούθησαν ένα παρόμοιο σχεδιασμό μελέτης που συνέκρινε μια διατροφή εμπλουτισμένη με EPA, GLA, και αντιοξειδωτικά(Oxepa) με ισοθερμιδικές και ισοαζωτούχες δίαιτες (Pulmocare). Μιαμετα-ανάλυσηαυτών των 3μελετών, συνδέθηκε μετα ακόλουθααποτελέσματα: • (1)μείωση κατά 60% της παραμονής στο νοσοκομείο στις 28ημέρες (από κάθε αιτίαθνησιμότητας) • (2) μιαμέση αύξησηκατά 4,9 των ημερών χωρίς μηχανική υποστήριξη της αναπνοής • (3)μέση αύξησηκατά 4,3των ημερών εκτός ΜΕΘ • (4)κατά 83%μείωση του κινδύνουπροσβολής νέωνοργάνων • (5) βελτίωσητης οξυγόνωσης.

  20. MORTALITY Effect of inflammation-modulating diet on mortality in ALI/ARDS. Effect of the EPA and GLA diet when compared with the control diet on28-day, in-hospital, all-cause mortality. Data are presented as OR for each study (boxes), 95% CI (horizontal lines), and summary as OR with 95% CI(diamond). JPEN J Parenter Enteral Nutr 2008;32

  21. VENTILATOR FREE DAYS ICU-FREE DAYS Effect of inflammation-modulating diet on ventilator-free (A) and ICU-free days (B) in patients with ALI and ARDS. Std diff, standard difference. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2008;32

  22. ΔΙΕΝΕΞΕΙΣΜΕ ΤΗΝ ΑΝΟΣΟΔΙΕΓΕΡΤΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣΤΟ ALI / ARDS Παρά τιςδιάφορες εκθέσειςσχετικά μετα θετικά αποτελέσματατων ωμέγα-3 λιπαρών οξέωνστηφλεγμονώδη αντίδρασησε ασθενείς με ALI και ARDS, εξακολουθούν να υπάρχουν τομείςμεαβεβαιότητα και αντιπαραθέσεις: • Η ιατρικήδιαχείρισητων ασθενώνδενείναιμε συνέπειαελεγχόμενηήκαταχωρημένη • Σε πολλές μελέτες χρησιμοποιήθηκε σαν control το σκεύασμα Pulmocare (σύσταση υψηλή σε λιπαρά και χαμηλή περιεκτικότητα σε υδατάνθρακες καιη πηγή λίπους σε αυτό το σκεύασμα είναι κατά κύριο λόγο ω-6 λιπαρά οξέα. Συνεπώς τα αποτελέσματα μπορεί να έχουν υπερτονισθεί λόγω των προφλεγμονωδών χαρακτηριστικών των ωμέγα-6 λιπαρών οξέων. Απαιτούνται επιπλέονμελέτες για νακαταλήξουμε σε οριστικό συμπέρασμα

  23. ARDSNet EDEN-Omega μια πρόσφατη μελέτη(προκαταρκτικά αποτελέσματα) • Η ARDSNet EDEN-Omega μελέτημετίτλο"Πρώιμηέναντικαθυστερημένης EN και ωμέγα-3λιπαρά οξέα/αντιοξειδωτικά συμπληρώματαγια τηθεραπεία ασθενών με ALI ή ARDS". • Προοπτική, τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη, φάση ΙΙΙ: - σταδιακή έναρξη EN μέχρι την επίτευξη πλήρους διατροφής έναντιπρώιμηςχορήγησης EN πλήρηςθερμίδων. - ταυτόχρονη χορήγηση ωμέγα-3λιπαρούοξέος, GLA,καιαντιοξειδωτικά συμπληρώματαέναντι του συγκριτικούεντερικούδιαλύματος- συνήθη διατροφή. (δεν χρησιμοποιήθηκεένα εμπορικά διαθέσιμο προϊόν). Αυτή η διαφοράείναι σημαντική σε αυτότο σχεδιασμό τηςδοκιμήςαπόπροηγούμενες μελέτεςστοότιδιαχωρίζονταιτα ανοσοδιεγερτικάθρεπτικά συστατικά από τησυνεχή χορήγηση τηςΕΝ.

  24. ARDSNet EDEN-Omega μια πρόσφατημελέτημεδιαφορετικάαποτελέσματα. • Το ποσοστόθνησιμότητας στις 60ημέρες ήτανσημαντικά χαμηλότερο (16,3%στην ομάδα ελέγχουσε σχέση με26,6% της πειραματικήομάδα ασθενών που τυχαιοποιήθηκαν μεωμέγα-3 λιπαράοξέα/συμπληρώματα P =0.05) • Λιγότερες ημέρες ελεύθερες μηχανικής αναπνοήςστις 28 ημέρες είχανοι ασθενείς που τυχαιοποιήθηκαν στην ομάδα με ωμέγα-3 λιπαράοξέα/συμπληρώματα (14,6 ημέρεςσε σύγκρισημε 17,4ημέρες γιατην ομάδα ελέγχου, P =0.03) • Λιγότερεςημέρες εκτός ΜΕΘ στις 28 ημέρες (13,9ημέρες σε σύγκρισημε16,8 ημέρεςγιατην ομάδα ελέγχου, P =0,02) Συμπληρωματική αναθεώρηση των δεδομένων από αυτήν τηνπροοπτική κλινική μελέτη αναμένεται για δημοσίευση.

  25. McClave SA, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009;33.

  26. Abbreviations: AO, antioxidants; C, controlled; CD, control diet; DB, double blind; DHA, docosahexaenoicacid; EPA, eicosapentaenoic acid; FA, fatty acid; GLA, g-linolenic acid; P, prospective;PBW, predicted body weight; R, randomized.a X: statistically significant (P<.05) for EPA 1 GLA versus control diet. Pontes-Arruda A, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2008;32

  27. ASPEN/SCCM Guidelines 2009 Σε ασθενείς με ARDS καιALI πρέπει να δοθεί ΕΝ που χαρακτηρίζεται από ένα αντιφλεγμονώδη λιπιδαιμικό προφίλδηλαδή, ω-3 ιχθυέλαια(EPA), borage oil(GLA), και αντιοξειδωτικά. (GRADE: Α) Σε τρεις μελέτες επιπέδου Ι στις οποίες συμμετείχαν ασθενείς με ARDS / ALI, και σήψη, η χρήση της ΕΝ εμπλουτισμένη με ω-3 λιπαρά οξέα (EPA), borage oil (GLA), και αντιοξειδωτικά σε σύγκριση με τη χρήση συνήθους εντερικής σύνθεσης είχε αποδειχθεί ότι μειώνουν σημαντικά τη • διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ • διάρκεια του μηχανικού αερισμού • πολυοργανική ανεπάρκεια • θνησιμότητα Διαμάχη παραμένει ως προς τη βέλτιστη δοσολογία, τη σύνθεση των λιπαρών οξέων, και την αναλογία των επιμέρους ανοσοδιεγερτικών που περιλαμβάνουν αυτά τα σκευάσματα.

  28. ASPEN/SCCM Guidelines2009 Εξειδικευμένα υψηλών λιπιδίων/ χαμηλών υδατανθράκων σκευάσματα σχεδιάστηκαν για να χειριστούν το αναπνευστικό πηλίκο και να μειωθεί η παραγωγή CO2, δεν συνιστάται για συνήθη χρήση σε ασθενείς της ΜΕΘ με οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια. (GRADE : Ε) (Αυτό δεν πρέπει να συγχέεται με τις κατευθυντήριες γραμμές για ARDS / ALI). • Τα αποτελέσματα από μη ελεγχόμενες μελέτες δείχνουν ότι η αύξηση της αναλογία λίπους / υδατάνθρακες οδηγεί σε σημαντική μείωση στην παραγωγή CO2 στους ασθενείς στη ΜΕΘ που υπερσιτίζονται και ότι αυτή η σύνθεση είναι πολύ λιγότερο πιθανό να επηρεάσει την παραγωγή CO2, όταν η σχεδίαση του σχήματος υποστήριξης της διατροφή προσεγγίζει τις θερμιδικές απαιτήσεις. • Αποφυγή η συνολική θερμιδική πρόσληψη να ξεπερνά τις ενεργειακές απαιτήσεις, καθώς η παραγωγή CO2 αυξάνεται σημαντικά με την λιπογένεσηκαι μπορεί να είναι ανεκτή ελάχιστα σε ασθενή επιρρεπή σε κατακράτηση CO2. • Ταχεία έγχυση των λιπαρών γαλακτωμάτων (κυρίως με βάση τη σόγια), ανεξάρτητα από το συνολικό ποσό ,πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς που πάσχουν από σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια.

  29. ΟΓΚΟΣ ΔΙΑΛΛΗΜΑΤΩΜASPEN/SCCM Guidelines2009 Περιορισμένα σε όγκο υγρών, θερμιδικά πυκνά σκευάσματα θα πρέπει να εξετάζονται για ασθενείς με οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια. (GRADE: Ε) • Η συσσώρευση υγρών και το πνευμονικό οίδημα είναι συνήθεις σε ασθενείς με οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια και έχουν συσχετιστεί με φτωχά κλινικά αποτελέσματα. • Προτείνονται σκευάσματα με περιορισμένο όγκο υγρών, θερμιδικά πυκνά σκευάσματα (1,5 - 2,0 kcal / mL), για τους ασθενείς με οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια που απαιτείται περιορισμός όγκου των χορηγούμενων υγρών.

  30. ΣΥΣΤΑΣΕΙΣΓΙΑ ΤΗΝΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΣΤΟΥΣ ΒΑΡΕΩΣ ΠΑΣΧΟΝΤΕΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣΜΕ ALI και ARDS • Έγκαιρη χορήγησητης EN, σε συνεχή στάγδην έγχυση • Νηστιδοστομία:θα πρέπει να εξετάζεται σεασθενείς υψηλού κινδύνου,ιδίως εκείνωνμε ιστορικόεισρόφησης ή δυσανεξίας στη γαστρικήσίτιση. • Παρεντερική Διατροφή, εάν η εντερική σίτιση είναι αδύνατη • Εξετάστεπροκινητικά φάρμακασε ασθενείς μεδυσανεξίασίτισης • Περιορισμένα σε όγκο υγρών, θερμιδικά πυκνά σκευάσματα • Παρέχετε αντιοξειδωτικά και ιχνοστοιχεία • Χορήγηση διπεπτιδίων αλανίνης, γλουταμίνης • Ενεργειακές ανάγκες: 25-30 Kcal/kg/ημ(η συνολική θερμιδική πρόσληψη να μη ξεπερνά τις ενεργειακές απαιτήσεις) • Γλυκόζη : < 5mg /kg ΒΣ /min, Πρωτεΐνες : 1.0-1.5 gr/Kg/ημ • Λίπος: 0,1g/kgΒΣ/hΕΝ εμπλουτισμένη με ω-3 λιπαρά οξέα (EPA), borage oil (GLA) • Mg, P, Se, Ca ημερήσιεςανάγκες

More Related