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不稳定心绞痛 β 阻滞剂的应用治疗

不稳定心绞痛 β 阻滞剂的应用治疗. 北京安贞医院心内科监护室 康铁朵. 病史. 老年女性， 74 岁 间断胸骨后疼痛 8 年，加重 20 天来诊 20 天前无诱因出现胸骨后疼痛，持续 1 小时不缓解，当地医院查心肌酶正常，诊断为心绞痛 予阿司匹林口服，未应用氯吡格雷及低分子肝素 在治疗中仍有胸痛，多与活动有关，轻微活动即感心前区不适，持续时间数分钟至 1 小时，用硝酸酯类药物后能缓解. 既往史. 高血压病史 10 年，最高 185/110mmHg ，口服卡托普利 12.5bid ，血压 150/90mmHg 无糖尿病史. 查体.

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不稳定心绞痛 β 阻滞剂的应用治疗

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Presentation Transcript

  1. 不稳定心绞痛β阻滞剂的应用治疗 北京安贞医院心内科监护室 康铁朵

  2. 病史 • 老年女性，74岁 • 间断胸骨后疼痛8年，加重20天来诊 • 20天前无诱因出现胸骨后疼痛，持续1小时不缓解，当地医院查心肌酶正常，诊断为心绞痛 • 予阿司匹林口服，未应用氯吡格雷及低分子肝素 • 在治疗中仍有胸痛，多与活动有关，轻微活动即感心前区不适，持续时间数分钟至1小时，用硝酸酯类药物后能缓解

  3. 既往史 • 高血压病史10年，最高185/110mmHg，口服卡托普利12.5bid，血压150/90mmHg • 无糖尿病史

  4. 查体 T 36.2℃ P90次/min R18次/min Bp146/ 71mmHg 精神差，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻啰音，心界无扩大，心率90次/min ，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无水肿

  5. 入院诊断 冠心病 急性冠脉综合征 高血压病3级（极高危）

  6. 辅助检查：心电图

  7. 超声心动结果：

  8. 化验结果 • 血Cr 69umol/L Bun2.6mmol/L • 血TNI 0.06ng/ml CK 42u/L CK-MB 1.7ng/ml

  9. 下一步诊治? 危险分层！

  10. NSTE-ACS危险评分的方法 • GRACE评分 • TIMI评分 • PURSUIT评分 • SIMPLE • ZWOLLE

  11. GRACE评分

  12. 危险分层

  13. 此患者GRACE 评分146分 高危！

  14. 诊断 冠心病 不稳定型心绞痛（高危组） 高血压病3级（极高危）

  15. 治疗 • 抗凝抗血小板治疗 波立维300mg即刻，75mg qd 阿司匹林100mg qd 克赛60mg ih q12h • 硝酸酯：异乐定50mg qd • β阻滞剂：倍他乐克缓释片47.5mg QD • ACEI: 雅施达2mg qd • 他汀类：瑞舒伐他汀10mg qn

  16. 治疗 • 患者为高危患者，药物治疗后仍有活动后胸痛发作 • 入院后第二天行冠脉造影检查

  17. 冠造结果 LAD远端狭窄90%，D1 自近端100%闭塞，LCX 细小，弥漫病变，最重狭窄95%

  18. 冠造结果 RCA近端狭窄80%,III段分叉前狭窄90%，PDA近端100%闭塞

  19. 治疗策略 • PCI? • CABG？ • 药物治疗

  20. 治疗 • 双联抗血小板治疗 波立维75mgqd 阿司匹林100mgqd • 硝酸酯:异乐定50mgqd • β阻滞剂：倍他乐克缓释片142.5mgQD • ACEI: 雅施达4mgqd • 他汀类：瑞舒伐他汀10mgqn

  21. 结果 • 随访12个月，无胸痛发作 • 可胜任正常生活及家务劳动 • 无不适主诉

  22. 随访心电图

  23. Β阻滞剂的抗缺血作用 • 减慢心率、降低心肌收缩力和收缩压从而使心脏耗氧减少；心率减慢导致舒张期延长可增加心脏血液灌注 • 阻断肾小球旁细胞β1受体，抑制肾素释放和血管紧张素Ⅱ、醛固酮的产生，亦即对肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）也有一定的阻断作用

  24. β阻滞剂的目标剂量 • 应尽量达到临床试验推荐的目标剂量或患者能耐受的剂量。治疗宜个体化，一般以心率为准：清晨静息心率55～60次/min（不低于55次/min）即为达到目标剂量或耐受剂量 • 起始和维持：从低剂量开始，如美托洛尔缓释片高血压：47.5--95mg、心绞痛：95—190mg；美托洛尔平片6．25 mg每日2～3次，比索洛尔1.25 mg每日1次，如患者能耐受前一剂量，每隔2～4周将剂量加倍；如出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失

  25. 小结 • GRACE评分有助于对ACS患者做风险分层评估，决定治疗策略 • 药物治疗是ACS患者的治疗基础，其中，β阻滞剂的长期足量的应用，是控制症状的主要药物之一。

  26. 谢谢

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