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  1. TRAUMI ADDOMINALI Prof. M.F.BURATTINI

  2. Traumi dell’addome • Terza sede più frequente di trauma • 20% richiede esplorazione chirurgica • Frequente il multitrauma • Cranio,torace,addome • Addome,torace • Addome,pelvi • Mortalità immediata <5%

  3. TRAUMI ADDOMINALI • A. CONTUSIONI: • 1) parietali • 2) viscerali:a) emorragiche • b) perforative • B. FERITE:1) parietali • 2) penetranti

  4. Traumi dell’addomeClassificazione • Traumi Penetranti (Aperti) • Taglio • Arma da fuoco • Incidenti stradali • Impalamento

  5. Traumi dell’addomeClassificazione • Traumi Penetranti (Aperti) • parietali • viscerali

  6. Traumi dell’addomeClassificazione • Traumi Non Penetranti (Chiusi) • Compressione • Scoppio • Cintura di sicurezza • Accelerazione \ Decelerazione

  7. Traumi dell’addomeClassificazione • Traumi Non Penetranti (Chiusi) • parietali • viscerali: a)lesioni emorragiche • b) perforazione di organi cavi

  8. Traumi Aperti • Più facile valutazione clinica • Maggiore rischio infettivo • Immediato trattamento della ferita • Detersione-disinfezione • Emostasi da compressione • Valutazione della profondità della lesione e degli organi coinvolti

  9. Traumi Apertiincidenza • FEGATO 37% • INTESTINO 26% • STOMACO 19% • OMENTO 10% • MILZA 7% • RENE 5% • DUODENO\PANCREAS 5%

  10. FREQUENZA DELLE LESIONI ADDOMINALI NEI TRAUMI CHIUSI • Milza 41% • Fegato 38% • Reni 18% • Tubo digerente 12% • Ematoma retroperitoneale 11% • Mesentere 10% • Pancreas 4% • Vescica, uretere 4% • Diaframma 1%

  11. TRAUMI ADDOMINALI CHIUSI Meccanismo Patogenetico REPENTINE ACCELERAZIONI O DECELERAZIONI (incidenti stradali e sul lavoro, precipitazione)

  12. Traumi Addominali CHIUSI ORGANI PARENCHIMATOSI STRUTTURE VASCOLARI EMOPERITONEO EMORRAGIA RETROPERITONEALE

  13. SINDROME EMORRAGICA • Contrazione diuresi • Riduzione Hbe Hct • polso piccolo e frequente • ipotensione • pallore • polipnea • dolore addominale

  14. Traumi Addominali CHIUSI ORGANI CAVI PERITONITE

  15. SINDROME PERFORATIVA • dolore addominale diffuso • positività manovra di Blumberg • ileo dinamico N.B.: Cedimento di aree ischemiche possibili PERFORAZIONI TARDIVE

  16. Traumi Chiusi • Più difficile valutazione clinica • Paziente incosciente • Paziente non collaborante • Necessità di diagnostica per immagini • Necessità di diagnostica invasiva • Lavaggio peritoneale • Laparoscopia\laparotomia

  17. Gestione del traumatizzato • Valutazione Iniziale • A (Airway) • B (Breathing) • C (Circulation) • Ogni paziente che si presenti dopo incidente stradale, sportivo o sul lavoro deve essere valutato per trauma addominale fino a prova contraria • 20% dei pazienti con emoperitoneo non hanno segni o sintomi alla ospedalizzazione • La cavità peritoneale può contenere una copiosa quantità di sangue (> 3 lt) • Ogni Paziente con trauma dell’addome deve essere valutato per concomitante trauma del torace fino a prova contraria

  18. Gestione del traumatizzato • In ogni pt che abbia subito un trauma con una grave decelerazione o una ferita penetrante del tronco si deve sospettare una lesione dei visceri addominali • la priorità nella diagnosi e nel trattamento di un trauma addominale non è l’accurata diagnosi del tipo di lesione, ma piuttosto determinare se esiste una lesione intraddominale e se è necessario l’intervento chirurgico

  19. Gestione del traumatizzato Inizialmente i segni clinici addominali sono spesso modesti o assenti per: • analgesici • sovrastati da dolore causato da lesioni extraddominali associate • mascherati per un coesistente trauma cranico o stato di intossicazione

  20. Gestione del traumatizzato • Parametri vitali • doppio accesso venoso • prelievi ematochimici • prelievo gruppo e compatibilità • SNG • catetere vescicale • terapia infusionale e/o trasfusionale

  21. Gestione del traumatizzato • ANAMNESI • ESAME OBIETTIVO: • ispezione • palpazione • percussione • auscultazione • esplorazione rettale • esplorazione vaginale

  22. Gestione del traumatizzato • Esami diagnostici • Ecografia • Sensibilità non elevata • Ripetibile • Ambiente protetto • Monitoraggio • Lavaggio Peritoneale • Immediato • Ambiente protetto • Manovra invasiva • Complicanze 8%

  23. Gestione del traumatizzato • Esami diagnostici • RX Torace • Rottura diaframmatica • Pneumotorace • Tamponamento cardiaco • RX Diretta addome • Aria libera addominale • Frattura del bacino • Occlusione intestinale • TC • Buona sensibilità\difficilmente ripetibile • Necessità di paziente stabile • ECG • Tamponamento cardiaco • Rottura grossi vasi toracici

  24. Gestione del traumatizzato • Laparoscopia esplorativa • Ottima capacità diagnostica • Possibile attività terapeutica • Minore morbilità • Minori infezioni\complicanze • Laparotomia esplorativa • Ottima capacità diagnostica • Ottima attività terapeutica • Maggiore morbilità

  25. EmoperitoneoQuadro Clinico ANEMIA ACUTA MODERATA PERDITA EMATICA EMODILUIZIONE ED IPOTENSIONE STABILIZZAZIONE ANAMNESI VALUTAZIONE CLINICA E STRUMENTALE MASSIVA PERDITA EMATICA SHOCK EMORRAGICO RIANIMAZIONE-STABILIZZAZIONE E CONTEMPORANEA RISOLUZIONE DELLA CAUSA

  26. Rapidità Comodità Non-invasività Sensibilità Specificità Valutazione quantit. Localizzazione Valutazione retroperitoneo Valutazione pericardio Interpretazione Ripetitività Costo US CT DPL ++ + ++ + ++ ++ + + ++ + ++ + ++ ++ ++ + + ++ ++ + ++ + DiagnosticaUS, CT scan, DPL

  27. Laparoscopia:Indicazioni • Pazienti con stato addominale incerto • Pazienti in coma • Candidati per altre procedure chirurgiche • Fratture pelviche • Episodi intermittenti di ipotensione • Traumi toraco addominali in pazienti emodinamicamente stabili

  28. Laparotomia:Indicazioni • Ipotensione grave con evidenza di trauma addominale • Peritonite • Ipotensione nonostante rianimazione • Aria libera peritoneale • Lesioni del diaframma • Perforazione vescicale in peritoneo (uroperitoneo) • Evidenza (TC) di lesioni di: • Pancreas, stomaco, intestino, fegato, rene • Perforazione intestinale • Iperamilasemia con segni di peritonite ed emoperitoneo

  29. LESIONI DI ORGANI PARENCHIMATOSI Prof. M.F.BURATTINI

  30. Lesioni spleniche e/o epatiche

  31. Lesioni spleniche e/o epatiche: • Lesioni capsulari • lesioni sottocapsulari • lesioni ilari

  32. TRAUMI DELLA MILZA CAUSE:Traumi emitorace inferiore sinistro o ipocondrio sinistro (spesso associati a fratture delle ultime coste) Condizioni predisponenti o aggravanti:SPLENOMEGALIA

  33. LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZA GENERALITA’ Meccanismo del trauma • Contusione: • trazione sull’ilo di modesta entità • trauma da caduta • incidente stradale

  34. LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZA GENERALITA’ Meccanismo del trauma • Compressione: • aumento della pressione addominale • urto contro le coste • trauma da caduta altezza elevata

  35. LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZA GENERALITA’ Meccanismo del trauma • Avulsione: • quadro clinico più grave • brusca decelerazione • disinserzione totale\parziale dell’ilo

  36. LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZA CLASSIFICAZIONE O.I.S. GRADODESCRIZIONE DELLA LESIONE IEmatoma sottocapsulare di superficie < 10% della milza Lacerazione capsulare o parench. profondità < 1 cm IIEmatoma sottocapsulare superficie 10 - 50% della milza oppure intrarenchimale di diametro < 5 cm. Lacerazione 1-3 cm di profondità che non coinvolge i vasi trabecolari IIIEmatoma sottocapsulare superficie > 50% della milza o in espansione o sottocapsulare o parenchimale rotto o parenchimale in espansione o di diametro > 5 cm. Lacerazione interessante i vasi trabecolari > 3 cm. di profondità IVLacerazione coinvolgente i vasi segmentari o ilari con devascolarizzazione > 25% della milza VLacerazione completa di tutta la milza (spappolamento) Lesione vascolare dell’ilo della milza con completa devascolarizzazione

  37. LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZADIAGNOSIsegni clinici del trauma • Segni esterni: • Ecchimosi / escoriazioni dell’ipocondrio sinistro (50% dei casi) • Ecchimosi / escoriazioni base emitorace sinistro • Fratture costali • ultime coste sxconcomita nel 50% dei casi • Lesioni associate • nel 40% casi

  38. LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZADIAGNOSIquadri clinici del trauma • Shock ipovolemico gravissimo • Shock ipovolemico grave • Shock ipovolemico non grave

  39. LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZA QUADRI CLINICIShock ipovolemico gravissimo Clinica: • ansia • sete • volto affilato\occhi infossati • tachipnea • ipotermia • polso piccolo e frequente • diuresi contratta • ipotensione marcata • respiro interciso alla palpazione ipocondrio sx • ottusità declive • timpanismo localizzato • silenzio auscultatorio Il quadro clinico grave è persistente

  40. LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZA QUADRI CLINICIShock ipovolemico gravissimo • Diagnosi: Non è possibile l’approfondimento diagnostico Necessità di terapia rianimatoria • Terapia: • splenectomia in emergenza • autoinnesto se pz. emodinamicamente stabile in SO

  41. LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZA QUADRI CLINICIShock ipovolemico grave Clinica: Quadro simile al precedente con: • tendenza riequilibrio emodinamico • sudorazione fredda poi calda • reperto obb. addominale più sfumato E’ possibile l’approfondimento diagnostico

  42. LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZA QUADRI CLINICIShock ipovolemico grave • Diagnosi • emocromo • rx torace • rx addome • rx bacino • ecografia • TC • Terapia: • intervento splenectomia o resezione parziale • autoinnesto

  43. LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZA QUADRI CLINICIShock ipovolemico non grave • Clinica: • stabilità emodinamica • resistenza addominale modesta e localizzata possibile approfondimento diagnostico completo • Diagnosi: • esami bioumorali • rxtorace\addome • rx complementari • ecografia • TC • studio sospette lesioni associate

  44. LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZA QUADRI CLINICIShock ipovolemico non grave • Terapia: • possibile eseguire laparoscopia

  45. LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZADIAGNOSIRUOLO DELL’ECOGRAFIA • facile esecuzione • Ripetibile (follow up) • Non invasiva • Economica

  46. LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZADIAGNOSIRUOLO DELL’ECOGRAFIA • Raccolte liquide sottocapsulari\intraparenchimali (singole o multiple) • lacerazioni • Emoperitoneo

  47. LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZADIAGNOSI RUOLO DELLA TC ADDOMINALE oggi la TC viene universalmente considerata l’indagine radiologica di 1° livello nell’inquadramento diagnostico del Paziente politraumatizzato

  48. Lesioni spleniche : • Ematoma sottocapsulare: • ROTTURA IN DUE TEMPI

  49. ROTTURA IN 2 TEMPI • ematoma parenchimale -> distensione capsulare -> lacerazione capsulare • ripresa emorragia precedentemente arrestata per spasmo vasale, ipotensione, trombosi • rottura ematoma intrasplenico

  50. TRAUMI EPATICI • Emoperitoneo • emobilia