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Etudes de cohorte

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Etudes de cohorte. Deux études portant sur la population du Kaiser. Permanente de Californie. •. Pas de risque accru des cancers dans leur ensemble, ni chez. l’homme: RR de 0,9 (0,7-1,2), ni chez la femme: RR de 1,0 (0,8-1,1). • Pas de risque accru de cancers liés au tabac. •.

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- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1
Etudes de cohorte

Deux études portant sur la population du Kaiser

Permanente de Californie

Pas de risque accru des cancers dans leur ensemble, ni chez

l’homme: RR de 0,9 (0,7-1,2), ni chez la femme: RR de 1,0 (0,8-1,1)

• Pas de risque accru de cancers liés au tabac

Chez les non fumeurs de tabac, risque accru de cancer de la prostate

de 3,1 (0,7-9,5) et du col utérin de 1,4 (1,0-2,1) (Sidney et al., 1997)

Risque accru de gliome malin de l’adulte de 2,8 (1,3-6,2) pour les

fumeurs au moins mensuels après ajustement pour le tabagisme et

de nombreux facteurs de confusion (Efird et al., 2004)

slide2
Cancer du poumon

• Deux revues disponibles:

Sasco et al., 2003; Mehra et al., 2006

Nombreuses études de cas ou de séries de cas:

Cas d’apparition précoce (avant 30 ans) chez de gros

consommateurs, le plus souvent mais pas toujours,

aussi fumeurs de tabac

6 études cas-témoins:

4 études au Maghreb (1 Hsairi et al., 1993 ; 3 Sasco + méta-

analyse: Sasco et al., 2002; Voirin et al., 2006; Sasco et al., en

prép)

1 étude états-unienne ( Hashibe et al., 2006)

1 étude en nouvelle-Zélande ( Aldington et al., 2008)

slide3
Tabac, cannabis et cancer du poumon au

Maghreb

Etudes cas-témoins réalisées au Maroc, Tunisie et Algérie avec des

équipes cliniques et épidémiologiques locales

Buts: évaluer le rôle du tabac pour permettre au gouvernements de

disposer de données locales (intérêt de santé des populations)

évaluer le rôle du cannabis (intérêt scientifique et de santé des

populations)

2 études déjà publiées: Maroc

(Sasco et al., Cancer Causes Control 2002

);

Tunisie (Voirin et al., J Thor Surg 2006)

• 1 étude en phase d’écriture: Algérie (Sasco et al., en préparation)

• Meta-analyse déjà effectuée (Berthiller et al., en préparation)

slide4
Tabac et cancer du poumon au Maghreb

Principaux résultats de la meta-analyse faite en collaboration avec

l’Institut

Salah Azaiz et l’Association Tunisienne de lutte Contre le

Cancer, l’Hôpital Ibn Rochd et l’Association Marocaine pour la

Prévention et l’Education à la Santé

,

le Registre du Cancer et

l’Université de la Wilaya de Setif et le CIRC

Exposition: Tabac RC* IC à 95 %

N’a jamais fumé 1 (réf)-

Ancien fumeur 7,9 4,5 - 13,8

Fumeur actuel

durée (années)

moins de 25 10,0 4,8 - 20,8

25 à 35 16,8 8,9 - 31,7

plus de 35 27,7 15,5 – 49,4

* Analyse logistique ajustée pour l’âge

slide5
Cannabis et cancer du poumon au

Maghreb

Principaux résultats de la méta-analyse

Exposition: Cannabis fumé RC IC à 95%

N’a jamais fumé de cannabis 1 (réf)-

A déjà fumé du cannabis

ajusté pour âge 3,4 2,3 - 5,2

ajusté pour âge, pays,

expositions professionnelles à

des cancérogènes pulmonaires

et tabac 2,4 1,6 – 3,8

slide6
Cancer du poumon

Etudes au Maghreb: Etudes cas-témoins à base

hospitalière, résultats ajustés

Tunisie: RC de 8,2 (1,3-15,5) (Hsairi et

al., 1993)

• Maroc: RC de 1,9 (0,6-6,6) pour le hashish/kiff seul et de

6,7 (1,7-26,9) en association au snuff (Sasco et al., 2002)

• Tunisie: RC de 4,1 (1,9-9,0) (Voirin et al., 2006)

• Algérie: RC de 1,3 (0,6-3,0) (Sasco et al., en préparation)

• Méta-analyse des 3 études Sasco: RC de 2,4 (1,6-3,8) (Berthiller et al., en prép.)

• Etude états-unienne à base populationnelle:

RC brut de 1,5 (0,9-2,4) et ajusté de 0,6 (0,3-1,2) pour 60 joint-années ou plus

(Hashibe et al., 2006)

• Etude en Nouvelle-Zélande à base populationnelle:

Risque de cancer augment de 8% (2-15) pour chaque joint-année après

ajustement pour autres facteurs

RC pour le tertile le plus élevé de consommation de cannabis après ajustement

de 5,7 (1,5-21,6)

slide7
Cancer des VADS

Deux revues:

Hashibe et al., 2002; Goldenberg et al., 2004

Une série de cas:

Age précoce chez de gros consommateurs

Deux études cas-témoins par la même équipe en Californie

Une étude hospitalière avec un RC de 2,6 (1,1-6,6), allant à 3,1 (1,0-9,7) pour

les

sujets de moins de 56 ans et avec un effet dose- réponse en fonction de la

quantité quotidienne et de la durée (Zhang et al., 1999)

Une étude populationnelle avec un RC de 0,8 (0,3-2,5) pour le larynx

(Hashibe

et al., 2005)

slide8
Cancer de la cavité buccale et

de la langue

• Séries de cas avec âge jeune et formes agressives

• Etudes cas-témoins:

Etude états-unienne avec RC à 0,9 (0,6-1,3) (Rosenblatt et al.,

2004)

Deux études britanniques sur la même population par la même

équipe: RC de 1,0 (0,5-2,2) (Llewellyn, Linklater et al., 2004) puis

de 0,3 (0,1-1,8) (Llewellyn, Johnson et al., 2004) pour des cas

recrutés plus récemment (études ne retrouvant pas non plus

l’effet du tabac ou de l’alcool)

slide9
Autres cancers de l’adulte

• Cancer de la vessie:

Rapport de cas, y compris chez fumeurs exclusifs

Etude cas-témoin: RC de 3,4 pour toute utilisation et de 3,3 pour une

utilisation exclusive de marijuana (Chako et al., 2006)

Lymphomes:

Lien controversé avec le tabac. RC diminué pour la marijuana de 0,5 à 0, 7

selon le sexe et la quantité (Holly et al., 1999)

Gliome:

RR de 2,8 (1,3-6,2) (Efird et al., 2004)

slide10
Cancers de l’enfant

• Rôle de l’utilisation par la mère mais aussi par le père en

période pré- et péri-conceptionnelle, pendant la grossesse

et après la naissance

Leucémies:

RC de 1,5 (0,9-2,4) pour utilisation maternelle de la préconception à

l’allaitement allant à 1,7 (1,0-2,9) pour la leucémie aigue non

lymphoblastique (Kwan et al., 2006)

RC de 11 (1,4-85,2) pour la leucémie aigue non lymphoblastique

(Robison et

al., 1989)

RC de 0,9 (0,7-1,2) pour utilisation par la mère et 1,4 (1,0-1,8) par le

père pour

la leucémie myéloïde aigue (Trivers et al., 2006)

slide11
Cancers de l’enfant

• Neuroblastome:

RC de 1,8 (1,1-3,0) pour consommation de substance illégale par la

mère,

montant à 4,8 (1,6-16,5) pour marijuana pendant le premier

trimestre de

grossesse (Bluhm et al., 2006)

Astrocytome:

RC de 2,8 pour exposition in utero (Kuitjen et al., 1990)

Rhabdomyosarcome:

RC de 3,0 (1,4-6,5) pour utilisation maternelle et de 2,0 (1,3-3,3)

pour le père

(Grufferman et al., 1993)

slide12
Maladies cardiovasculaires

• Infarctus du myocarde:

Cannabis comme facteur déclenchant (augmentation du rythme cardiaque et de la

tension artérielle due au THC)

Etude de cas-crossover: risque de déclenchement d’infarctus du myocarde à 4,8 (2,4

- 9,5) dans les 60 minutes suivant la prise (Mittelman et al., 2001)

• Accident vasculaire cérébral:

Rapports de cas, y compris d’infarctus cérebelleux chez le sujet jeune par

modification de la perfusion cérébrale, démontrée dans une étude expérimentale

sous THC (Mathew et al., 2003)

• Artérite:

Nombreux rapports de cas de maladie de Buerger

• Troubles du rythme:

Fibrillation auriculaire paroxystique

Tachycardie ventriculaire

Bradycardie

Bloc auriculo-ventriculaire parfois fatal

slide13
Maladies respiratoires

• Symptomatologie pulmonaire

• COPD

• Diminution des fonctions pulmonaires

• Emphysème bulleux

• Fibrose pulmonaire

• Granulomatose nécrosante

• Manifestations allergiques

aussi observées dans le contexte d’exposition professionnelle

au chanvre

slide14
Maladies infectieuses

• Effets immunosuppresseurs ?

• Tuberculose

Foyer avec narghilé

• Salmonella

• HIV

Risque de séroconvertir ? Une étude chez les travailleuses sexuelles en

Amérique

latine et du sud avec RC de 8,2 pour une partie de la population (Bautista et

al., 2006)

• HPV, chlamydia, candidose

• Aspergillose

slide15
Troubles de la reproduction

• Effets hormonaux (antioestrogéniques,

modification de la LH)

• Diminution de la qualité du sperme

(nombre, anomalie de forme, pyospermie)

• Kyste de l’ovaire

• Risque d’infertilité de l’ordre de 2

• Plus mauvais résultats de la FIV

slide16
Effets sur le foetus

• Travail plus difficile, méconium teinté

• Plus faible poids de naissance

• Retard de croissance intra-utérin

• Malformations congénitales:

Ventricule unique (RC à 2,2), communication

interventriculaire,

gastrochisis

• Syndrome de mort subite du

nourrisson

slide17
Questions

• Cannabis non fumé

• Effet de dose, durée, forme

• Problème du tabac

• Effet de THC, contaminants, autre

slide18
Cannabis et cancer

Que peut faire l’épidémiologie?

Des études plus précises sur les effets de la dose, durée et

type de produit

• Des études sur des fumeurs purs de cannabis (non fumeurs de

tabac)

fumeurs d’herbe non mélangée au tabac

populations spécifiques (Bayandas au Congo)

• Des études sur les consommateurs de cannabis non fumé

thé, pâtisseries, huile

populations spécifiques (Rastafarians, Jamaïque, Indes)

• Des études sur d’autres sites que ceux liés au tabac

• Des études en France

slide19
Cannabis et cancer

Que peut faire le toxicologiste?

Etude comparative de la fumée de:

cigarette

narghile

cannabis

faite au Laboratoire National d’Essai en

collaboration avec le Comité National Contre le

Tabagisme

slide20
Vie reproductive

• Cancers concernés:

Essentiellement cancers hormono-dépendants

féminins

sein

endomètre

ovaire

slide21
Vie reproductive et cancer du sein

RR FA

puberté précoce+ faible

nulliparité+ faible

âge tardif à la première naissance+ faible

infertilité+ faible

absence d’allaitement+ faible

ménopause tardive+ intermédiaire

Sasco et al, 2003

slide22
Qu’en est-il des perturbateurs

endocriniens ?

• xéno-oestrogènes

• anti-oestrogènes

• xéno-androgènes

• anti-androgènes

• modulateurs de la fonction thyroïdienne

• etc...

Sasco, 2003

slide23
Cancer du sein et perturbateurs

endocriniens

• Utilisation de facteurs de croissance dans

l’élevage animal

• Pesticides, en particulier composés organo-

chlorés

• Contaminants de polymères plastiques

• Cosmétiques et produits liés

• etc...

Sasco, 2003

slide24
Interactions gènes-environement

Rôle des polymorphismes génétiques

impliqués dans

– Métabolisme des carcinogènes : CYP1A1,

CYP2E1, GSTM1/T1/P1, NAT1/2, ...

– Métabolisme et synthèse des oestrogènes:

CYP19, CYP17, CYP1B1, COMT, ER-alpha, ...

– Réparation de l’ADN : XRCC1/3, ERCC 2/4, ATM,

AGT, ...

– Métabolisme de la mélatonine

Sasco, 2004

slide25
A la recherche d’un mécanisme

causal et de promotion

slide26
Milieu hormonal

• Endogène

– fort taux d’oestrogènes libres ou non liés à la

SHBG

– fort taux d’oestradiol libre

• Exogène

Contraceptifs oraux

combinés ou séquentiels

en particulier en cas de prise de longue durée

avant la première grossesse

Hormonothérapie de la ménopause

en particulier en cas de traitement au long

cours

Sasco et al, 2003

slide27
Risk factors for breast cancer

Direct factors

Direct factors

Radiation, especially during puberty

• Inherited mutations

Contributing

Vulnerability

factors

factors

• Early menses

• Lack of exercise

• Late menopause

• Excess of alcohol

• No pregnancy or

• Deficiencies of vitamin D,

lactation

fiber, melatonin ??

• Xenohormones (some

Breast

plastics, fuels, pesticides)

• Increased insulin-like

Cancer

growth factor

Davis, Axelrod, Bailey, Gaynor, Sasco, 1998

slide28
Pathways to breast cancer

Estrogenic

Estrogens

Direct Breast

Potentiating Factors

Age at : Menarche

Carcinogens

Alcohol

Menopause

Radiation

Low fiber

Pregnancy

AAF

Fat/Total calories

INCREASES

O,p’- DDT

BREAST

DES

p53

p53

CANCER

2-OHE1

ESTROGENICITY

17q Loci &

LOH

16

a

a

-

a

a

OHE1

Anti-Estrogenic

Potentiating Factors

Xenoestrogens

REDUCES

Exercise

Chlorinated organics

BREAST

Phytoestrogens

Pharmaceuticals

Post-menopausal tamoxifen

CANCER

Some PAHs

Smoking

Davis, Bradlow, Wolff, Woodruff, Hoel, Anton-Culver, 1993

slide29
Cancer de l’endomètre

• Vie hormonale

plus fréquent chez les femmes obèses

augmenté par la prise d’oestrègénie

substitutive isolée pour la ménopause

• Prévention

éviter l’obésité et l’inactivité physique

éviter l’ostrogénothérapie substitutive,

surtout isolée

slide30
Cancer de l’ovaire

• Vie reproductive

Diminution du risque pour les grossesses

menées à terme et pour la prise de pilule

contraceptive, avec effet dose-réponse

• Prévention

Effet protecteur de la mise au repos des

ovaires (nombre d’années d’anovulation)

Eviter les inducteurs d’ovulation, surtout

de façon répété

slide31
Vie sexuelle

• Chez la femme

Cancer du col de l’utérus

Cancers liés au VIH

• Chez l’homme

Cancer de la prostate (risque lié au

nombre de partenaires mais réduction

du risque lié à la fréquence des

rapports)

Cancers liés au VIH

slide32
Agents biologiques

• Virus

HPV

HIV

Hépatites B et C

EBV

HHV 8

• Bactéries

helicobacter pylori

• Parasites

schistosomes, opistorchis viverrini

slide33
Combien de cancers sont dûs à

la présence de cancérogènes

dans l’environnement?

La réponse va dépendre:

• du cancer étudié et du lieu d’étude

• de la définition de l’environnement

• de la personne qui répondra

de 2 à 80%

slide34
Programme des monographies du CIRC sur

l’évaluation des risques cancérogènes pour

l’être humain

Classification du CIRC

Groupe Nombre

1 : Cancérogène pour l’être humain

108

2A : Cancérogène probable pour l’être humain

64

2B : Cancérogène possible pour l’être humain

240

3 : Non classifiable quant à la cancérogènicité

pour l’être humain

487

4 : Probablement non cancérogène pour l’être

humain1

Total plus de 900

CIRC, 2007

slide35
Une question très difficile

• Difficulté d’identifier les composés précis

d’intérêt (et leurs métabolites)

• Difficulté d’évaluer les effets des faibles

doses

• Difficulté d’évaluer les expositions

cumulées

• Enorme difficulté d’évaluer l’interaction

potentielle de nombreux agents à faible

dose

slide36
Sensibilité individuelle

• contexte génétique

• profil métabolique

• sexe

• périodes au cours de la vie : phases de

vulnérabilité

– vie foetale

– pré et péri-puberté

– périménopause

slide37
Trois modalités de prévention primaire du cancer

Action au niveau du

gène

Gène

Modification

des

Cancer

mécanismes de

cancérogénèse

Environnement

Suppression des facteurs de

risque

Sasco, 1995

slide41
Pharmacoprévention

• Tamoxiféne: Proposé dans les années 90 pour la

prévention du cancer du sein Démonstré et

classé comme cancérigène démontré pour l’être

humain (groupe 1 du CIRC et EPA ) in 1996.

• Et aujourd’hui encore pire: « Nous espérons

aussi que la recherche sur le cancer du sein

aménera à la découverte de molécules de

chimioprévention pour les femmes en bonne

santé» ( IARC Report 2007, p 157)

• Non à la manipulation hormonale des filles

slide42
Action à mener

• Alimentation

- Adaptée au niveau de dépenses caloriques

- Réduire la prise calorique totale, les graisses,sucres,

nourritures industriellement préparées et viande

- Augmenter les fruits et légumes

- Préférer les aliments bio

- Eviter alcool et tabac

• Augmenter l’ activité physique

• Faire ceci à tout âge en commencant le plus tôt

possible

Eviter les expositions non nécessaires aux

hormones

- traitements non nécessaires

-

exposition non n

é

cessaire aux x

é

no

-

hormones

slide44
Eviter les facteurs de risque

• Identification des facteurs de

risque

besoin d’études larges et précises

pour apporter des éléments de

réponse sur les facteurs

environnementaux

• Deux niveaux de contrôle

individuel

collectif

slide45
Objectifs de santé des populations

• Aider les individus à mettre en oeuvre

les comportements les plus adéquats

pour leur santé

• Apporter les informations nécessaires à

la prise de décision des gouvernements

pour la protection des populations , y

compris des individus les plus

vulnérables

slide46
Un exemple “simple” :

Le contrôle du tabagisme

• Le tabac tue 5 millions de personnes par

an

• Le tabac est reconnu comme responsable

d’un très grand nombre d’affections

. cancers : poumon, cavité buccale, pharynx,

larynx, oesophage, vessie, rein, pancréas,

estomac, etc

. maladies cardiovasculaires

. maladies respiratoires chroniques

. atteintes de la vie reproductive

. effets sur les enfants

slide47
Le tabac et la maladie

• Des liens plus qu’évidents

• Toujours de nouvelles preuves

• Pourtant, l’action tarde

• Des progrès encore trop lents dans

la lutte contre le tabagisme

• Rien ou presque dans les pays du

Sud

slide48
La bataille contre le tabac

)

s

600

n

o

i

520

l

500

l

i

m

(

400

s

h

Baseline

340

t

300

a

e

If adult consumption

220

d

halves by 2020

200

o

190

c

c

70

100

a

b

o

0

T

1950 2000 2025 2050

Source: Peto et al., 1994 World Bank –

Curbing the epidemic

slide49
Actions pour la lutte contre le tabagisme

Médecine

Législation

Santé

Publique

Politique

Education

Tabac

Agriculture

Economie

Média

slide52
De la nécessité de repenser les

règles de l’Organisation Mondiale

du Commerce

• Uniformiser les réglementations nationales

sur les produits (nocivité, ….)

• Reconnaissance du principe de précaution

• Retourner la charge des preuves

d’une preuve formelle de nocivité

à des indications claires d’innocuité

slide54
Des exportations à risque

• Un mode de vie occidental néfaste

tabac, alcool, malbouffe, sédentarité,stress

• Des produits dangereux

pesticides, produits chimiques, amiante,

médicaments périmés ou non autorisés,

produits à tester, ….

• Des industries à risque

travail de l’amiante, industrie chimique

lourde, décontamination ou destruction,

stockage de déchets, …

slide55
Exportations à favoriser

• Savoir, savoir faire et expertise

Former des scientifiques locaux à

l’épidémiologie sur leur terrain, mais aussi à

l’action de santé publique, au contact avec les

gouvernements et les médias, à l’action

judiciaire internationale, aux négociations

avec l’OMC et autres

• Pour celles et ceux du Nord

Contribuer par leur expertise (quand el/ils

l’ont)

Eviter d’être néfastes

slide56
De façon pragmatique

• Utiliser là où elles peuvent être utiles

les vaccinations susceptibles

d’entraîner une réduction de risque de

certains cancers

Hépatite B et cancer du foie

Virus du papillome humain et cancer du col

• Se doter des moyens

- pour éviter le cancer

- reconnaître le cancer

- traiter le cancer

slide57
C’est – à – dire

• Eduquer les populations

j

eunes, femmes

• Eduquer tous les personnels de santé

y compris la médecine traditionnelle

• Favoriser les médicaments génériques

pour toutes les maladies graves

• Faire pression sur les gouvernements et

sur les multinationales

• Savoir se projetter dans le futur: C’est

aujourd’hui que se règlent les problèmes

de demain!

slide58
Qu’en est-il des expositions qui ne sont pas

soumises au contrôle de l’individu ?

• Expositions environnementales:

- Pollution de l’air

- Utilisation de promoteurs de croissance dans la

production animale (viande aux hormones)

- Résidus de pesticides, OGM dans la nourriture

• Du principe de précautionà la loi avec un objectif

triple :

- protéger tout le monde

- protéger les plus susceptibles

- justice sociale

slide59
De la nécessité de repenser les

règles de l’Organisation Mondiale

du Commerce

• Uniformiser les réglementations nationales sur

les produits (nocivité, ….)

• Reconnaissance du principe de précaution

slide60
Que faire?

• Un cancérogène est un cancérogène quel que soit le pays

où il est utilisé comme un toxique est un toxique

Un produit interdit au Nord ne doit pas être exporté au Sud

Les industries dangereuses ne doivent pas être

délocalisées

Les réglements doivent être identiques partout

Les dates de péremption doivent être les mêmes partout,

en particulier pour les médicaments

Un pays doit avoir le droit de refuser l’entrée de produits

qu’il considère comme dangereux sans être accusé

d’entrave à la libre circulation des marchandises

Le Sud n’est pas la poubelle du Nord, ni un terrain

d’expérimentation pour des médicaments et des vaccins

qui resteront hors de sa portée

slide61
Que faire?

• Informer et éduquer les populations

• Eduquer tous les personnels de santé

• Informer et éduquer les politiques

• Faire pression sur les gouvernements et

sur les multinationales

• Savoir se projetter dans le futur: C’est

aujourd’hui que se règlent les problèmes

de demain!

slide62
La prévention de millions de cas de

cancer et de décès dans le monde est

possible dans les 25 ans à venir, sur la

base des données dont nous disposons

aujourd’hui.

Ce n’est pas seulement une question

scientifique, mais une question

d’organisation de l’action de prévention,

de volonté politique et de mobilisation

de la population.

slide63
Une proposition de solution: le Réseau

International des Centres de Santé

Environnementale

En l’absence d’organisation internationale,

je propose de créer un réseau international

de centres de santé environmentale afin de

mener des recherches orientées sur la

prévention et de traduire les résultats

scientifiques en réelles politiques de

prévention , avec un travail de formation et

un partage des expertises dans tous les

domaines, non limitées au plan scientifique

slide64
Pour en savoir plus

[email protected]

• Centre de coordination: Bordeaux

• Autres centres dans le monde: Pittsburgh

(centre fondateur), Sao Paulo, Fez, Taïwan,

Calcutta, … (en cours de formation)

• Bibliographie:

Sasco AJ.Cancer, environnement et populations à l’heure de la

mondialisation. Oncologie, 2007, 9 : 380-391

Sasco AJ. Cancer and globalization. Biomed Pharmacother , 2008, 62

(2): 110-121

Davis DL, Donovan M, Heberman R, Gaynor M, Axelrod D, van

Larebeke N, Sasco AJ. The need to develop centers for environmental

oncology. Biomed Pharmacother , 2007, 61(10) : 614-622

Sasco AJ, Davis DL, Tomatis L. Cancer, globalization and the role of

centers for environmental oncology. Eur J Oncol , 2008 (sous presse)

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