二代健保 重點說明

1. 二代健保 重點說明 1

2. 1 2 3 4 5 全民健保的精神 二代健保改革核心價值 二代健保改革重點 二代健保實施日期 Q&A 大綱

3. 人人有保 全民健康保險之基本精神 • 不論貧富都可參加，平等獲得醫療服務，以集體力量分擔醫療風險 • 全民健康保險開辦前，有近一半人口（以老、幼為主）沒有任何醫療保險之保障 • 目前納保率已超過99%，達成全民有保之首要目標，不再發生因病而貧、因貧而無法就醫之情形

4. 我們有世界最好的健保 2012年就有四大國際媒體報導，每年有50國代表來台參訪

5. 一代健保的困境 財務危機 醫療品質待提升 • 健保收支缺乏連動 • 保險費基侷限薪資 • 保費負擔欠公平性 • 支出控制仍待努力 • Click to add Text • Click to add Text • Click to add Text • 醫療品質要求更高 • 重要資訊不夠公開 • 醫療科技評估待建 社會參與不足 欠缺合理醫療資源分配機制 • 民眾參與需求漸高 • 資源有限需要無窮

6. 醫療資源利用狀況 每100人住院件數 (2008年～2011年) 每人每年平均門診醫療利用次數 (2008年～2011年)

7. 二代健保改革之核心價值 民眾 醫界 健保局 衛生署 品質 效率 公平 權責相符、擴大參與 財源籌措 支付制度 簡化作業 資訊揭露 收支連動 舉辦公民活動 增加付費者代表 公開品質資訊 與財務報告 擴大費基 計收補充保險費 整併監理、費協二會為健保會 以品質為導向

8. 全民健保修法改革重點 • 節制資源使用，減少不當醫療 • 多元計酬，為民眾購買健康 • 得實施藥品費用分配比率目標制度 • 辦理醫療科技評估 • 資訊公開透明 • 保障弱勢群體權益 • 建立財務收支連動機制 • 擴大民眾參與 • 落實人人有保 • 公平規定久居海外者(或民眾)之投保條件 • 提升政府之財務責任 • 擴大保險費基、強化量能負擔精神

9. 「收支連動，財務平衡」原則 有鑑於過去之健保支出始終大於收入，導致財務發生赤字，二代健保修法之後，特別於健保法明文納入收支連動機制。 未來將由健保付費者代表、醫療供給者代表、學者專家、公正人士共同組成之健保會，整體考量醫療給付與保險收入後，針對費率進行審議，再將結果報衛生署轉行政院核定。

10. 成立全民健康保險會 主管機關 費用協定 委員會 衛生福利部 醫療費用協定與分 配（側重支出面） 監理 委員會 統合收支面 建立收支連動機制 整併 監理保險業務 （側重收入面） 爭議審議 委員會 全民健康 保險會 審議 保險爭議事項

11. 擴大民眾參與 收入面 增加被保險人代表名額 全民健康保險會 統合 保險付費者代表另應參與： 1.醫療服務支付標準之擬訂 2.藥物給付項目及支付標準擬訂 3.總額支付制度之推動 （§5、41、61） 支出面

12. 節制資源使用，減少不當醫療 今日您支持健保 明日健保照顧您

13. 節制醫療資源使用 二代健保 一代健保 • 增訂對多次重複就醫、過度使用醫療資源之保險對象，進行輔導與就醫協助，未依規定就醫時，不予保險給付，但情況緊急時不在此限。 （§53） • 增訂保險人應每年提出並執行抑制不當耗用醫療資源之改善方案。 • 多課以醫療提供者責任，較少對於使用者之管制。

14. 加重罰鍰，減少不當醫療 對詐領保險給付及醫療費用者，加重處罰 • 將現行依詐領金額處以二倍罰鍰之額度，提高為二至二十倍。 （§81） • 得視違規情節輕重，對違規特約院所，於一定期間不予特約或永不特約。 （§83）

15. 多元計酬，為民眾購買健康 今日您支持健保 明日健保照顧您

16. 高利用率 案件管理 作業流程 簡化 傳染性疾病 管控追蹤 醫療數據 即時管理 保險憑證-健保IC卡 重要檢查及藥品處方登錄 器官捐贈意願登錄 各項就醫紀錄登錄 安寧緩和醫療意願登錄 重大傷病登錄 健保IC卡的功能

17. 多元計酬支付制度-為民眾買健康 1 2 3 4 各方共同推動總額支付制度 遴聘保險付費者代表、保險醫事服務提供者代表及專家學者，研商及推動總額支付制度 訂定家庭責任醫師制度 促進預防醫學、落實轉診制度，提升醫療品質與醫病關係 多元計酬 以同病、同品質同酬為原則，並得以論量、論病例、論人或論日方式訂定 合理調整藥價 依市場交易情形合理調整藥品價格，專利過期藥品增加調整頻率

18. 藥品費用分配比率目標制度 今日您支持健保 明日健保照顧您

19. 藥品費用目標 藥品費用分配比率目標 藥品費用經保險人審查後，核付各保險醫事服務機構，其支付之費用，超出預先設定之藥品費用分配比率目標時，超出目標之額度，保險人於次一年度修正藥物給付項目及支付標準；其超出部分，應自當季之醫療給付費用總額中扣除，並依支出目標調整核付各保險醫事服務機構之費用。 （§62） 當實施藥品費用目標時，對於超出預先設定之目標額度時，超出部分應自「醫療給付費用總額」扣除。

20. 辦理醫療科技評估 今日您支持健保 明日健保照顧您

21. 辦理醫療科技評估 二代健保 一代健保 • 增訂醫療服務及藥物給付項目及支付標準訂定前，保險人得先辦理醫療科技評估，並應考量人體健康、醫療倫理、醫療成本效益及健保財務，以確保醫療給付之合理性及醫療服務品質。 • (§42Ⅱ) • 未於健保法中明定醫療科技評估。

22. 資訊公開透明 今日您支持健保 明日健保照顧您

23. 重要會議資訊 • 參與代表之利益揭露 • 醫療科技評估結果 資訊四大透明 重要會議透明 （§5 、 41 、 61） 　四大透明 1 • 整體性醫療品質資訊 • 機構別醫療品質資訊 • 每日公布保險病床使用情形 2 品質資訊透明（§74） • 領取一定金額醫療 • 費用之特約醫事服 • 務機構財務報告 3 醫院財報透明（§73） • 每月公布前月份違規 • 情節重大處分名冊 4 重大違規透明（§81）

24. 1 3 2 特約醫事服務機構之醫療品質資訊 保險人及保險醫事服務機構應定期公開與本保險有關之醫療品質資訊(§74) 特約醫院之保險病床設置比率及保險病床數 (§67、86) 特約醫院應每日公布保險病床使用情形 保險人應每月公布各特約醫院之保險病床設置比率，並每季查核 未逹比率者，不足數每床處新台幣1萬元以上5萬元以下罰鍰

25. 醫療品質資訊公開方式 • 公開之醫療品質資訊，除法令另有規定外，保險人、醫學中心及區域醫院應以網際網路供公眾線上查詢為主要公開途徑，其他保險醫事服務機構得選擇下列適當方式為之： • 利用網路供公眾線上查詢。 • 刊登於醫事服務機構明顯易見處。 • 舉行記者會或說明會。 • 其他足以使公眾得知之方式。

26. 特約醫事服務機構之財務報告 • 保險醫事服務機構當年領取之保險醫療費用超過一定數額者，應於期限內向保險人提報經會計師簽證或審計機關審定之全民健康保險業務有關之財務報告，保險人並應公開之。 （§73） • 財務報告應至少包括下列各項報表： • 資產負債表。 • 收支餘絀表。 • 淨值變動表。 • 現金流量表。 • 醫務收入明細表。 • 醫務成本明細表。

27. 保障弱勢群體權益 今日您支持健保 明日健保照顧您

28. 減輕弱勢群體就醫負擔 • 門診及住院部分負擔同現制，但居家照護部分負擔從10%調降為5%。 • 重大傷病、分娩及山地離島地區就醫可免部分負擔；另新增於醫療資源缺乏地區就醫，得減免部分負擔。

29. 全民健保特材自付差額制度 今日您支持健保 明日健保照顧您

30. 病患 自付差額 健保 給付金額 自付差額 全民健保特材部分給付示意圖 全額給付 [例如：塗藥血管支架] [例如：傳統金屬血管支架]

31. 實施部分給付對民眾之影響

32. 資訊公開 醫療院所應將現行健保給付同類項目及自付差額給付項目之廠牌及產品性質（含副作用、禁忌症及應注意事項等），提供民眾參考。 醫療院所應將其所進用自付差額品項之廠牌、收費標準等相關資訊置於醫院之網際網路、明顯易見之公告欄或相關科別診室門口，以供民眾查詢。 配合特材自付差額規劃病人之醫療權益保障措施～2

33. 配合二代健保全民健保醫療辦法重要修正內容 今日您支持健保 明日健保照顧您

34. 修訂理由 • 因應代領藥實務上尚有其他特殊情形，將原規範之證明文件，改由受託人切結，並增列得由保險人認定之彈性規範。 慢性病人得委請他人代領藥之特殊情況 全民健康保險醫療辦法 (§ 7) 修訂內容 • 須長期服藥之慢性病人，有下列特殊情況之一而無法親自就醫者，以繼續領取相同方劑為限，得委請他人向醫師陳述病情，醫師依其專業知識之判斷，確信可以掌握病情，再開給相同方劑： • 行動不便，由診治醫師認定。 • 已出海，為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務，由受託人提供切結文件。 • 經保險人認定之特殊情形。

35. 修訂理由 • 考量透析患者治療之特殊性，放寬其治療其他疾病入住醫院期間，於該醫院無設置透析治療服務下，得外出接受透析門診治療之規定。 • 另為減少醫療資源重複配置及實務需求，增列保險對象住院期間，特約醫院得以轉(代)檢方式，委託其他特約醫事服務機構提供檢驗(查)之規範。 增加住院病患醫療服務提供方式 全民健康保險醫療辦法 (§ 10) 修訂內容 • 血液透析病患於住院期間，經診治醫師研判確須立即接受診療，而該醫院無設置適當診療科別以提供服務時，得交還健保卡供保險對象外出門診。 • 住院期間，該特約醫院不得以門診方式提供其醫療服務。但該特約醫院限於設備或專長不足，無法提供完整之檢驗(查)時，得以轉(代)檢方式，委託其他特約醫事服務機構提供檢驗(查)服務。

36. 修訂理由 • 現行慢性病連續處方箋有效期限之規定，易使保險對象誤解為一律為三個月，以及慢性病連續處方箋應分次調劑，因此，修正相關用語，減少爭議。 明定慢性病連續處方箋有效期間 全民健康保險醫療辦法 (§ 23) 修訂內容 • 處方箋有效期間為三日(遇例假日順延)，慢性病連續處方箋有效期間依總給藥天數計，自處方開立之日起算；逾期保險醫事服務機構不得提供該醫療服務。 • 慢性病連續處方箋之總調劑日份至多為九十日；同一處方箋，應分次調劑；每次調劑之用藥量，依第22條之規定。 本保險處方用藥，每次以不超過七日份用量為原則；對於符合第14條第2項慢性病範圍之病人，按病情需要，一次得給予三十日以內之用藥量。(§ 22)

37. 修訂理由 • 實務上保險對象確實常有因出國或春節連續假日超過七日等因素，必須提前領藥之需，為增加領藥之彈性，修正持慢性病連續處方箋再次調劑期限。 • 考量保險對象因出國、返回離島地區等之實務需求，放寬其慢性病連續處方箋領藥量之規定。 放寛慢性病連續處方箋領藥規範 全民健康保險醫療辦法 (§ 24) 修訂內容 • 持慢性病連續處方箋調劑者，須俟上次給藥期間屆滿前十日內，始得憑原處方箋再次調劑。 • 保險對象如預定出國、返回離島地區或為遠洋漁船船員出海作業或國際航線船舶船員出海服務，得於領藥時出具切結文件，一次領取該慢性病連續處方箋之總給藥量。

38. 修訂理由 • 考量實務上部分特殊材料有同功能之多種廠牌可替代，增列特殊材料可比照藥品，於醫師未註明不可替代下，藥事人員得以相同或低於原處方價格之同功能其他廠牌特殊材料替代。 • 因藥品「劑量」與「含量」之定義不同，採「同含量」之名稱，配合實務修正。 部分特殊材料之多種廠牌替代 全民健保醫療辦法(§ 25) 修訂內容 • 藥物之處方，醫師如未註明不可替代，藥師（藥劑生）得以相同價格或低於原處方藥物價格之同成分、同劑型、同含量其他廠牌藥品或同功能類別其他廠牌特殊材料替代，並應告知保險對象。

39. 配合二代健保保險對象免自行負擔費用辦法重要修正內容配合二代健保保險對象免自行負擔費用辦法重要修正內容 今日您支持健保 明日健保照顧您

40. 修訂理由 • 現行重大傷病核定資料（含有效期限）因已登錄於健保IC卡內，民眾反映常於就醫時始知已逾有效期限，衍生無法免負擔費之爭議。本局業於100年1月1日開始提供「重大傷病換卡提醒機制服務」，規範不同期限於逾期前換卡者，有效期限得予銜接。 重大傷病證明有效期限屆滿換發及註銷規定 保險對象免自行負擔費用辦法(§ 5) 修訂內容 • 效期屆滿重新申請期限 • 有效期限二年以上者：效期屆滿三個月前 • 有效期限一年或六個月者：效期屆滿一個月前 • 有效期限三月以內(含三個月)者：效期屆滿七日前

41. 修訂理由 • 住院期間獲准核發重大傷病證明，或住院期間之檢驗報告，出院後診斷確定者，當次住院免自行負擔費用。因出院後需就醫門診確認檢驗報告，應視同該疾病診療，宜一併認定，爰配合修訂「其出院後相關門診亦免自行負擔費用」。 重大傷病就醫免自行負擔費用之範圍 保險對象免自行負擔費用辦法(§ 6) 修訂內容 • 保險對象如因重大傷病住院，並於住院期間申請獲准發給該項重大傷病證明者，其當次住院免自行負擔費用；如住院期間之檢驗報告，於出院後始經確定診斷屬於重大傷病，並據以申請獲准發給該項重大傷病證明，其施行該確定診斷檢驗之當次住院及出院後之相關門診，亦免自行負擔費用。

42. 全民健保行動快易通(APP) 全民健保行動快易通 首頁 設定 二代健保補充保費試算 活動得來速 新聞報馬仔 健康小叮嚀 意見回饋 健保便利搜 二代健保Q&A 服務據點 資訊加油站 院所查詢 用藥品項 查詢 特殊材料 查詢 支付標準 查詢 獎金試算 兼職薪資所得試算 執行業務收入試算 股利試算 利息試算 租金試算

43. 全民健保行動快易通(APP)免費下載

44. 相關資訊查詢管道 • 網路 • 修法重點、說明、QA、專文、保險費負擔案例等介紹 • 行政院衛生署首頁「二代健保」專區 http://www.doh.gov.tw/ • 行政院衛生署中央健康保險局首頁「二代健保」專區 http://www.nhi.gov.tw/ • 立法院審議過程 • 立法院國會圖書館 http://npl.ly.gov.tw/do/www/homePage • 相關法律查詢 • 全國法規資料庫 http://law.moj.gov.tw/ • 專線詢問電話 • 健保諮詢服務專線 0800-030－598 

45. 增加「受刑人」為保險對象 二代健保 • 增列受刑人為第4類第 3目，共為6類15目，並以法務部及國防部指定之單位作為投保單位。（§10、15） • 受刑人保險費，由法務部及國防部全額補助。( §27) • 醫療給付有限制：就醫時間與處所之限制，及戒護、轉診、保險醫療提供方式等相關事項之管理辦法，由主管機關會同法務部訂之( §40II) 一代健保 • 受刑人不參加全民健保 參考：全民健康保險對象收容於矯正機關者就醫管理辦法草案

46. 二代健保 增訂眷屬遭受家暴之加保方式 被保險人 家庭暴力 當被保險人之眷屬，遭受被保險人家庭暴力時，可不必隨同辦理投保及退保，可改依附其他次親等的被保險人投保，若無其他被保險人可依附投保，也可以自行以被保險人身分加保。 • Click to add Text • Click to add Text • Click to add Text 眷屬 • 持有保護令或出示警政、社政機關介入處理及其他經保險人認定證明文件之家庭暴力被害人。 依附加害者以外之直系親屬投保

47. 二代健保法施行細則修正說明 修正重點 • 在台居留滿6個月之定義 • 取消退休人員得以第6類身分加保 • 停、復保規定

48. 一代健保 • 設有戶籍滿4個月，或領有居留證件且在臺居留滿4個月，始得加保。 • 不受4個月限制之例外： • 設有戶籍之下列人員 • 曾有加保紀錄者 • 本國被保險人在臺出生之新生兒 • 受僱者 投保等待期延期為六個月 二代健保 • 設有戶籍滿6個月，或領有居留證件且在臺居留滿6個月，始得加保。 • 不受6個月限制之例外： • 設有戶籍之下列人員 • 最近2年內曾有加保紀錄 • 本國人在臺出生之新生兒 • 政府駐外人員及其眷屬 • 受僱者

49. 在臺居留滿六個月之定義 本法第九條第一款所稱在臺居留滿六個月，指進入臺灣地區居留後，連續居住達六個月或曾出境一次未逾三十日，其實際居住期間扣除出境日數後，併計達六個月。

50. 退休人員以六類加保過渡條款 退休人員於一百零二年一月一日修正施行時，以第六類保險對象身分參加本保險者，得繼續依該規定投保。但改以他類投保身分投保後，不適用之。 刪除退休人員以第六類身分加保