護理紀錄書方法

1. 護理紀錄書方法 財團法人屏東基督教醫院 護理部 馬翠婷 2008年

2. 大綱 • 前言 • 焦點護理紀錄法簡介 • 焦點護理紀錄法書寫注意事項 • 本院護理紀錄書寫規範

3. 前言 • 護理紀錄是護理人員觀察評估病患身、心、靈前後變化之過程後，書寫於病歷中，做為醫護人員間之溝通工具。 • 除此之外，護理紀錄亦做為統計、教學與研究之用，更是法律上的證明文件。 • 因此護理紀錄書寫的正確性與真實性相當重要。

4. 前言 • 護理紀錄是病患接受醫療護理的法律依據，不能偽造、塗改、或遺失，其必須有護理執行者親自書寫。

5. 焦點護理紀錄法簡介(Focus Charting)

6. Focus Charting之定義 • Focus Charting是以病人為中心的醫療記錄系統(The problem-oriented medical record; POMR )，護理人員對有關病人目前最顧慮的問題、病情變化或行為表現作評估判斷，執行護理活動，以及病人接受護理活動後的反應結果，以精簡、有組織且有意義的專用術語表達在護理紀錄上。

7. Focus DART Charting之內容 • Focus(焦點) • Data(資料) • Action(護理活動) • Response(反應結果) • Teaching(衛教內容)

8. Focus(焦點) • 是病人現最擔心的事及異常行為表現(如疼痛、焦慮等)。 • 是病人一個病況或表現的明顯事件(如手術後回病房) 。 • 「焦點」是護理健康問題，是病況、症狀或護理問題的重點摘要。 • 「焦點」不是『醫療診斷』名稱。如高血壓、中風。

9. Focus(焦點) • 「焦點」有可能與下列情況有關:如靜脈點滴外漏、請假、出院、轉床、轉院、跌倒等。 • 「焦點」不是護理診斷。

10. Data • 指包括主觀、客觀之症狀行為表現，檢查結果，目前病人病情有明顯意義及價值之資料，且與焦點相關的問題。 • 亦即護理過程之評估（Assessment）。 記錄與護理焦點相關的主觀或客觀評估資料。

11. Action • 針對前述Data所做的實際護理活動。 • 即護理過程之計劃（Plan）及執行（Intervention）。

12. Response • 病人接受Action護理活動後的反應結果。 • 即護理過程中的評價（Evaluation）。 病患接受治療或護理措施之反應及病況變化評值。

13. Teaching • 提供病人之衛教內容。 • 護理過程中的護理指導。

14. Focus Charting書寫注意事項 • 追蹤上次或前一班Action之Response可單獨呈現，不需再重寫一次。 • DART各項應單獨列為一行，最後並以句點表示結束。

15. Focus Charting範例

16. Data • 09:10由急診以輪椅推入病房。 D:病患主訴有氣喘2年病史，本次因兩天前開始有咳嗽、白色痰液、鼻塞症狀，於LMD求診服藥治療，今晨因咳嗽厲害、黃色痰液量多、呼吸喘、胸悶至本院急診求治，意識清醒，膚色微蒼白，TPR及BP為38.3℃,92,24,130/90，CxR發現右下肺葉有浸潤現象，聽診肺部右下肺葉區呈囉音，呼吸短促、血液檢查:WBC12000。

17. Action • 1.O2 2L/min使用。 • 2.N/S 500cc.+Aminophylline250mgkeep40cc./hr,IV pump使用。 • 3.Subutamol 1PC 吸入 q6h。 • 4.協助採半坐臥式，保持舒適臥位。 • 5.給予拍痰q4h。 • 6.冰枕使用，調整室溫。 • 7……

18. Response • 1.呼吸仍短促，約20~24次/分，續觀察。 • 2.BT37.8℃，冰枕仍使用中。

19. Teaching • 1.衛教氧氣吸入及蒸氣吸入使用注意事項。 • 2.給與入院環境介紹。

20. 護理問題焦點單 • 是用以簡要呈現病人於住院期間所有曾經發生之護理健康問題。

21. 本院護理紀錄書寫規範 • 日期/時間:以國際方式書寫，如2007/09/19 14：25 • 每一次記錄之最後應簽具職級及姓名，如N2/王美美。 • 書寫錯誤處用黑筆劃一橫線，並簽上姓名，勿塗改或以修正液塗改。

22. 本院護理紀錄書寫規範 • 一般病房護理人員白班/加護單位護理人員三班均應追蹤及記錄現存的護理焦點問題至少一次，若晚夜班無特殊主訴，當班仍需於近交班時間以敘述性呈現病患狀況及護理活動。

23. 本院護理紀錄書寫規範 • 會客、床位異動(待床.入院.轉床.出院)會診、洗腎、醫師查房等醫療過程狀態須呈現，以明示病患護理問題過程間隔，但不列入護理問題編號。

24. 報告完畢，謝謝聆聽!