Неотложная помощь и интенсивная терапия при политравме

1. Неотложная помощь и интенсивная терапия при политравме

2. Смертность вследствие травм в Украине составляет 91,8% случаев на 100 тысяч населения. За последние 10 лет констатировано увеличение смертности населения вследствие травм на 32,68%. Летальность при политравме составляет 22 – 34%, из них в первые 24-48 часов с момента госпитализации смерть констатируют в 65,1%-70% случаев, а среди умерших в первые сутки в 35% случаев летальный исход наступает в первые 15 минут с момента госпитализации. Актуальность проблемы

3. Это множественные, сочетанные или комбинированные повреждения при которых возникает травматическая болезнь и необходимость оказания медицинской помощи по жизненным показаниям. Политравма

4. Изолированная травма – отдельное повреждение в любой анатомо-функциональной области тела или органа. Множественная (multiple injury) – два и более повреждения в пределах одной анатомической области (голова; шея, грудь; позвоночник; живот; забрюшинное пространство, таз, промежность; конечности). Сочетанная(associated injury) – два и более повреждения в двух и более анатомических областях. Комбинированная (combine injury) – два и более повреждения вызванные различными повреждающими факторами, но при условии участия среди них механического. Количественный характер травм

5. Доминирующая травма – травма, которая превосходит по тяжести все другие имеющиеся повреждения. • Конкурентная травма – это повреждение, менее тяжелое чем доминирующее, но приближающееся к нему по тяжести. • Сопутствующая травма – повреждения мягких тканей и т.д., менее тяжелые в сравнении с доминирующей и конкурентной травмой.

6. При смерти пассажиров или водителя транспортного средства. Если пострадавшего выбросило из автомобиля. Если деформация транспортного средства превышает 50см. При аварии на высокой скорости. При сдавлении. При наезде на пешехода или велосипедиста. При падении с высоты более 3м. При взрыве. При завале сыпучими материалами. Ситуации, при которых всегда предполагается политравма (по З. Мюллер, 2005)

7. Сложность диагностики и высокая летальность. • Наличие шока, который имеет свои особенности: • Множественность источников болевых, шокогенных импульсов, что затрудняет их блокаду. Не выявленные повреждения не блокируются и остаются очагами, поддерживающими шок. • Как правило, сопровождается кровотечением. • При сочетанных черепно-мозговых повреждениях, шок может развиваться на фоне первичного или вторичного (сдавление отеком и дислокацией) повреждения сосудодвигательного центра мозга, бессознательного состояния, а также сопровождаться брадикардией. Характерна длительная стадия компенсации (артериальное давление нормальное или даже повышено, пульс слабого наполнения). • Возникновение синдрома взаимного отягощения. Этот синдром ухудшает прогноз для восстановления отдельных функций организма или для самой жизни пострадавшего. Особенностиполитравмы

8. Доминирующее повреждение может смазывать клинику других повреждений, поэтому атипична симптоматика повреждений. Характеризуется большим количеством осложнений, приводящих больного к критическому состоянию, таких как шок, жировая эмболия, тромбоэмболия, инфекционно-токсические осложнения, острая почечная недостаточность , полиорганная недостаточность. Характерны сложности в терапии, обусловленные взаимоотягощающими обстоятельствами (например, при краниоскелетной травме невозможно применение наркотических анальгетиков из-за опасности повышения внутричерепного давления). При благополучном исходе острого периода, выздоровление возможно лишь после последовательного прохождения ряда других периодов травматической болезни (периодов ранних и поздних гнойно-воспалительных осложнений и периода реабилитации). Особенности политравмы

9. Первый пик летальности приходится на момент травмы, когда смерть наступает в течение первых секунд или минут с момента травмы. Причины смерти: Повреждение ствола головного мозга. Высокое повреждение спинного мозга. Повреждение сердца. Повреждение аорты или других магистральных сосудов. Пики летальности при политравме

10. Второй пик летальности приходится на промежуток времени от нескольких минут до нескольких часов с момента травмы. Частота летальных случаев может быть уменьшена за счет профилактики и лечения вентиляционной, гемической и тканевой гипоксии путем проведения ИВЛ, остановки наружного и внутреннего кровотечения, восстановления ОЦК и тканевой перфузии. Причины смерти: 1. Субдуральная или эпидуральная гематома. 2. Гемопневмоторакс. 3. Разрыв селезенки. 4. Травма печени. 5. Перелом костей таза или сочетанные повреждения с массивной кровопотерей. 6. Синдром жировой эмболии. Пики летальности при политравме

11. Третий пик летальности возникает через несколько дней или недель с момента травмы. Причины смерти: Синдром полиорганной недостаточности. Сепсис. Пики летальности при политравме

12. Принцип «золотого часа». Оценка тяжести состояния и выявление нарушений дыхания и кровообращения, которые угрожают жизни больного. Проведение реанимационных мероприятий. Проведение объемной ресуститации. Обезболивание и иммобилизация. Быстрая госпитализация в стационар. Принципы неотложной помощи на догоспитальном этапе

13. A – проходимость дыхательных путей. B – дыхание. C – кровообращение. Cs – наблюдение за шейным отделом позвоночника и наложение шейного воротника. Первичный осмотр (АВССs).

14. Ш К А Л А C R A M S(оценка тяжести при сочетанных повреждениях)

15. Когда при суммарной оценке больной набирает 10 баллов, то его состояние оценивается как удовлетворительное; от 9 до 6 баллов – состояние средней тяжести; менее 6 баллов – состояние тяжелое, с летальностью до 90%. Интерпретация шкалы CRAMS

16. T R A U M A S C O R E

17. 16 баллов – удовлетворительное состояние; 15 – 11 баллов – состояние средней тяжести; 10 – 8 баллов – тяжелое состояние; 7 – 3 баллов – крайне тяжелое состояние; 2 – 0 баллов – агональное состояние. Интерпретация шкалы T R A U M A S C O R E

18. A – проходимость дыхательных путей. B – дыхание. C – кровообращение. Cs – наблюдение за шейным отделом позвоночника и наложение шейного воротника. D – определение изменений в неврологическом статусе. E – осмотр раздетого пострадавшего. Повторный осмотр (ABCDE).

19. Объем кровопотери при полифрактурах и повреждениях внутренних органов, л (J.Reissige, 1980е.).

20. 1. По шоковому индексу (Альговера – Бурри), (по В.И. Кулакову и соавт., 1998 г.): 0,54 – 0 0,78 – 10 –20 % 0,99 – 21 –30 % 1,11 – 31 – 40 % 1,38 – 41 – 50 %  1,5 -  50 % Оценка дефицита ОЦК

21. Класс кровопотери (W.S. Saunders, 1982: цит. по P. L. Marino, 1998).

22. Определение объема кровопотери на основание величины ЦВД

23. Использовать 2-3 метода оценки дефицита ОЦК!

24. Периферические венозные катетеры Размер «G» Размер мм Скорость потока Цветовой код (диаметр х длина) мл/мин 14 2.20 х 45 290 оранжевый 16 1,70 х 45 180 серый 17 1,50 х 45 130 белый 18 1.20 х 45 90 зеленый 20 1.00 х 32 57 розовый 22 0.80 х 25 33 синий 24 0.70 х 19 13 желтый

25. Шок I ст. – 50 –60 мл/мин; Шок II ст.- 100 мл/мин; Шок III ст.- 200 – 300 мл/мин; Шок IV ст.- 500 мл/мин. Скорость инфузии в зависимости от степени шока

26. Триада смерти при политравме

27. Инфузионно-трансфузионная терапия. Респираторная поддержка. Анальгоседация. Нутритивная поддержка и профилактика срессорных язв. Профилактика ТЭО. Антибактериальная терапия. Профилактика и лечение СЖЭ. Синдромальная терапия. Направления ИТ при политравме

28. Проведение объемной ресуститации.

29. Метод экстренной инфузии малых объёмов («small volume resuscitation») гипертонических растворов (Treschinskij A.I. et al., 1994; Kreimeier U., Naser M., 1997) - болюсная инфузия в периферическую вену 4 – 6 мл/кг гипертонических – гиперонкотических растворов в течение 2-5 минут. Наиболее эффективным является введение 7,5% р-ра NaCl и препаратов ГЭК (рефортан, стабизол и др.) в равных соотношениях (1:1)!!!

30. При не определяющемся АДсист., скорость инфузии 200 – 500 мл/мин (или 50 – 100 мл/мин 5,8 –7.0% раствора NaCl, общее количество не более 400 мл), чтобы к 5-й – 7-й минуте определялось АДсист., а затем инфузионная терапия проводится в таком режиме чтобы АДсист. было не ниже 80 – 90 мм.рт.ст.!!!

31. ПРИМЕНЕНИЕ ГЭКов НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ г. Одесса

32. Плазмозаменители - препараты, которые имеют 100% волемический эффект, но не превышают его (гелофузин 4% и ГЭКи 6%: рефортан 6%, венофундин 6%, HAES 6%) Плазмоэкспандеры – коллоиды, волемический эффект которых превышает 100 % (полиглюкин и ГЭК 10%: рефортан плюс 10%, HAES-стерил 10% по 145%; реополиглюкин –170%) Плазмозаменители и плазмоэкспандеры

33. Требования к современным плазмозаменителям • Безопасность • Достаточный и продолжительный волемический эффект • Быстрое выведение почками • Отсутствие кумуляции • Отсутствие влияния на свертывающую систему крови • Максимально высокая суточная доза • Доступность

34. Кристаллоиды Раствор Рингера,NaCl, etc. Плазмозаменители Коллоиды Растворыдестранов Растворы желатина Альбумин СЗП Растворы ГЭК

35. Общая характеристика кристаллоидов и коллоидов

36. Отсутствие коллоидного осмотического давления (COP). • Распределение практически во всем внеклеточном пространстве. • Объемный эффект ~ 20-25% введенного объема. • Быстрое выведение через почки. • Продолжительность объемного эффекта ~ 30 мин. ПлазмозаменителиХарактеристика кристаллоидов

37. 1. Быстрое перемещение жидкости во внесосудистое пространство приводит к формированию отека тканей и вызывает: • сдавливание капилляров; • снижение капиллярного кровотока - гипоперфузия тканей; 2. Аккумуляция в тканях с высоким комплайнсом (кожа, соединительная ткань, легкие). 3. Снижение КОД, что изменяет гидростатические давление и вызывает угрозу развития легочной дисфункции. 4. Не обеспечивают длительного гемодинамического эффекта (15 - 30 мин). 5. Вызывают гипопротеинемию, вследствие гемодилюции. Отрицательные эффекты и недостатки кристаллоидов:

38. Использование кристаллоидов Эдема в результате использования кристаллоидов для объемного замещения.

39. Волемический коэффициент – отношение прироста ОЦК к объему введенного раствора в процентах. • Каждые 500 мл изоосмолярных электролитов, введенные в течение 15 минут, вызывают 100% волемический эффект. В течение последующих 15 минут 80% воды перемещается в интерстиций, а 20% - остается в сосудистом русле, т.е. волемический коэффициент снижается до 20%! Волемический эффект кристаллоидов

40. 1. Быстрый гемодинамический ответ с характерной острой гипотензивной реакцией, снижением ОПС. 2. Угроза развития негативного инотропного эффекта. 3. Не обеспечивает длительный гемодинамический эффект. 4. Вызывают: гипернатриемию, гиперхлоремию, гипокалиемию; гиперосмолярную кому; аритмии. 5. Ограничение дозы 4 мл/кг МТ. Pro- и Contra- гипертонического натрия хлорида (7,5%)

41. Коллоидные плазмозаменители

42. Плазмозаменители • Альбумин (5% и 10%) • Декстраны (Реополиглюкин) • Гидроксиэтилкрохмалы • I поколения 450/0.7 (Стабизол) • II поколения 200/0.5 (Рефортан 6%,10%, Хаес Стерил 6%,10%, Гекодез 6%, Рефордез 6%) III поколения 130/0.4(Венофундин 6%) • Модифицированный желатин(Гелофузин 4%)

43. ПлазмозаменителиЭффективность – начальный волемический эффект 8% Желатиноль ~60% 4% ГЕЛОФУЗИН 6% ГЭК 200/0.62 и 450/0.7 6% ГЭК 200/0.5 и 130/0.42 ~ 100% 6% Декстран 70 (полигюкин) 10% ГЭК 200/0.5 ~ 145% 10% Декстран 40 (реополиглюкин) ~ 170% (%) 0 50 100 150 200

44. ПлазмозаменителиЭффективность – продолжительность начального волемического эффекта 8%Желатиноль ~ 1-2 ч 4% ГЕЛОФУЗИН 6% и 10% ГЭК 200/0.56% ГЭК 130/0.4 иГЭК 130/0.42 10% Декстран 40 ~ 3-4 ч 6% Декстран 70 ~ 5-6 ч 6% ГЭК 450/0.7 ~ 6-8 ч 0 2 4 6 8 часов

45. Коллоидные плазмозаменители Альбумин

46. Растворы человеческого альбумина • Показан при • Значительной гипоальбуминемии • Тяжелых ожогах Не показан • Как первичный раствор при гиповолемии или септическом шоке • С целью парентерального питания

47. Коллоидные плазмозаменители Растворы декстрана

48. Характеристики • Являются экспандерами (объемный эффект 145-175%) • Продолжительность волемического эффекта: 3-6 часа • Высокий риск анафилактических / анафилактоидных реакций до 7% 1) • Риск коагулопатии (снижение первичного и вторичного гемостаза) 2,3) • Токсическое действие на эндотелий сосудов, активация медиаторов воспаления • Риск развития острой почечной недостаточности, (повреждение почечных канальцев «декстрановая почка») • Ограничение максимальной суточной дозы (реополиглюкин 12 мл/кг массы тела в сутки) Растворы декстранов

49. Желатин – производное коллагена, белка с тремя цепочками в спиралевидной конфигурации: Гелофузин 4%р-р МЖЖ Концентрация:30-40 г/л  Обладают 100% восполняющим эффектом (объем инфузии = объему кровопотери) Растворы желатина

50. Свойства • Волемический 100% • Продолжительность волемического эффекта: 4 часа • Отсутствие влияния на коагуляцию крови • Быстрое выведение из плазмы • Отсутствие кумуляции • Расширенный диапазон суточной дозы до 200 мл/кг • содержание Cl – 120 ммоль/л, осмолярность 274 мосм/л, рН – 7,1 – 7,7 Растворы желатина