הערכת העובר לפני הלידה

1. הערכת העובר לפני הלידה דר’ מוטי ברדיצ’ב

2. רקע • מטרת המעקב המיילדותי, עד לעת האחרונה היה למנוע תמותה אמהית. מאחר ובקרב הזה זכינו לניצחון, לפחות במדינות המפותחות. נשאר יותר זמן ועניין להתמקד בבריאותו של העובר. • תמותה טרום לידתית מהווה 40% מכלל התמותה הפרינטלית. מטרת המיילדות המודרנית לא רק למנוע תמותה עוברית, אלא לזהות עובר במצוקה וליילדו בזמן מתאים על מנת לשפר את הפוטנציאל העתידי.

3. מצבים בעובר אשר ניתן לחזות בעזרת מבחנים לפני הלידה • תמותה פרינטלית • IUGR • אספיקסיה נאונטלית • נזקים מוטוריים והתפתחותיים • לידות מוקדמות • מומים מולדים • צורך בטיפולים מיוחדים העובר תקין ואין צורך בהתערבות

4. הוראות לביצוע ניטור טרום לידתי • סיכון גבוה לאי ספיקה שליתית הריון מתמשך • סוכרת • יתר לחץ דם • מות עוברי בעבר • חשד לפיגור בצמיחת העובר • גיל אם מתקדם • הערכה שגרתית בכל ההריונות - תנועות עובר

5. תנועות עוברFetal Behavioral States • State 1F - אין כמעט תנועות עובר, אין תנועות גלגלי עינים, דופק עוברי - השתנות ירודה וכמעט ללא האצות - 25% מהזמן ( quiet state) • State 2F - תנועות גוף ותנועות נשימה, REM , דופק עוברי - השתנות טובה עם האצות - 60-70% מהזמן • State 3F • State 4F

6. תנועות עובר • משך - 40 דק’ פעילות, 20 דק’ שקטות • הזמן הארוך ביותר ללא תנועות ועובר תקין - 75 דק’ • האשה מרגישה 70-80% מהתנועות • מירב התנועות בין 9 בערב ל-1 בלילה • תנועות העובר אינן מושפעות מארוחות ומתן גלוקוז לאם • נמצא שהיפוגליקמיה קשורה בעליה בתנועות העובר

7. מעקב תנועות עובר • מיועד לכל הנשים ההרות • החל מ - 28 שב’ • 30-60 דק’ 2-3 פעמים ביום • פחות מ-3 תנועות בשעה - פניה להערכות נוספות • Movement Alarm Signal - פחות מ- 3 תנועות ב-12 שע’

10. Non Stress Test • הערכת הדופק העוברי ללא השפעת צירים • NST ראקטיבי - 2 האצות בדופק לגובה של לפחות 15 פעימות הנמשכות לפחות 15 שנ’ • False Negative - נמוך 1-2/1000 בטווח של שבוע • False Positive - גבוה - עד 75%

11. אין האטות מאוחרות, בנוכחות 3 צירים ב- 10 דק’ הופעת האטות מאוחרות ב - >50% מהצירים האטות מאוחרות לא קבועות צירים כל 2 דק’ או הנמשכים מעל 90 שנ’ איכות התרשים אינו מספק לפענוח או אין אפשרות להשיג את מספר הצירים הרצוי שלילי חיובי חשוד היפרסטימולציה מבחן לא מספק Contraction Stress Test

12. לפחות אפיזודה אחת הנמשכת 30שנ’ משך 30 דק’ לפחות 3 תנועות גוף/גפיים משך 30 דק’ לפחות אפיזודה אחת של מתיחה וכיפוף גפיים לפחות 2 אקסלרציות משך 30 דק’ לפחות כיס אחד של מי שפיר של 2 סמ’ תנועות נשימה תנועות גוף טונוס NST כמות מי שפיר פרופיל ביופיסיקלי

13. הדופק העוברי • קצב בסיסי 120 -160 פעימות לדקהקיימת ירידה בדופק עם התקדמות ההריון - טונוס פרסימפטי עולה • ברדיקרדיה • בינונית - 100-120 • משמעותית - <100 • סיבות: חוסמי בתא, AV Block

14. הדופק העוברי טכיקרדיה בינונית: 160-180 משמעותית: > 180 סיבות: חם אמהי, זיהום עוברי, יתר תריסיות, אנמיה עוברית, הפרעות קצב עובריות. תרופות- בתא-מימטיות (ריטודרין), אטרופין

15. Variability Increased: >25bpm Decreased: <6bpm Sinusoidal 2-5cycles/min 5-15bpm Short term variability/Beat to beat variability 3-5 פעימות סביב קו דמיוני של הדופק הממוצע Long term variability שינויים באמפליטודת הדופק בין 5-20 פעימות בתדירות של 3-5 לדקה

16. ברדיקרדיה 90-100 לדקה וריאביליות שמורה חום אמהי נמוך

17. טכיקרדיה 200 לדקה, חסר וריאביליות משמעות: יתכן Fetal distress , חם אמהי pHיכול לתרום להערכה

18. ברדיקרדיה 50-60 לדקה חוסר ואריאביליות Complete AV block

19. ניטור פנימי ברדיקרדיה 80 לדקה, וריאביליות סבירה משמעות: דופק אמהי, עובר מת - ארטיפקט

20. האטות מוקדמות משמעות: לחץ על ראש העובר, גירוי וגלי

21. Increased Variability (>25 bpm ) - Saltatory Pattern משמעות: מופיע בהקשר צירים מרובים, הריון עודף, מקוניום, מתן Ephedrine, לעיתים מלווה בברדיקרדיה והאטות

22. מקטע של חסר בוריאביליות (קו ישר) סיבות לחסר וריאביליות חמצת מטבולית עוברית השפעת תרופות פגיעה נוירולוגית עובר “ישן” פגות ממצא בעובר נורמלי הפרעות בקצב הלב מסיבה לא ידועה

23. קצב לב גבולי נמוך, חסר וריאביליות, Unstable baseline משמעות: Severe Fetal Distress מוניטור אגונלי- תינוק עם אפגר 0/0

24. האטות מאוחרות עם השתנות חסרה מה עושים: מתן חמצן, הידרציה, השכבה על הצד, הפחתה בצירים, הכנה ללידה

25. Mild Variable Deceleration

27. טכיקרדיה בינונית - 180 לדקה, חסר וריאביליות האטות משתנות עמוקות וממושכות עם קווים חלקים משמעות: מצוקה עוברית, יילוד מיידי (אפגר 1/5, מקוניום סמיך, Meconium Aspiration)

28. Sinusoidal Pattern נמצא בהקשר: אנמיה עוברית אספיקציה עוברית תרופות נרקוטיות

29. Agonal Variable Decelerations

30. האטות מאוחרות עם וריאביליות שמורה תגובה ווגלית לגירוי כמורצפטורים כתוצאה מהיפוקסיה

31. Severe Variable Decelerations