NADZÓR BIOFIZYCZNY I BIOCHEMICZNY W PORODZIE

1. NADZÓR BIOFIZYCZNY I BIOCHEMICZNY W PORODZIE Klinika Perinatologii I Katedry Ginekologii i Położnictwa UM w Łodzi

2. Podstawowym zadaniem medycyny perinatalnej jest zapewnienie optymalnych warunków umożliwiających urodzenie żywego, zdrowego i prawidłowo rozwijającego się dziecka.

3. Współczesne metody przed i śródporodowej oceny czynności serca płodu • Osłuchiwanie • Monitorowanie elektroniczne - kardiotokografia * ze wzrokową oceną zapisów * z cyfrową analizą kardiotokogramów - elektrokardiografia * bezpośrednia * pośrednia

4. Osłuchiwanie tonów serca płodu • Akustyczny sygnał czynności serca płodu można uzyskać za pomocą : -słuchawki Pinarda (używanej w położnictwie od 200 lat) -przenośnych lub stacjonarnych echosond wykorzystujących zjawisko Dopplera

6. Osłuchiwanie tonów serca płodu • Prawidłowa czynności serca płodu wynosi 110-150 /min • Częstość osłuchiwania: • I okres porodu: co 15 min przez 30 s po skurczu • II okres porodu: co 5 min

7. Osłuchiwanie tonów serca płodu cd. • Badanie polega na ocenie liczby uderzeń serca płodu w ciągu minuty i w określonym czasie obserwacji • Tony serca płodu mają charakter dwubitny w odróżnieniu od tonów serca dorosłych

8. Osłuchiwanie tonów serca płodu cd • Czynność serca płodu należy monitorować każdorazowo przed podaniem i po podaniu leków • Po odpłynięciu płynu owodniowego • Przy zaburzeniach czynności skurczowej macicy • Krwawieniu z jamy macicy • W II okresie porodu w przerwach między skurczowych

9. Prawidłowe zaopatrzenie płodu w tlen związane jest z wieloma czynnikami warunkującymi właściwą wymianę gazową w obrębie łożyska, do których zaliczyć można między innymi: • odpowiednią wentylację płuc ciężarnej • nie zaburzony stan układu krążenia, • prawidłową hematopoezę ciężarnej i płodu.

10. Redystrybucja przepływu krwi jest niezbędna dla zaopatrzenia w tlen najważniejszych dla życia płodu narządów wewnętrznych głównie serca, OUN, nadnerczy.  • Znaczny postępmetod intensywnego nadzoru płodu, umożliwiający wprowadzenie nowych technik biofizycznych oraz zastosowanie nowych metod matematycznej analizy otrzymanych sygnałów biologicznych przyczynił się do zmniejszenia liczby noworodków, u których stwierdzono biochemiczne wykładniki przebytego niedotlenienia.

11. OCENA STANU PŁODU • Obiektywna ocena stanu płodu pozostaje nadal najistotniejszym elementem postępowania diagnostycznego zarówno w okresie perinatalnym jak i śródporodowym.

12. Kardiotokografia (KTG) jest powszechnie stosowaną metodą monitorowania stanu płodu i właściwie stała się „złotym” standardem postępowania w wykrywaniu grożącego niedotlenienia płodu, znacząco przyczyniając się do obniżenia odsetka zgonów płodów .

13. Monitorowanie kardiograficzne płodu wciąż jest podstawową powinnością lekarzy i położnych, umożliwia w sposób ciągły i precyzyjny nadzorować stan wewnątrzmaciczny płodu.

14. Reakcja płodu na niedotlenienie • centralizacja krążenia • płód może zmniejszyć zużycie tlenu o 1/3, bez powstania objawów kwasicy metabolicznej • obniżenie aktywności OUN płodu • obniżenie aktywności ruchowej płodu

15. HISTORIA - EFM (1) • 1818-Francios Izaak Major w Genewie-wskazał różnicępomiędzy FH (Fetal Heart)i MP( Maternal Pulse) • 1821- John C Ferguson – opisał tony serca płodu(FHR) 26.XII.1821r, posiedzenie Królewskiej Akademii Nauk w Paryżu • 1876-Pinard stworzyłwedług swego projektu pierwszy stetoskop do osłuchiwania tonów serca płodu. • 1893-Winkel wprowadził normy dla FHR (120-160 bpm).

16. HISTORIA - EFM(2) • 1958-Hon w USA i Hammacher w Europie wprowadzili jako pierwsi EFM ( Electronic Fetal Monitoring) • 1962 – Hammacher, Niemcy opracował metodę rejestracji czynności serca płodu beat-to beat z wykorzystaniem technik ultradźwiękowych i zjawiska Dopplera tworząc podstawy nowoczesnej kardiotokografii • 1963-Hon w Los Angeles, USA zapis czynności czynności serca płodu za pomocą elektrody bezpośredniej umieszczonej na główce płodu

17. HISTORIA - EFM(3) • 1966- Saling w Berliniewprowadził FBS. • 1968-Hamacher i Hewitt-Packard stworzylipierwszy kardiotokograf • 1985- Dublin RCT zmienił terminologięw opisie i interpretacji KTG

18. Międzynarodowy Kongres „Jakość Narodzin, Jakość Życia” /Warszawa 1993r / Zmiana modelu opieki położniczej w Polsce

19. National Institiute of Child Health and Human Development ( NICHD USA, 1997) • Rekomendacja technik komputerowego wspomagania interpretacji zapisów KTG ( problem obserwatora) • Analiza komputerowa obiektywizuje ocenę wartości podstawowych parametrów zapisu KTG • Użyteczność komputerowych systemów przetwarzania danych w interpretacji zapisów i podejmowaniu decyzji klinicznych • /Electronic fetal heart rate monitoring. AmJ Obstet Gynecol 1997,177;1385-1390/

20. Mechanizmy regulujące czynność serca płodu (1)

21. Mechanizmy regulujące czynność serca płodu (2)

22. Mechanizmy regulujące czynność serca płodu (3)

23. Mechanizmy regulujące czynność serca płodu (4)

24. Mechanizmy regulujące czynność serca płodu (5)

25. Mechanizmy regulujące czynność serca płodu (6)

26. Mechanizmy regulujące czynność serca płodu (7)

29. Duża złożoność krzywych kardiotokograficznych stwarza problemy interpretacyjne. Interpretacja wzrokowa, nie oparta na mierzalnych parametrach, zależy w znacznym stopniu od czynników subiektywnych jak doświadczenie, zmęczenie, nastawienie emocjonalne obserwatora.

30. Liczni autorzy wykazują wysoką rozbieżność ocen zapisów pomiędzy różnymi lekarzami oraz wielokrotnej analizie zapisu przez tego samego lekarza. Nie bez znaczenia jest ciągłość zapisu i możliwość archiwizacji.

31. Najistotniejsze zadania komputerowego systemu analizy KTG: • odbieranie danych z kardiotokografu • wstępne przetwarzanie danych, analiza artefaktów i strat sygnału • prezentację krzywych kardio i toko na ekranie w czasie rzeczywistym • automatyczna analiza sygnału( FHR, UC) i aktywności ruchowej płodu i zależności między nimi • wyznaczanie parametrów ilościowej analizy sygnałów • sygnalizowanie sytuacji alarmowych • archiwizowanie zapisów i innych danych położniczych

32. Bogata jest możliwość wpisywania notatek i informacji klinicznych ( dane pacjentek, przebiegu porodu, podawane leki) • Systemy komputerowe umożliwiają liczbową ocenę szeregu parametrów zapisu kardiotokograficznego w tym szeregu parametrów nieuchwytnych w ocenie wzrokowej • Możliwości indywidualnego dopasowania kryteriów interpretacji, programów alarmowania

33. EFM Deceleracje • Deceleracje- Spadek wartości FHR poniżej linii podstawowej o ponad 15 bpm itrwający 15 sek.

34. Deceleracje wczesne

35. Deceleracje póżne

36. Deceleracje zmienne

37. Deceleracja przedłużone

38. Ograniczenia kardiotokografii z wzrokową analizą zapisu • problem obserwatora – zgodność miedzy obserwatorami • powtarzalność oceny przez tego samego obserwatora • przediagnozowanie (over diagnosis) • niedodiagnozowanie ( underdiagnosis) • spójność wewnętrzna ( intraobserver consisrency) • Grant JM The fetal heart ratetracingis normal, isnt`it? Lancet 1991;337;215-218.

39. Przykład monitorowania kardiotokograficznego w systemie OXFORD

40. Przykład możliwości wprowadzania dodatkowych danych monitorowanej pacjentki (OXFORD)

41. Obraz patologicznego zapisu KTG w systemie OXFORD

42. Cyfrowa analiza zapisu patologicznego

43. Komputerowy System Nadzoru Przedporodowego wielostanowiskowy (KOMPOR) jednostanowiskowy (MONAKO) Instytut Techniki i Aparatury Medycznej ( ITAM) w Zabrzu. Praca może odbywać się w jednym z trzech trybów:          MONITOROWANIE          ARCHIWUM          ADMINISTRATOR

45. Parametry oceny cyfrowej analizy kardiotokogramów • Acc[Accelerations] (n) - liczba wykrytych akceleracji, których czas trwania wynosi > 15 s i amplituda > 15 bpm. • Dec [Decelerations] (n) - liczba wykrytych deceleracji, których czas trwania wynosi > 10 s i amplituda > 15 bpm • FHR [Fetal Heart Rate] ( bpm) –częstość uderzeń serca płodu • STV [Short Term Variability] (ms) – średnia wartość bezwzględnych różnic z dwóch sąsiednich próbek sygnału FHR

46. LTV [Long Term Variability] (ms) średnia wartość zmienności wyliczanych z okresów minutowych jako różnica wartości maksymalnej i minimalnej próbek sygnału FHR • HE [High Episodes] (min) – okresy wysokiej zmienności FHR wykrywane gdy wartość LTV w 5 z 6 kolejnych minut wynosi >32ms • LE [Low Episodes] (min) – okresy niskiej zmienności FHR wykrywane gdy wartość LTV w 5 z 6 kolejnych minut wynosi <30 ms

47. Parametry oceny cyfrowej analizy kardiotokogramów • czas wykonywanego badania ( min) • utrata sygnału (%) • wartość podstawowa FHR ( ud/min) • częstość ruchów płodu ( liczba/h) • częstość skurczów macicy ( liczba/ h) • częstość akceleracji ( liczba/ h) • częstość deceleracji ( liczba/h)

48. Parametry oceny cyfrowej analizy kardiotokogramów • odsetek oscylacji milczącej (%) • odsetek oscylacji zawężonej (%) • odsetek oscylacji falującej (%) • odsetek oscylacji skaczącej (%)

49. Parametry oceny cyfrowej analizy kardiotokogramów • czas trwania okresów wysokiej zmienności ( min) • czas trwania okresów niskiej zmienności ( min) • wartość zmienności długoterminowej ( LTV) podczas okresów wysokiej zmienności ( ms) • wartość zmienności długoterminowej ( LTV) podczas okresów niskiej zmienności ( ms) • wskaźnik zmienności długoterminowej (LTV) ( ms)

50. Parametry oceny cyfrowej analizy kardiotokogramów • wskaźnik zmienności krótkoterminowej ( STV) ( ms) • wskaźnik skalujący zmienność FHR STV/ LTV • wskaźnik zmienności długoterminowej (II) Yeha • wskaźnik zmienności krótkoterminowej ( DI) Yeha • wskaźnik zmienności długoterminowej ( LTI) de Haana • wskaźnik zmienności krótkoterminowej ( STI) de Haana( ms)