大纲要求 概述 表面解剖 详细内容 操作过程 实习要点 自我测试 - PowerPoint PPT Presentation

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  1. 第十七单元 腹膜后隙及腰区的解剖 • 大纲要求 • 概述 • 表面解剖 • 详细内容 • 操作过程 • 实习要点 • 自我测试

  2. 大纲要求 1、掌握肾的位置、血供和被膜。 2、理解输尿管的行径和联属。 3、掌握腹后壁的主要血管及了解其伴行的淋巴结和 植物性神经丛。 4、掌握腰区到达肾脏的层次结构。

  3. 概述 • 腹膜后隙位于腰区,介于腰区腹膜与腹内筋膜之间,上起膈,下至骶骨岬,两侧向外连于腹膜下筋膜。此间隙上经腰肋三角与后纵隔相通,下与盆腔腹膜后间隙相延续。 • 腹膜后隙中的主要结构有:肾、肾上腺、输尿管、腹部大血管、神经和淋巴。 • 腰区的境界:上方是第十二肋,下方是髂嵴,内侧为后正中线,外侧为第十一肋骨尖端到髂嵴的垂直线。

  4. 表面解剖 第十二肋:在竖脊肌外侧可触及。 髂嵴:是髂骨翼的上缘,是计数椎骨的标志。 棘突:后正中线上可摸到大部分椎骨棘突。

  5. 详细内容 • 一、肾 • (一)位置与毗邻 • 1.位置: • 位于脊柱两侧,贴附于腹后壁。 • 右肾比左肾低1~2cm。 • 左侧第12肋斜过左肾后面的中部, • 右侧第12肋斜过右肾后面的上部。 • 腹后壁第12肋与竖脊肌外侧缘 • 交角处,为脊肋角(肾角)。

  6. 2、毗邻: • 上方:肾上腺; • 内下方:肾盂和输尿管; • 左肾的内侧:腹主动脉; • 右肾的内侧: 下腔静脉; • 内后方: 左、右腰交感干; • 左肾的前方: 胃后壁、胰、空肠袢及结肠左曲; • 右肾的前方:肝右叶、结肠右曲、十二指肠降部。

  7. (二)肾门、肾窦、肾蒂 1、肾门:为肾内侧缘中部的凹陷。 肾门的边缘为肾唇, 分为前、后唇。 2、肾窦:由肾门深入肾实质所围成的腔隙。 3、肾蒂:由进出肾门的肾血管、肾盂、 神经和淋巴管等组成。 肾蒂内的主要结构, 由前向后为肾静脉、肾动脉和肾盂; 由上而下为肾动脉、肾静脉和肾盂。

  8. (三)肾的血管与肾段 • 肾动脉多平第1~2腰椎间盘高度起于腹主动脉侧面,与肾静脉的后上方横行向外进入肾门。 • 肾动脉为一级分支,在进入肾门前多分为前、后两干,由前、后干发出的三级分支为肾段动脉。 • 不经肾门而在肾上端进入肾的动脉为肾上极动脉; • 经肾下端进入肾的动脉为肾下极动脉; • 4. 每一个肾段动脉供给的肾实质区域为一个肾段。

  9. (四)肾的淋巴结 肾内淋巴管分为深、浅两组,相互吻合, 在肾蒂处汇合形成较粗的淋巴管,最后注入腰淋巴结。 (五)肾的被膜: 1.纤维囊:为肾的固有膜,由致密的结缔组织构成。 2.脂肪囊:又称肾床,在成人可厚达2cm。

  10. 3.肾筋膜(Gerota筋膜): • 分前、后两层——肾前筋膜和肾后筋膜 • 前、后两层包绕肾和肾上腺。 • 肾的外侧缘:前、后两层肾筋膜相互融合, • 并与腹横筋膜相连; • 肾的内侧:肾前筋膜越过腹主动脉和下腔静脉 • 的前方与对侧的肾前筋膜相续; • 肾后筋膜与腰方肌、腰大肌筋膜 • 汇合,在内侧附于椎体和椎间盘。 • 肾的下方:肾前筋膜消失于腹膜 • 下筋膜中,肾后筋膜向下 • 与髂筋膜相续。

  11. 二、输尿管腹部 1、输尿管全长为25~30cm,可分为三部分: 腹部、盆部、壁内部。 2、输尿管腹部长为13~14cm,紧贴腰大肌前面向内侧斜行, 在腰大肌中点的稍下方有 睾丸(卵巢)血管斜过其前方。 输尿管腹部的上下端分别是其 第1、2狭窄处。 3、右输尿管腹部的前面: 十二指肠降部、升结肠血管、 回结肠血管、 睾丸(卵巢)血管、回肠末端;

  12. 左输尿管腹部的前面: 十二指肠空肠曲、降结肠血管、睾丸(卵巢)血管。 4、输尿管腹部的血液供应是多源性的:来自于 腹主动脉、睾丸(卵巢)动脉、 第1腰动脉、髂总动脉、髂内动脉 其静脉回流与动脉伴行,分别经 肾静脉、 睾丸(卵巢)静脉、 髂静脉回流。

  13. 三、肾上腺 • 位于两肾的上端,与肾共同包在肾筋膜内,属腹膜外位器官。 • 左侧肾上腺为半月形、右侧肾上腺为三角形。 • 1、毗邻: • 左肾前面的上部隔网膜囊与胃后壁相邻,下部与胰尾、脾血管相邻,内侧缘接近腹主动脉。 • 右肾前面为肝,前面的外上部与肝的 • 裸区相邻,内侧缘邻下腔静脉。 • 左由肾的上面均为膈; • 两肾之间为腹腔从。

  14. 2、肾上腺的血管: 肾上腺上动脉——发自膈下动脉 肾上腺中动脉——发自腹主动脉 肾上腺下动脉——发自肾动脉 左肾上腺静脉通常为1支,汇入左肾静脉; 右肾上腺静脉通常为1支,汇入下腔静脉

  15. 四、腹主动脉 (一)位置与毗邻 长为14~15cm,前面:胰、十二指肠升部、小肠系膜根部; 后面:第1~4腰椎及椎间盘; 右侧:下腔静脉 左侧:左腰交感干。 腹主动脉周围有: 腰淋巴结、 腹腔淋巴结和 神经丛。

  16. (二)血管分支 1、不成对的脏支: (1)腹腔干:平均长2.45cm, 在第1腰椎水平 发自腹主动脉前壁。其分支以肝总动 脉、脾动脉和胃左动脉居多。 (2)肠系膜上动脉:在腹腔干的稍下方、 第1腰椎水平发自腹主动脉前壁。经胰 颈与十二指肠水平部之间进入肠系膜。 (3)肠系膜下动脉:在第3腰椎水平发自 腹主动脉前壁。距腹主动脉分叉处 约3~4cm。

  17. 2、成对的脏支: (1)肾上腺中动脉: 在肾上腺动脉的上方、第1腰椎水平发自腹主动脉侧壁。 (2)肾动脉: 多在第2腰椎水平、肠系膜上动脉 起点的稍下方发自腹主动脉侧壁。 (3)睾丸(卵巢)动脉: 在肾动脉起点的稍下方发自 腹主动脉前外侧壁。

  18. 3、壁支: (1)膈下动脉:在主动脉裂孔处, 由腹主动脉的起始处发出。 (2)腰动脉:通常有4对,垂直发于 腹主动脉两侧,分别经1~4腰椎体 中部的前面或侧面,与腰静脉伴行, 分支分布于背部及腹侧壁。 (3)骶正中动脉:起于腹主动脉分叉 处的后上方0.2~0.3cm处经第 4~5腰椎、骶骨及尾骨的前面 下行,并向两侧发出腰最下动脉 (第5腰动脉)。 静脉与动脉伴行。

  19. 五、下腔静脉 由左、右髂总静脉在第5腰椎水平汇合而成。下腔静脉 在脊柱的右前方、腹主动脉的右侧上行,经肝的腔静脉沟、 穿膈的腔静脉孔,最后开口于右心房。 沿途收集: 右睾丸(卵巢)静脉、肾静脉、 右肾上腺静脉、 肝静脉、膈下静脉、 腰静脉

  20. 前面:肝、胰头、十二指肠水平部以及右睾丸(卵巢)动脉前面:肝、胰头、十二指肠水平部以及右睾丸(卵巢)动脉 和肠系膜根越过; 后面:右膈脚、第1~4腰椎体、右腰交感干和腹主动脉的壁支; 右侧:腰大肌、右肾、右肾上腺; 左侧:腹主动脉。

  21. 六、腰交感干 • 由3和4个神经节和节间支组成。 • 位于脊柱与腰大肌之间,被椎前筋膜所覆盖。 • 腰神经节位于第12胸椎体与腰骶椎间盘之间,数目常有变异, • 一般有5对。 • 左右腰交感干之间有横向的交通支。 • 左腰交感干距腹主动脉左缘1cm; • 右腰交感干的前面有下腔静脉。 • 两侧腰交感干的下段分别位于 • 左、右髂总静脉的后方。

  22. 七、腰区的解剖 (一)浅层结构(复习) (二)深层结构 1、深筋膜: 胸背区和腰区,深筋膜分浅、深两层。 浅层薄弱,位于斜方肌和背阔肌的表面; 深筋膜深层增厚,形成胸腰筋膜。 胸腰筋膜在背部较薄弱,腰部增厚呈菱形。 骶尾区的深筋膜较薄弱,与尾骨背面的骨膜相愈着。

  23. 2、肌层 背阔肌、腹外斜肌、腹内斜肌 腹横肌、竖脊肌、腰方肌、下后锯肌。 3、三角 (1)听诊三角:位于斜方肌、背阔肌和肩胛骨脊柱缘之间, 肩外展时三角变大。 (2)腰下三角:位于髂嵴、腹外斜肌 和背阔肌之间。

  24. (3)腰上三角:位于背阔肌深面,位于竖脊肌、腹内斜肌和(3)腰上三角:位于背阔肌深面,位于竖脊肌、腹内斜肌和 12肋之间。底是腹横肌腱膜,是腰区比较薄弱的地方。 4、神经: 12肋以下,腰上三角内自上而下有 (1)肋下神经、 (2) 髂腹下神经 (3)髂腹股沟神经。

  25. 5、动脉:有4对腰动、静脉。 • 6、胸腰筋膜深层: • 胸腰筋膜在腰区特别发达,覆盖竖脊肌,并分为3层: • 后层和中层形成竖脊肌鞘, • 中层和前层形成腰方肌鞘。 • 中层上部在第12肋与第1腰椎横突之间的 • 部分增厚形成——腰肋韧带

  26. 实习操作 一、腹膜后隙的解剖 1、 解剖肾、肾上腺和肾的被膜: 切断左结肠旁沟的腹膜和左膈结肠韧带,把结肠左曲和 降结肠翻向右下方,显露和观察左肾与左肾上腺后,再切断 右结肠旁沟和结肠右曲的腹膜,将结肠右曲和升结肠推向 左下方,解剖和观察右肾和右肾上腺。 肾的被膜从外向内有肾筋膜、脂肪囊和纤维囊。在近肾门 处纵行剪开肾筋膜前层,轻轻向两侧翻开,注意在肾上腺上方 和肾的外侧,肾筋膜的前、后层相互融合。推开肾前面的脂肪 囊,即显露覆盖肾实质表面的纤维囊和肾上腺。

  27. 结合离体标本观察肾和肾上腺的形态、位置和毗邻。结合离体标本观察肾和肾上腺的形态、位置和毗邻。 将肾连同肾的被膜从腰区向内侧翻起,观察肾后面的毗邻。 检查肾蒂,注意肾动脉、静脉肾孟的排列情况。查看 从肾动脉发出的肾上腺下动脉。左肾静脉上缘有一左肾上腺 静脉注入,下缘有睾丸静脉或卵巢静脉注入。检查有无不经 过肾门而直接进入肾实质的副肾动脉,注意其起点、入肾部 位和支数。 在离体肾冠状切面的标本上,观察肾的内部结构。 2 、输尿管的解剖: 将结肠放回原位,沿肾盂向下清理和观察输尿管的行程 和毗邻。注意睾丸(或卵巢)动脉从内向外斜行越过输尿管 前方,输尿管跨过髂血管前方才进入盆腔。

  28. 3、腹膜后隙血管和淋巴的解剖 ⑴、清理和检查腹主动脉和下腔静脉的行程、毗邻、动脉 的主要分支和静脉的主要属支。注意保留动脉周围的神经丛, 在肾动脉起始部的稍下方,细长的睾丸或卵巢动脉起于腹主 动脉的前壁。在肾动脉起始部的上方,有一对细小的肾上腺 中动脉起于腹主动脉侧壁,分别向两侧入肾上腺。对起自腹 主动脉后壁的腰动脉检查1一2支即可。 较粗大的淋巴管,并沿之追踪至深部,观察实汇成较大的肠干,注入乳糜池。

  29. ⑵、检查淋巴结和乳糜池:腰淋巴结位于腹主动脉和下腔⑵、检查淋巴结和乳糜池:腰淋巴结位于腹主动脉和下腔 静脉的周围,上位数个腰淋巴结的输出管合成左、右腰干。 在腹腔干和肠系膜上动脉周围有腹腔淋巴结和肠系膜上淋巴 结,它们的输出管汇成肠干,试寻找见支较粗大的淋巴管至 其转至腹主动脉后方处。将膈的右脚在椎体上的附着部用刀 分开,把腹主动脉牵向左侧,约在第一腰椎平面,辨认由左、 右腰干和肠于合成的乳糜池,向上续于胸导管,经主动脉裂 孔人胸腔。然后在腹腔淋巴结和肠系膜上淋巴结中,寻找

  30. 4、解剖腹膜后隙的神经 ⑴、检查几个主要内脏神经丛:腹腔丛围绕腹腔干和 肠系膜、上动脉根部的周围,在丛内找到一对大而不规则的 腹腔神经节,该节向外下方特别突出部为主动脉肾节,查看 穿膈脚进入腹腔神经节和主动脉肾节的内脏大、小神经。 腹腔丛还发出许多分支组成多个副丛,这些丛均伴随同名动 脉分支布于有关器官(这些副丛可以不找)。腹腔丛向下沿 腹主动脉表面延伸为腹主动脉丛,该丛再下延至左、右骼总 动脉之间,成为上腹下丛。

  31. ⑵、检查腰交感于:沿腰大肌内侧缘寻找腰交感干,左腰交 感干位于腹主动脉的左后方;右腰交感干位于下腔静脉后方、 腰椎体的右前方。每侧有4一5个梭形膨大部,即腰交感神经节。 ⑶、检查腰丛的分支:腰丛位于腰大肌深面,不必解剖显露。 在腰大肌与腰方肌前面,可看到腰大肌筋膜和腰方肌筋膜,切 开此膜。在腰大肌的外侧,先在第十二肋下方找肋下神经,然 后从上到下依次找到腰丛的分支有:髂腹下神经、髂腹股沟神 经、股外侧皮神经和股神经。前两条神经有时可有一条很长的 共同干。 股神经粗大,在腰大外缘与髂腰肌之间下行。腰大肌 的前面有生殖股神经穿出。在大肌内侧缘的深面,闭孔神经向 下向前与闭孔动脉伴行,沿盆腔侧壁出闭孔至股部。

  32. 5、腹膜后隙解剖完毕后,可进一步观寨一下隔肌的形态结构5、腹膜后隙解剖完毕后,可进一步观寨一下隔肌的形态结构 和膈上三个裂孔的位置及通过的结构。 二、腰区的解剖 1 、皮肤:使尸体处于俯卧位,在作背部浅层结构解剖时、 皮肤已切开并可翻向两侧。 2 浅筋膜:下部是很厚的脂肪层,上都是很薄的结缔组织,所以 不容易和深筋膜分开,为了避免损伤到深筋膜,在清理浅筋膜 时、可以沿着髂嵴作一切口,在此切口外侧端,沿腋后线作一 纵行切口,这里脂肪性浅筋膜与致密的深筋膜可以明显分开, 把浅筋膜向内侧翻起,可见腰神经后支穿出深筋膜迸入浅筋膜, 分布到皮肤。

  33. 3 、仔细切开深筋膜后,可见背阔肌起自腰胸筋膜后层,在 外侧部可见到腹外斜肌,部分是被背阔肌所遮盖,在髂嵴上方 有一很小的腰下三角,它的边界是背阔肌、腹外斜肌和髂嵴, 有的标本此三角呈裂隙状,以致不很明显。 4 、在平肩胛骨下角水平横断背阔肌,把它向内侧翻,可见 到它深面的下后踞肌及腹内斜肌,这两肌中间的空隙及竖脊肌 外侧缘围成腰上三角或列司加夫特氏菱形间隙,这间隙的底是 腹横肌腱膜,这里是腰区比较薄弱的地方。 5 、切断下后踞肌在肋骨上的止点,并翻向内侧,再切开胸 腰筋膜后层,就可暴露出骶棘肌(竖脊肌),在这肌的深面可 看出胸腰筋膜中层。检查腹横肌筋膜上方在第十二肋与第一腰 椎横突之间形成的腰肋韧带,成人清楚,手术时可作为标志。

  34. 6、纵行切开腹横肌腱膜,翻向内、外侧,可见在它深面 的腰方肌和此肌前面的胸腰筋膜前层,并辨认肋下神经、 髂腹下神经、髂腹股沟神经。 7、清理髂腹下神经,在它前方可见一厚层脂肪组织,为 肾旁脂肪,多集中于肾的两旁。 8、稍稍清理一下肾旁脂肪,就可发现在它的前方一层薄 而几乎透明的肾筋膜后层。 9、再纵行切开肾筋膜后层,就可暴露肾后和侧面的 肾脂肪囊。

  35. 实习要点 1 、腹膜后隙的概念及所包括的内容结构。 2 、小结肾的位置、毗邻,在肾切除术中要注意避免 损伤哪些结构? 3 、简述肾的被膜及其临床意义。 4、 简述肾上腺的毗邻及其血液供应。 5 、简述输尿管的血液供应及其毗邻。 6 、什么是腰下三角? 7 、于背部作肾切除术时,应经过哪些层次结构?