Färdighetsträning för Vuxna med ADHD

1. Färdighetsträning för Vuxna med ADHD Grunderna till Behandlingen

2. Innehåll • Hur behandlingen växt fram • Skillnader och likheter mellan klassisk DBT och DBT-baserad färdighetsträning för ADHD • Behandlingens syfte och struktur • Behandlingens verktyg • Hur gör man behandlingen ADHD-vänlig? • Patienternas erfarenheter av behandlingen • Behandlarnas erfarenheter av behandlingen Julia Alfredsson, Prima Neuropsykiatri, julia.alfredsson@primavuxen.se

3. Behovet av psykoterapeutisk behandling vid ADHD • Läkemedelsbehandling av vuxna med ADHD har visat god effekt i ett flertal studier • Vid såväl god som otillräcklig initial effekt av medicinering slutar dock en majoritet med behandlingen inom två år • Även hos de som får effekt av medicinering kvarstår problem och färdighetsbrister • Psykologiska sekundäreffekter av att leva med ett livslångt funktionshinder (t.ex. bristande självkänsla) löses sällan av medicinering Julia Alfredsson, Prima Neuropsykiatri, julia.alfredsson@primavuxen.se

4. Färdighetsträning i grupp för vuxna med ADHD Hesslinger et al, 2002 • Baserad på M Linehans behandlingsmodell för BPD, modifierad för vuxna med ADHD • Gemensamma nämnare BPD/ADHD: Reglering av affekter, impulskontroll, låg självkänsla, relations- svårigheter, hög missbruksfrekvens • Svensk översättning 2010 Hogrefe förlag Julia Alfredsson, Prima Neuropsykiatri, julia.alfredsson@primavuxen.se

5. Om behandlingen: är det verkligen DBT? • Likheter: • Validering och dialektiskt förhållningssätt • Hierarkiska terapimål • Liknande behandlingsmoduler: • Uppmärksamhets- och koncentrationsbrist  Medveten närvaro • Hyperaktivitet och impulskontroll  Att stå ut när det är svårt • Affektiv instabilitet  Känsloreglering • Relationsproblem  Relationsfärdigheter • Skillnader: • Bara 14 sessioner • Ingen individuell behandlare/inget telefonstöd • Inga tydliga faser (och ingen förberedelsefas) • Sluten grupp • Inget krav på team Julia Alfredsson, Prima Neuropsykiatri, julia.alfredsson@primavuxen.se

6. Färdighetsträningens syfte • Det övergripande målet är att patienterna ska uppleva större kontroll över ADHD-symtomen (inte att vi ska ”bota” dem) • Lära sig om sin diagnos (empowerment) • Påverka kärnsymtomen genom att öva specifika färdigheter • Förbättrad coping kring de psykosociala konsekvenserna av symtomen (arbete, relationer) • Förbättring av den vanligtvis låga eller instabila självkänslan • Uppnå en balans mellan att acceptera symtom och förändra sitt beteende Julia Alfredsson, Prima Neuropsykiatri, julia.alfredsson@primavuxen.se

7. Behandlingens struktur Gruppstorlek 5–9 deltagare Varaktighet 14 sessioner, varje vecka, 2 timmar Ledning 2 terapeuter Typ av grupp Sluten grupp Förlopp för varje session Övning i medveten närvaro Genomgång av hemuppgift Paus Övning i medveten närvaro Introduktion av dagens tema Diskussion kring dagens tema Hemuppgifter till nästa session Avslut Krav på deltagare Slutande av ett terapiavtal Medgivande till arbete med hemuppgifter Medgivande till bearbetning av terapistörande beteende Julia Alfredsson, Prima Neuropsykiatri, julia.alfredsson@primavuxen.se

8. Genomgående verktyg i behandlingen Mindfulness  Att träna sina uppmärksamhetsfunktioner och öka sin vakenhet Beteendeanalys Ett sätt att se sammanhang i det som ”bara händer” och ändra ofunktionella beteendemönster Hemuppgifter För att få det att fungera i vardagen, inte bara på sessionerna eller i teorin Psykopedagogik Information om orsaker, symptom, diagnostik: ”Vad har jag, varför, vad vill jag ändra på, hur kan jag göra det?” Dialektiskt förhållningssätt • Balans mellan acceptans och förändring, lyfta fram både fördelar och nackdelar med att ha ADHD Validering  Ge bekräftelse, minska skam/skuld,, förstärka nya beteendemönster Julia Alfredsson, Prima Neuropsykiatri, julia.alfredsson@primavuxen.se

9. Coachningen • Patienten träffar sin coach 15 minuter varje vecka. • Man arbetar strukturerat med en specifik målsättning, som man kommit överens om. • Coachningen är till för att hjälpa patienten att arbeta mot sina individuella mål och att generalisera inlärda färdigheter. • Man går igenom hemuppgifter och arbetar med beteendeanalyser, problemlösning kring terapistörande beteende och motivation. Julia Alfredsson, Prima Neuropsykiatri, julia.alfredsson@primavuxen.se

10. Mindfulness • 1. Mindfulnessövningar (meditativa övningar) • 2. Mindfulness som förhållningssätt i vardagliga situationer: • Färdigheter man kan träna: observera, beskriv, delta • Förhållningssätt: döm inte, gör en sak i taget, var effektiv Julia Alfredsson, Prima Neuropsykiatri, julia.alfredsson@primavuxen.se

11. OM att arbeta med Mindfulness vid ADHD • Behov av frekvent övning under sessionerna – öva istället för att prata! • Beroende av mindfulnesskivan – kan ofta inte göra övningarna själva • Ofta lättare att använda sig av mindfulness i vardagssituationer • Var förberedd på att patienterna initialt har ett motstånd och blir irriterade: rastlöshet, störande ljud, tvångstankar/tankarna rusar, ovana med att slappna av utan att somna, frustration (”vad ska det här leda till?”) Julia Alfredsson, Prima Neuropsykiatri, julia.alfredsson@primavuxen.se

12. OM att arbeta med Mindfulness vid ADHD • Viktigt att terapeuterna tränar mindfulness själva • Ge exempel på erfarenheter från er egen mindfulnessträning • Patienterna har ett behov av rationaler, annars gör de inte övningarna • Individanpassa övningarna så långt det går i coachningen • Arbeta fram individuella knep för att komma ihåg att använda mindfulnessteknikerna Julia Alfredsson, Prima Neuropsykiatri, julia.alfredsson@primavuxen.se

13. Viktiga punkter att ta upp med patienterna • Mindfulnessträning minskar distraherbarhet • Mindfulness kan vara ett sätt att ”förlänga stubinen” vid impulsivitet eller starka känslotillstånd • Mindfulness är ett sätt att vara här och nu och göra en sak i taget • Det krävs daglig övning, men det går att öva även när man gör annat • Det viktigaste är att upptäcka att uppmärksamheten har vandrat iväg och att styra tillbaka den • Det kan vara funktionellt att ”bli vän med” sin rastlöshet, sina impulser, etc. • Acceptans kan ibland vara en förutsättning för att kunna agera funktionellt Julia Alfredsson, Prima Neuropsykiatri, julia.alfredsson@primavuxen.se

14. Beteendeanalys • Förändringsverktyget i behandlingen • Fokus på att ändra problematiska beteendemönster • Fokus på att hitta valmöjligheter och utöka beteenderepertoar • Fokus på att leva mer utifrån sina livsmål och värderingar Julia Alfredsson, Prima Neuropsykiatri, julia.alfredsson@primavuxen.se

15. Julia Alfredsson, Prima Neuropsykiatri, julia.alfredsson@primavuxen.se

16. Julia Alfredsson, Prima Neuropsykiatri, julia.alfredsson@primavuxen.se

17. Om att arbeta med beteendeanalys vid ADHD • Krävs mycket träning: öva på sessionerna och i coachningen • Patienterna har ofta fastnat i ett beteendemönster, fokusera på att utöka beteenderepertoaren och kom på flera olika handlingsalternativ • Ofta svårt att komma på handlingsalternativ – ta hjälp av gruppens erfarenheter! • Beteendeanalys ofta väldigt validerande verktyg i sessionen- flera känner igen sig, delar med sig av sina erfarenheter, stöttar, möjlighet att diskutera sårbarheter och acceptera dem istället för att skämmas för dem! • Rollspela och träna på det alternativa beteendet i sessionen Julia Alfredsson, Prima Neuropsykiatri, julia.alfredsson@primavuxen.se

18. Sex nivåer av Validering • 1. Lyssna, observera. • 2. Spegla, summera och kontrollera att man förstått rätt • 3. Sätta ord på och förmedla förståelse för outtalade känslor, tankar och beteenden. • 4. Förmedla att pats känslor, tankar och beteendemönster är förståeliga med tanke på tidigare erfarenheter. • 5. Normalisera patientens känslor, tankar och reaktioner utifrån nuvarande omständigheter • 6. Förmedla delad upplevelse med patienten. Behandla patienten som jämlik. Julia Alfredsson, Prima Neuropsykiatri, julia.alfredsson@primavuxen.se

19. Om att använda Validering vid ADHD • Många känner sig i grunden konstiga och annorlunda – validering kan minska denna upplevelse • Gör det lättare att bryta låsningar som ”Det där kan jag inte, jag har ADHD!” • Viktigt med valideringsnivå 6 – lättare att få patienterna att samarbeta med dig om det framkommer att du är en människa med fel och brister. Bättre att ge egenupplevda exempel än att ”föreläsa” • Varningens finger för att hamna i ”valideringsträsket”, där terapeuterna får gruppen att må bra, men inte lockar till att använda färdigheter Julia Alfredsson, Prima Neuropsykiatri, julia.alfredsson@primavuxen.se

20. Hur gör man behandlingen ADHD-vänlig? • Viktigt att arbeta med motivationen att komma till sessionerna och göra hemuppgifterna: tidigt diskutera undvikandefällor, inled med motiverande intervju, sätt upp individuella mål, fortlöpande individuell coachning, påminnande sms, följ alltid upp hemuppgifter och uteblivande • Aktivera hela gruppen: Öva praktiskt med beteendeanalyser och mindfulnessövningar. Rollspela! Lägg in diskussionsfrågor i föreläsningsmaterialet. Bolla ifrågasättanden med gruppen. Julia Alfredsson, Prima Neuropsykiatri, julia.alfredsson@primavuxen.se

21. Hur gör man behandlingen ADHD-vänlig? • Viktigt med struktur för att kompensera för exekutiva- och minnessvårigheter: PPT som visuellt stöd, ha en egen färdighetsträningsbok, färgkoordinera ev. papper, mindfulnesskiva, mindfulness-on-the-go-övningar, individuell coach • Anpassa för impulsivitets/relationsproblem i gruppen: post it, timstock, räcka upp handen, individuella mål i sessionen, avbryt prat i gruppen som inte är relaterat till ämnet, jobba med färdigheter för att hantera problem mellan individer i gruppen, terapeutlös timme • Anpassa för aktiveringsproblem: tidpunkten på dagen, tillåt deltagare att gå ut, rast med fika, prata inte - gör något! Julia Alfredsson, Prima Neuropsykiatri, julia.alfredsson@primavuxen.se

22. Hur gör man behandlingen ADHD-vänlig? • Förutse svårigheter med att göra hemuppgifterna: prata och problemlös kring strategier (viss tidpunkt, mobillarm, visuella påminnelser, femminutersregeln) • Förutse svårigheter med att vidmakthålla förbättring: prata och problemlös kring att det är svårt med ”mellanperioden” (socialt stöd/motiverande intervju/beteendeanalys kring tidigare mönster av att sluta med funktionella beteenden/psykopedagogik kring automatisering vs rutiner) Julia Alfredsson, Prima Neuropsykiatri, julia.alfredsson@primavuxen.se

23. Patienternas erfarenheter av att gå i grupperna • Stort utbyte av att träffa andra med ADHD • Struktur uppskattas, men de efterlyser samtidigt mer ostyrd tid för erfarenhetsutbyte • Viktigt att vi fokuserar på resurser och starka sidor vid ADHD • Ämnesområdena uppfattas som relevanta och engagerande • Mindfulness – god compliance, men beteendeanalys svårare • Individuell coachning är ett uppskattat inslag • Många upplever minskad skam inför sina ADHD-symtom • Vill ofta ha mer, de flesta tycker bara att de hinner komma igång innan behandlingen är över Julia Alfredsson, Prima Neuropsykiatri, julia.alfredsson@primavuxen.se

24. Terapeuternas erfarenheter av att hålla i grupperna • Ställer mycket höga krav på gruppledarskap och struktur, erfarenhet av att arbeta med mindfulness och KBT vid olika problemområden • Manualen ger stor möjlighet till att anpassa behandlingen efter gruppen, men kräver också erfarenhet av DBT och neuropsykiatri hos behandlaren • Handledning = stor hjälp • Ju mer struktur – ju nöjdare grupp! • Ofta stark samhörighet i gruppen – mycket validerande mot varandra! • Oväntat hög närvaro – oväntat vanligt att komma i tid • Personer med ADD och unga vuxna riskerar att hamna i skymundan Julia Alfredsson, Prima Neuropsykiatri, julia.alfredsson@primavuxen.se