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难治性冠心病诊治体会. 中日友好医院 全国中西医结合心血管中心 贾海忠. 本人简介. 贾海忠， 医学 博士，硕士研究生导师 ， 中 日友好医院主任医师，北京中医药大学兼职教授 ， 中国 中西医结合学会活血化瘀专业委员会秘书长 ， 中 国民医协会真气运行专业委员会副主任委员 。 首都 群众喜爱的中青年名中医 ， 全国 第三批名老中医史载祥教授学术继承人 ， 作为 全国第二批优秀中医临床人才师从著名中医学家李少波教授、薛伯寿教授、鲁兆麟教授学习。. 本人简介. 学术著作 ： 独著：《贾海忠中医体悟》 《贾海忠禅话养心》 参编： 《李少波真气运行针灸推拿实践》
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难治性冠心病诊治体会 中日友好医院 全国中西医结合心血管中心 贾海忠
本人简介 贾海忠，医学博士，硕士研究生导师， 中日友好医院主任医师，北京中医药大学兼职教授， 中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会秘书长， 中国民医协会真气运行专业委员会副主任委员。 首都群众喜爱的中青年名中医， 全国第三批名老中医史载祥教授学术继承人， 作为全国第二批优秀中医临床人才师从著名中医学家李少波教授、薛伯寿教授、鲁兆麟教授学习。
本人简介 学术著作： 独著：《贾海忠中医体悟》 《贾海忠禅话养心》 参编： 《李少波真气运行针灸推拿实践》 《实用血瘀证学》 《现代中医心血管病学》
本人简介 从医三十多年来长期致力于中西医结合理论和临床研究，在中西医汇通方面具有独到体会和见解，对中医经典的现代解读尤其用心，对于辨证应用西药研究有比较系统的认识，对非药物疗法（针灸、点穴）有比较深入的研究和创新。 近十余年来，在中医现代化方面做出的突出贡献包括：发明了古今2000多名医的会诊系统（慈方数字名医会诊系统）、慈方食疗专家系统、慈方非处方药自助系统，对全面提升中医临床疗效、普及弘扬中医药将发挥了较大作用。
冠心病概念与分类 1、冠心病的概念 冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠心病概念与分类 2、冠心病发病机制 血管内膜破坏 血管狭窄 血管痉挛 血小板活化 凝血机能亢进 纤溶机能低下 血栓形成 心肌血氧供求矛盾
冠心病概念与分类 3、分类： 冠心病心肌缺血（心绞痛、心肌梗死） 心律失常 心力衰竭 猝死
冠心病概念与分类 4、治疗概况： 改变生活方式：减肥、戒烟、运动 药物治疗：扩冠、调脂、抗血小板、抗凝、促纤溶 介入治疗 支架植入： 冠脉搭桥：
1、冠心病心绞痛 搭桥后心绞痛 冠脉多支架植入后心绞痛 不能冠脉支架植入和搭桥的弥漫性冠脉病变 2、冠心病心律失常 频发室性早搏 3、冠心病心力衰竭 4、冠心病X综合征
（一）走向心血管疾病研究的领域 1、亲人英年早逝的遗憾 2、中西医结合的需要 3、社会中坚的需要
（二）开始研究心血管病的经历 1、大蒜素与硝酸甘油的对比 2、冠脉介入治疗革命给中医带来的迷茫。 3、冠脉介入治疗后再狭窄防治研究 4、现代医学防治冠心病给中医留下了哪些余地？
（三）重建中医防治冠心病的信心 1、跟师临证，中医药防治冠心病信心倍增。 2、潜心临床，中医药诊治冠心病体会逐渐增多。 3、临床实践积累逐渐心有成竹。 4、冠心病自我保健决策的形成。
1、与冠心病相关的中医疾病 心绞痛与心肌梗死：胸痹心痛 心力衰竭：喘证、水肿、支饮 心律失常：心悸怔忡
（一）难治的原因： 1、西医没有认识到：整体观念的淡薄。 2、西医认识到但没有有效办法解决：技术手段的不足。 3、超出了中医对冠心病的常规认识。 4、中医治疗手段掌握的不足。
（二）定义 冠心病是我国乃至全球常见疾病之一，虽然目前治疗上已经取得重大进展，但临床研究报告表明，约有50%以上的冠心病心绞痛患者在应用目前各种先进治疗手段后，仍然无法得到控制。这些充分药物治疗（西药治疗）不能控制的、冠脉弥漫病变而不宜介入治疗的、冠脉介入和冠脉搭桥术后再狭窄的心绞痛统称为“难治性心绞痛”（refractory angina pectoris, RAP或intractable angina pectoris，IAP）。
（三）定义解释 难治性心绞痛主要包括以下4个方面： 1. 现有西药治疗不能控制：应用抗血小板药、抗凝药、静脉点滴足量硝酸酯类药、口服足量β—受体阻滞药和/或钙通道阻滞药等后，仍有不能控制的心绞痛，甚至在应用各种血管扩张药后病情反而加重的心绞痛（矛盾性心绞痛），这一部分在我国现有经济条件下占有相当大比例。
（三）定义解释 2.冠脉造影不适宜行冠脉介入或冠脉搭桥治疗的弥漫病变型冠心病心绞痛患者，这一部分约占所有冠心病患者的12%，而且这一部分患者1年之内的心肌梗死发生率高达25.5%。
（三）定义解释 3.行冠脉介入治疗的冠心病心绞痛患者，PTCA后再狭窄发生率高达30-50%，冠脉支架植入后再狭窄发生率高达20-30%。
（三）定义解释 4.急性心肌梗死心外膜血管开通的所谓“成功再灌注”的病人中，有近1/4患者仍显示梗死区造影剂缺损，微循环水平处于阻塞状态，出现所谓的“无再流现象”， 因此临床预后不能得到改善。
（一）、冠脉造影 （二）、心电图 （三）、超声心动图 （四）、心肌酶 （五）、临床表现特点
（六）、需要鉴别的伴发疾病： 1、颈椎病 2、肋椎关节功能紊乱 3、心脏神经官能症 4、慢性肺动脉栓塞
（一）、西医 血管 血液
（一）、西医 基于以上认识，在传统治疗的基础上，对难治性心绞痛重点应该从以下几个方面着手： 1.保护血管内皮的完整性，抗炎稳定粥样硬化斑块。由于正常内皮在维持血管壁完整性、防止血栓形成、调节血管张力、防止炎症反应等方面发挥重要作用，所以必须保护血管内皮的完整性。鉴于炎症反应可以导致斑块不稳定，所以需要抗炎以稳定动脉粥样硬化斑块。
（一）、西医 2.促进开放和建立侧支循环，改善缺血区心肌血供。冠状动脉造影发现，在心绞痛患者中，至少需要一个月才形成明显的侧支循环，因此设法缩短建立有效侧支循环的过程是治疗难治性心绞痛的必要措施。 3.改善心脏微循环，增加心肌组织对血氧、血糖和脂肪酸的充分利用。
（二）、中医 1、气虚血瘀，大气气陷。 史载祥教授在长期临床实践中认为，寒热郁瘀等各种病因长期作用形成瘀阻冠脉，由血瘀进一步导致胸中大气气陷，由于气虚血瘀，导致气虚水停和“血不利则为水”，因此出现胸闷胸痛、气短乏力等症状，临床证侯特点多表现为寒热虚实错杂。
（二）、中医 2、热伤脉损、瘀阻脉络。 或素体阳旺、或嗜食辛热酒肉、或滥用温补，致热邪蕴伏、脉络损伤、脉络瘀滞不畅。 3、脏腑失和、心受其害。 心为一身之大主，统摄五脏六腑，脏腑失和，逆扰心主，心受其害。
（一）、中西医结合、遵循医学伦理、辨证使用西药。（一）、中西医结合、遵循医学伦理、辨证使用西药。 1、寒证：硝酸酯类、硝苯吡啶类。 2、热证：β受体阻滞剂、地尔硫卓、异搏定。 3、痰饮水湿：利尿剂，有阴伤用保钾利尿。 4、瘀血阻滞：阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷、低分子肝素等。 5、虚证：心肌营养药如曲美他嗪等。
（二）、治病求本，辨证选方。 1、升解通瘀汤（史载祥治疗经验） 升解通瘀方组成及用法：黄芪15g、知母10g、桔梗5g、升麻5g、柴胡5g、党参12g、山萸肉15g、三棱10g、益母草15g，每日一剂，水煎取200毫升，每次100毫升，分早晚两次服。 加减：瘀血重可加莪术12g；血压升高、失眠可加生龙骨、生牡蛎各30g，适当减少柴胡用量；气阴两虚加西洋参10g、麦冬10g、五味子10g、北五加皮2g。
（二）、治病求本，辨证选方。 1、升解通瘀汤（史载祥治疗经验） 方解：黄芪既善补气又善升气，为主药；张锡纯言“大气者以元气为根本，以水谷之气为原料，以胸中之地为宅窟”，故以党参健脾补后天大气之本，山萸肉补肾充先天大气之源，共为臣药；升麻、柴胡、知母、桔梗四味既能升举清阳，又能理气解毒，且防补益药物之温燥，三棱、益母草两药通脉化瘀利水，以上六药共为佐使。 适应证：大气下陷、血瘀络阻，以“胸闷胸痛、气短乏力、舌淡暗质嫩或舌紫，脉沉弱左寸尤甚”的难治性心绞痛。
（二）、治病求本，辨证选方。 2、理乱复原汤（贾海忠治疗经验） 组成：吴茱萸2-3克，知母3-10克，枳实3-12克，白术3-30克，石菖蒲6-30克，水煎服，每日一剂。 加减：便秘加全瓜蒌10-30克；烦躁加黄连3-10克、丹皮6-10克；气短乏力加生黄芪15-30克。 方解：┅ 适应证：症状繁多，病机难以把握的冠心病。
