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第四章 围术期体液渗透平衡 失常的诊治

第四章 围术期体液渗透平衡 失常的诊治. 牡丹江医学院麻醉学与危重医学教研室. 体液渗透平衡的重要性. 体液的渗透平衡是构成机体内环境相对稳定的重要条件之一。 人体的所有组织，几乎都有着相等的渗透压环境，从而保持体内水的正常含量和分布。 体液的渗透平衡一旦发生紊乱，将导致机体各种生理功能紊乱甚至危及生命。. 第一节 体液渗透的基本概念. 一、渗透 (osmosis)

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第四章 围术期体液渗透平衡 失常的诊治

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  1. 第四章 围术期体液渗透平衡 失常的诊治 牡丹江医学院麻醉学与危重医学教研室

  2. 体液渗透平衡的重要性 • 体液的渗透平衡是构成机体内环境相对稳定的重要条件之一。 • 人体的所有组织，几乎都有着相等的渗透压环境，从而保持体内水的正常含量和分布。 • 体液的渗透平衡一旦发生紊乱，将导致机体各种生理功能紊乱甚至危及生命。

  3. 第一节 体液渗透的基本概念 一、渗透(osmosis) 人体的渗透现象主要发生在由细胞膜分隔的细胞外液（ECF）与细胞内液（ICF）之间和由毛细血管壁分隔的血浆与组织液（ISF）之间。 、细胞外液和细胞内液之间起渗透作用的主要物质是无机盐，二者的无机盐组成有所不同。

  4. 细胞外液起主要决定作用的是Na+。 细胞内液起主要决定作用的是K+。 血浆和组织间液起渗透作用的主要物质是蛋白质（白蛋白）。

  5. （二） 渗透压与渗透浓度 1、体液渗透作用的大小与体液中被溶物质的微粒（颗粒）数成正比，即能产生渗透作用的溶质的微粒数越多，体液的渗透力就越大。 2、相同浓度的电解质溶液比非电解质溶液的渗透作用大。

  6. 3、临床上用渗透压或渗透浓度来衡量体液渗透作用的大小。3、临床上用渗透压或渗透浓度来衡量体液渗透作用的大小。 4、渗透压（osmotic presure）：是指由于渗透作用使水分子逆溶液浓度差单方向转移而产生的一种压力，即阻止水分子继续转移的压力。 5、渗透压分为晶体渗透压与胶体渗透压。

  7. （三）有效渗透分子与无效渗透分子 1、将体液中能产生渗透现象的溶质称为有效渗透分子。 2、将体液中含有能自由透过毛细血管壁或细胞膜的不能产生渗透现象的溶质称为无效渗透分子。 3、人体ECF中的Na+、葡萄糖不易透过细胞膜，其浓度变化将影响水分子在ECF与ICF之间的分布，我们称Na+、葡萄糖为有效渗透分子。

  8. 结论：半透膜对溶质的通透特性决定溶质的渗透活性，同一种溶质对于不同性质的半透膜有其不同的渗透活性，有时为有效渗透分子，有时为无效渗透分子。结论：半透膜对溶质的通透特性决定溶质的渗透活性，同一种溶质对于不同性质的半透膜有其不同的渗透活性，有时为有效渗透分子，有时为无效渗透分子。

  9. 二、体液的渗透平衡 1、体液的渗透平衡主要发生在细胞膜内外和毛细血管壁内外，是指血浆与ISF和ECF与ICF之间的渗透压或渗透浓度保持动态的平衡。 2、正常情况下，机体具有保持ECF渗透浓度相对稳定的能力，它是通过神经-内分泌系统的调节实现的。

  10. 第二节 体液渗透浓度的监测 一、监测的方法和原理: 体液渗透浓度常见的监测方法有：冰点法、半透模式法和计算法等多种。

  11. （一） 冰点渗透浓度测定法 1、冰点渗透浓度测定法 2、半透膜式测定法:静压平衡法 动压平衡法 3、计算法

  12. 二、临床应用 （一）对体液渗透平衡失常作出诊断或鉴别诊断 （二）判断病人预后 （三）指导液体疗法 （四）指导静脉内营养 （五）有利于对肺水肿的诊治 （六）评价肾的尿浓缩和稀释功能 （七）其它方面的应用

  13. （一）对体液渗透平衡失常作出诊断或鉴别诊断（一）对体液渗透平衡失常作出诊断或鉴别诊断 OG>20~30mOsm/kg，提示有高脂血症、高蛋白血症、内源性有毒物质增多。

  14. （二）判断病人预后 Posm>330mOsm/kg，表示病情危重； Posm>350mOsm/kg，病人可昏迷甚至死亡。 OG持续高值显示病情严重、预后不良。 OG >40mOsm/kg可致死。

  15. （三）指导液体疗法 • 根据体液渗透浓度的监测结果，有利于对输液的种类、量、速度作出选择。

  16. （四）指导静脉内营养 • 体液渗透浓度的监测有利于发现水、电解质紊乱，酸碱失衡，高血糖等问题，并指导静脉内营养方案的调整及其相应的治疗。

  17. （五）有利于对肺水肿的诊治 • 1 通过监测胶体渗透压和肺小动脉楔压，并计算其差值（COP-PAWP），可对肺水肿发生的可能性作出判断。 • 2 COP-PAWP在4~8mmHg时肺水肿发生的可能性明显增加; • 3 COP-PAWP<4mmHg时将不可避免地发生肺水肿. • 4 因此临床将COP-PAWP<9mmHg作为肺水肿的先兆指标.

  18. 根据COP、PAWP的不同变化，可将肺水肿分成三种类型： 1）心源性肺水肿： 特点为： PAWP升高、 COP大致正常； 2）胶体渗透压降低性肺水肿： 特点为， PAWP接近正常、 COP明显降低； 3）毛细血管通透性增强性和（或）肺淋巴管引流性肺水肿： 特点为： PAWP和 COP均大致正常。 （五）有利于对肺水肿的诊治

  19. （六）评价肾的尿浓缩和稀释功能 通过计算尿渗量与血渗量之比及自由水清除率，对急性肾功能障碍作出早期诊断。

  20. （七）其它方面的应用 可用于中枢性尿崩症、肾性尿崩症、精神性烦渴等的诊断和对血液透析的监护等。

  21. 第三节 体液渗透平衡失常 临床上遇到体液渗透平衡失常有两种状态，即体液的低渗状态和体液的高渗状态。

  22. 一、血液低渗状态 1、血液低渗状态：是指血浆渗透浓度<280mOsm/kg。

  23. （一）、病因 1、体内水过多。 2、溶质短缺。 3、溶质丢失大于水丢失。 4、袢利尿剂的应用。

  24. （二）、常见类型及临床表现 1、临床常见类型 低钠性低渗状态，低蛋白血症，水中毒等。 2、临床表现 全身乏力、倦意、嗜睡、头痛、恶心、心慌、神志恍惚、肌肉痉挛性抽搐、肌腱反射减弱或消失、木僵、昏迷、最后死于急性脑水肿。若伴有效血容量的降低，可出现脉搏细速、静脉充盈时间延长、体位性低血压等循环衰竭表现。

  25. （三）诊断 • 1、病史。 • 2、临床表现。 • 3、Posm低于正常。 • 4、病因诊断。

  26. 血液低渗状态常见病因的鉴别诊断

  27. （四）防治 1、预防 1）补充每日正常所需量 2）补充各种情况下体液丢失量 3）对高危 病人应进行必要的体液内环 境监测。

  28. 2、治疗 1、原则：积极治疗原发病的同时，减少水的摄入，适当补充所缺的溶质，具体治疗措施视病情不同而异。 1）短时间内已丢失了大量体液的病人：（急性胃扩张、严重腹泻）需迅速补充等渗溶液，直至尿量达50ml/h或1ml/（kg.h）；同时应监测中心静脉压、尿量、计算体液确切丢失量。

  29. 2）低渗伴脱水，且低渗为主要症状者： 应选择既能迅速纠正低渗现象又能使体液量缓慢恢复到正常状态的方法。 一般补充等渗溶液即可，使Posm在2-3天恢复正常。

  30. 3）稀释性低渗状态者（水中毒）： 应限制水的摄入或输入，补充足够的热量。5%氯化钠100ml/h，或24h内不超过400ml。

  31. 二、血液高渗状态 血液高渗状态： 是指血浆渗透浓度>320mOsm/kg。

  32. （一）病因 1、体内纯水丢失。 2、水摄入不足。 3、低渗体液丢失。 4、溶质过载。

  33. 血液高渗状态的常见病因

  34. （二）临床常见类型及临床表现 1、临床常见类型 高钠性高渗血症、高 血糖性高渗血症等。 2、临床表现 主要与细胞内脱水有关。极度口渴，皮肤黏膜干燥、口唇焦裂，发烧，神志恍惚、昏迷，全身无力，肌肉软弱、震颤、抽搐，最后死亡。

  35. （三）诊断 • 1、病史。 • 2、临床表现。 • 3、实验室检查Posm高于正常。 • 4、病因诊断。

  36. （四）防治 1、预防 给予病人失水量相当的水。 给昏迷者鼻饲足量的水，给发热者补充5%葡萄糖溶液，应用静脉内高营养时，审慎地使用胰岛素，使血糖不超过16.65mmol/L，否则应减少糖的输入量。

  37. 2、治疗 原则：去除病因，增加低渗晶体液或水的摄入或输入，消除额外的溶质。对急性高渗状态，可较快地降低Posm；对慢性高渗状态，应缓慢降低Posm，4~6小时内Posm降低不超过30~50 mmol。

  38. 1）高钠性高渗血症的治疗 1、 脱水时应补水。 2、补水量（ml）=（实测血钠的mmol数—正常血钠的mmol数）×kg ×4。 3、当日补充计算量的一半及每日需要量，余下次日给予。早期应补充足量的水，然后在酌情补充电解质。

  39. （2）高糖性高渗血症的治疗 限制糖的入量，适当使用胰岛素，对糖尿病引起者还应注意纠酸补钾，对非酮症性高渗性昏迷者应补充低渗盐水如0.45%氯化钠溶液。

  40. 第五章 围术期血液酸碱平衡失常的诊治

  41. 第一节 血液酸碱分析的参数 及临床意义 • 熟悉并掌握血液酸碱分析的参数及临床意义十分重要。

  42. （一）pH pH：是反映体液氢离子活性的指标。是[HCO3-]和Pco2两者综合的结果。 pH与[H+]的变化并不呈现直线线性相关，每当pH的数值改变0.3单位， [H+]就要加倍或减半。 保持细胞生存的pH为7.35~7.45的环境十分重要。

  43. 表5-1 pH与[H+]的关系

  44. 二 、 [HCO¯3] 1、[HCO¯3]即碳酸氢盐浓度，以SB和AB表示。 2、SB即标准碳酸氢盐，是指血温在37ºC，血红蛋白充分饱和的条件下，经用PCO2为40mmHg的气体平衡后测得的碳酸氢盐的浓度。 3、SB特点：不受PCO2和SaO2的影响。 4、意义：是判断代谢性酸碱平衡改变的可靠指标。 5、正常值为24 mmol/L 。

  45. 5、AB即实际碳酸氢盐，是指未经PCO2为40mmHg的气体平衡处理的血浆中[BHCO3]的真实含量。 6、AB包括了呼吸因素的影响。 7、正常人AB等于或接近SB，只有在呼吸性酸碱平衡失常时，二者数值不等。 8、意义：当AB<SB时，说明有呼吸性碱中毒存在；当AB>SB；则说明有呼吸性酸中毒存在。

  46. 三 、 PCO2 1、 PCO2：即二氧化碳分压或二氧化碳张力，是指在血浆中溶解的二氧化碳所产生的压力。 2、对于血浆中溶解的CO2来说，其溶解的量与PCO2成正比例关系。 3、人的体温是相对恒定的，因此决定CO2溶解量的主要因素是PCO2，即PCO2越高， CO2就溶解得越多。

  47. 4、正常时动脉血中的二氧化碳分压（PCO2）等于肺泡气中的二氧化碳分压（ PCO2），均为40mmHg左右。 5、 PCO2反映呼吸性是酸碱平衡的重要指标。 PCO2PCO2

  48. （四） BB BB即缓冲碱，系指一切具有缓冲作用的碱的总和，也就是具有缓冲作用的阴离子的总和。 BBp系指血浆中的缓冲碱，主要包括碳酸氢根[HCO3-]和血浆蛋白[Pr¯]两个部分 正常值为41mmol/L。 BBb系指全血缓冲碱：BBb=BBp+0.42Hb 以Hb为150g/L计算，BBb约等于47mmol/L。

  49. （五） BE和BD 1、BE即碱超（base excess），BD即碱缺（base deficit）,是指在标准条件下，即血温37ºC、PCO240mmHg和血红蛋白充分氧饱和的情况下，将血浆或全血的pH滴定至7.40时所需要的酸或碱的量。 2、凡pH>7.40，需加酸滴定，说明体内碱过多，称为碱超，其值冠之以“+”号。pH<7.40，则需加碱滴定，说明体内酸过多，称为碱缺，其值冠之以“-”号。

  50. （五） BE和BD 3、正常人BE或BD在0附近变化，正常值为±3mmol/L。 4、意义；代谢性酸中毒时BD负值增加；反之，在代谢性碱中毒时BE增加。 5、BE或BD是一个反映代谢性酸碱平衡及其失常的重要指标。

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