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左主干PCI术后再发心绞痛

左主干PCI术后再发心绞痛. —— 病因？ 处理？. 陈玉善 河南中医学院第一附属医院心脏中心. 一般资料. 患者张 ** ，女， 48 岁，工人 8 个月前曾因 ACS 在本院 PCI 手术；近 20 余天症状再发，加重 3 小时 危险因素：无高血压、糖尿病史，无抽烟、酗酒病史，无心血管病家族史. 一般资料. 入院查体： T36.5℃ ； P74bpm ； R14bpm ； BP125/70mmHg 。心肺听诊正常。 辅助检查： 心肌酶： CK 54U/L ， CK-MB10U/L

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左主干PCI术后再发心绞痛

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Presentation Transcript

  1. 左主干PCI术后再发心绞痛 ——病因？处理？ 陈玉善 河南中医学院第一附属医院心脏中心

  2. 一般资料 患者张**，女，48岁，工人 8个月前曾因ACS在本院PCI手术；近20余天症状再发，加重3小时 危险因素：无高血压、糖尿病史，无抽烟、酗酒病史，无心血管病家族史

  3. 一般资料 入院查体：T36.5℃；P74bpm；R14bpm；BP125/70mmHg。心肺听诊正常。 辅助检查： 心肌酶：CK 54U/L，CK-MB10U/L 肌钙蛋白:1.65ng/ml↑ TC3.77mmol/L; LDL-C2.17mmol/L NT-proBNP 356pg/ml ↑ 物理检查：心脏彩超心腔大小正常 胸片正常， 心电图：ST压低，无病理性Q破 强化药物治疗：规范用药

  4. 复习第一次住院CAG LM远端、LAD近端、LCX分叉病变，LCX完全闭塞

  5. 复习第一次住院CAG：左主干远端分叉病变 RCA远段轻度狭窄病变，可见向LCX提供侧支

  6. 复习第一次住院CAG：最终结果 DK-Crush技术， Resolute支架3枚

  7. ACS-DES后心绞痛病变位置 原心绞痛靶病变（支架内）？ 原靶血管的非靶病变（支架外） 非靶血管（原狭窄病变加重、新生病变）

  8. 再次造影：左冠仅存中间支 左主干支架内严重再狭窄，LAD与LCX完全闭塞

  9. 再次冠造：右冠脉与第一次冠造结果无差别 RCA仍为远段狭窄病变，并向LAD、LCX及中间支提供侧枝逆灌注

  10. 冠造只查管腔情况，OCT能发现再狭窄形态学， 增生性病变？ 支架内血栓：内皮化不良，支架外扩张，新斑块破裂？ 新生内膜斑块形成？

  11. ACS-DES后再狭窄病因学 技术因素（医生）：支架大小长短选择、置放位置、后扩张、支架间隙、壁间血肿或夹层 机械因素（支架）：金属性质、Strusts厚度、支架断裂或严重变形，Polymer成份及其兼容性、涂层药物效应 生物因素（病人）：病变稳定性及复杂度、全身高危因素、服药依从性差、关键性药物耐药或过敏

  12. 如何处理

  13. 需要考虑的问题

  14. 艰难的抉择：心脏团队+家属 搭桥更好二者均可 支架 搭桥 介入医生 家属代表 外科医生

  15. 第一次（上次）PCI失败原因分析：血小板 临床类型：ACS PCI时欣维宁应用，负荷量+150mg Bid 一月后Qd 抗血小板治疗得益最早，抗栓、抗炎 支架暴露是血小板聚集永远因素 抗血小板药物抵抗

  16. 波立维：ACS，加倍剂量 vs 标准剂量 主要结局: PCI 患者 CV 死亡, MI 或卒中 波立维标准剂量 15% RRR 0.04 波立维加倍剂量 0.03 累积风险率 0.02 HR 0.85 95% CI 0.74-0.99 P=0.036 0.01 0.0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 （天）

  17. 第一次（上次）PCI失败原因分析：他汀 主要机制：降低LDL-C 抗炎 抗氧化 抗凝 调节免疫反应 改善内皮功能 药物种类、剂量、相互作用、反应性

  18. 第一次（上次）PCI失败原因分析：炎症 ACS-PCI过程 支架本身作为异物刺激 抗血小板药物反应低下，持续释放炎性因子 动脉粥样硬化进展 体内其他炎症（虽当时Hs-CRP 正常）

  19. 第一次（上次）PCI失败原因分析：支架 第三代药物涂层支架不易一年内再狭窄 新型支架除非支架内血栓：要么对抗血小板药物迟钝，要么支架内皮化不良，即使后者也多是减量或停药时发生ST 置放技术问题：以急性或亚急性ST多见，晚期病变多与此无关 支架涂层药物：药物过期失效或病人血管对涂层药物反应不敏感

  20. 第一次（上次）PCI失败原因分析：技术 病变性质：ACS发病、左主干、分叉病变、弥漫病变、扭曲病变等 所选技术：完成不充分，如未做高压扩张、未对吻 所选支架过小，与管腔不匹配

  21. 第一次（上次）PCI失败原因分析：患者 合并慢性疾病：糖尿病、慢性肾病、慢性炎性疾病 难以控制的危险因素：糖尿病、高血压、肥胖、吸烟、家族性高脂血症、早发心血管疾病家族史 依从性差：不按时服药 特殊体质：过敏或多重耐药（涂药与双抗）、瘢痕体质 精神压力？

  22. 即使裸支架也不一定就这么快再狭窄！？

  23. ISR的始动因素及后续因素 相继因素

  24. 现 在 咋 办 ？

  25. 再次PCI治疗：依次用1.5×15和2.5×15㎜的球囊，大球囊扩张时来回滑动难以固定再次PCI治疗：依次用1.5×15和2.5×15㎜的球囊，大球囊扩张时来回滑动难以固定 在微导管支撑下依次使用Runthrouh和Miracle 3导丝开通闭塞的LCX与LAD病变

  26. OCT检查 球囊扩张后OCT检查： 支架内均匀一致纤维增生，伴局部脂质斑块形成

  27. 再次PCI治疗: DK-CRUSH技术 LCX置入TAXUS Stent 3.0*28mm

  28. 再次PCI治疗 LAD置入TAXUS Stent 3.0*38mm, LM置入TAXUS Stent 3.5*24mm

  29. 再次PCI治疗：两次对吻后造影结果

  30. 术后OCT验收 支架贴壁良好，未见夹层病变

  31. 再次PCI的围手术期管理 加强抗血小板药物：阿司匹林+替格瑞洛 LDL-c达标：立普妥 80mg 负荷量后，40mg QN 再次置入支架：紫杉醇涂层支架 支架置入技术选择：DK-CRUSH 心理疏导+抗焦虑

  32. 替格瑞洛 VS. 氯吡格雷：快速起效 • ONSET/OFFSET研究 • 使用aspirin的稳定CAD患者替：180mg起始+90mg bid vs 氯：600mg起始+75mg qd • IPA 初剂后2小时 (负荷量) (20 mol/L ADP, final extent): 替格瑞洛vs. 氯吡格雷： • 88% vs 38% , p<0.0001 Adapted from Gurbel PA, et al. Circulation. 2009;120:2577–2585.

  33. 再次PCI的围手术期管理 再次糖耐量：空腹血糖5.8mmol/L,餐后2h 9.8mmol/L，HbA6.6g%。处理：饮食控制，阿卡波糖50mg Tid 再次化验结缔组织疾病抗体谱均正常，但Hs-CRP增高（40mg/L）.处理：雷公藤甙片 30mg Tid 中成药：抗凝、抗炎、改善内皮功能：通心络、麝香保心丸、复方丹参滴丸均可选择

  34. 雷公藤总甙对冠状动脉支架术后再狭窄的影响 注：陈广华，宋开友，雷公藤总甙对冠状动脉支架术后再狭窄的影响，华夏医学，2005,18:507-9 注：刘 君 傅向华 吴伟力等，雷公藤多甙对冠脉内支架植入术后再狭窄的影 响，中西医结合杂志，2002,22:894-898

  35. 我们期盼：预后良好，前途光明！

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