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病例提交人： 刘迎午 工 作 单 位： 天津市第三中心医院 所 属 科 室： 心内科

规范 STEMI 治疗 全国优秀病例征集. 病例提交人： 刘迎午 工 作 单 位： 天津市第三中心医院 所 属 科 室： 心内科. 患者情况. 年龄： 61 岁，农民 性别： 男性 主诉： 持续胸痛 17h

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病例提交人： 刘迎午 工 作 单 位： 天津市第三中心医院 所 属 科 室： 心内科

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Presentation Transcript

  1. 规范STEMI治疗全国优秀病例征集 病例提交人： 刘迎午 工 作 单 位： 天津市第三中心医院 所 属 科 室： 心内科

  2. 患者情况 • 年龄：61 岁，农民 • 性别： 男性 • 主诉： 持续胸痛17h • 现病史：患者于入院前17小时，无明显诱因出现心前区疼痛，伴大汗、胸闷、憋气，自行含服“速效救心丸”二次共12粒，其间症状略有缓解，但仍持续有症状，来我院急诊科查心电图示“II、III、avF，V7~V9 ST段抬高” ，急诊查心肌酶示：CK-MB：136 iu/L，cTnI(+)，血糖：7.0 mol/L考虑急性下壁、后壁心肌梗死，为进一步诊治而收住院。 • 诊断：1.冠心病，急性下壁、后壁心肌梗死，Killip I级 2. 糖尿病？

  3. 系统回顾 • 否认高血压、糖尿病病史，无慢性咳喘病史，否认肝炎、结核等传染病史 • 吸烟史40余年，每日20支左右 • 长期饮酒史，大约40余年，每日250g • 身高：172cm，体重：62Kg • 入院体检：Bp：120/80mmHg，HR：66次/分，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心律齐，未闻及心脏杂音，腹软，双下肢无水肿

  4. 入院EKG

  5. 入院后心肌酶、血糖化验 GLU:7.46mmol/L CK-MB:134U/L cTnI: (+)

  6. 治疗方案选择 • 因患者仍有胸痛不适症状，心电图仍可见ST段抬高，遂考虑行再灌注治疗 • 因入院距发病时间较长，考虑直接PCI为首选，由急诊室直接入导管室 • 来诊到入导管室时间60min • 给予ASA 300mg+氯吡格雷600mg口服 • 紧急行冠脉造影

  7. 冠脉造影图像---左冠脉造影 左冠脉造影未见明显狭窄，但可见管腔迂曲

  8. 冠脉造影图像---右冠脉造影 右冠脉自中远段100%闭塞

  9. 治疗过程(一) • 临时起搏植入 • 介入器材 • GC: XBRCA • GW:BMW • Pilot 50 • Whisper LS • Balloon: Maverick 2.5*15mm 但球囊未能通过RCA第一弯曲

  10. 治疗过程(二) • 反复尝试，深插GC，试图送入第二根导丝，失败，最终球囊未能通过病变 • 紧急PTCA失败 • 分二次经冠脉内注入替罗非班10ml，5ml • 经冠脉注入硝酸甘油200ug • 再次造影示前向血流TIMI 0~1级 • 患者自觉症状有所好转，心电图可见起搏心律与窦性节律交替

  11. 最终造影结果 RCA血流TIMI 0~1级 管腔迂曲明显

  12. 术后即刻心电图

  13. 治疗过程(三)---药物治疗 • 强化抗凝、抗血小板治疗 • ASA 100mg/d • Clopidogrel 75mg/d • 替罗非班持续应用*48小时 • 低分子肝素（克塞） 60mg iH Q12h *8天 • 美托洛尔 12.5mg Bid • 福辛普利 5mg Qd • 阿托伐他汀 20mg Qn • 单硝酸异山梨酯片 60mg Qd

  14. 第2日生化检查

  15. 心电图演变---第2日心电图

  16. 心电图演变---第3日心电图

  17. 心电图演变---第4日心电图

  18. 心电图演变---第12日心电图

  19. 心脏超声检查 LA：38mm LV：47mm LVEF：57%

  20. 发病第12天再次复查冠脉造影 右冠脉血流达到TIMI 3级，全程管腔迂曲

  21. 出院前查OGTT OGTT排除糖尿病

  22. 出院情况及带药 • 出院时情况 住院期间未在发作胸痛，无胸闷气喘等症状。复查肝、肾功能、心肌酶正常 • 出院带药 • 阿司匹林 100mg/d • 氯吡格雷 75mg/d • 美托洛尔 12.5mg Bid • 福辛普利 5mg Qd • 阿托伐他汀 20mg Qn • 单硝酸异山梨酯片 60mg

  23. 随访情况 • 出院2周、四周二次门诊随访： • 一般情况良好，生活质量不受影响 • 未出现需住院治疗的心血管事件用药情况 • 已经戒烟，饮酒少量 • 继续口服双联抗血小板药物、调脂药物、ACEI及B-blocker

  24. 讨论(一)---诊断和治疗方案的确定 • 结合病史、心电图动态演变以及心肌损伤标志物升高，急性ST段抬高心肌梗死诊断明确 • 虽然患者入院距发病时间较长，但因患者仍持续有胸痛症状，并且心电图在下壁、后壁导联仍可见r波，因此考虑存在存活心肌。 • 给予以上原因，考虑对该患者实施再灌注治疗 • 再灌注治疗方案选择：因为患者发病时间已经17小时了，而且当时导管室处于备战状态，患者从急症室直接入导管室接受再灌注治疗应该是首选的治疗方案

  25. 讨论（二）---治疗部分 • 因为手术中遇到了意想不到的困难，遇到右冠脉严重迂曲，以至于导丝不好通过，导丝通过后送球囊再次遇到困难，曾试图采用双导丝技术没有成功 • 只能改变治疗方案，因为此时距发病时间已经19小时了，考虑冠脉中血栓成分已经相互交联，此时冠脉内溶栓可能增加出血并发症，因此，我们采用冠脉内注入血小板糖蛋白IIbI/IIa受体拮抗剂替罗非班并且应用硝酸甘油改善远段血管痉挛状态的方法，使得冠脉内血流恢复到TIMI 0-1级血流 • 此时患者症状得到改善，并且心电监护可见起搏心律与窦性节律交替，考虑有远段血管的再灌注

  26. 讨论（三）---治疗部分 • 在这个病例中，我们于术后采用了四联的抗凝、抗血小板治疗，应用阿司匹林+氯吡格雷+低分子肝素（克塞）+血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（替罗非班）治疗 • 因为我们考虑患者年龄不大，既往没有高血压、糖尿病、胃肠道疾患等，发生出血的可能性不是很大，因此在严密监测凝血功能及生命体征的情况下给予了强化的抗凝治疗，取得了很好的临床效果 • 但从指南来看，对于STEMI患者，行介入治疗时血小板糖蛋白IIb/IIIa（Gp IIb/IIIa ）受体拮抗剂可以受益，但是在不行介入治疗的患者中，应用Gp IIb/IIIa 受体拮抗剂受益是不明确的 • 这个患者介入治疗未成功，冠脉血流不好，并且血栓负荷明显，因此我们尝试应用替罗非班

  27. 讨论（四）---治疗部分 • 10天后复查冠脉造影的结果显示出，冠脉内没有严重的狭窄存在，考虑开始冠脉完全闭塞是因为血栓形成，本身冠脉内斑块负荷并不是很重 • 国外也有一些研究认为，造成急性冠脉综合征的原因是冠脉内不稳定斑块，但2/3的不稳定斑块的狭窄程度只是处于临界状态，并不是严重狭窄造成的 • 这个病人的情况正是说明了这一点

  28. 结论---我们的收获 • 对于STEMI再灌注治疗是非常重要的 • 对于每个个体再灌注治疗的措施是不同的 • 尽快实施紧急的介入治疗无疑是最佳的治疗方案，但当介入治疗不能实施或者不能成功的时候，强化的抗凝、抗血小板治疗可能是个明智的选择，因为很多情况下冠脉闭塞是由于血栓而致，而不是严重的狭窄 • 在评估患者出血危险不大时，可以考虑应用阿司匹林+氯吡格雷+低分子肝素（克赛）的基础上加用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（替罗非班），但必须严格监测凝血功能及生命体征

  29. 关于刘迎午医生的病例 该病例选择的非常好，虽然病人已经距发病17小时但患者仍有症状，行直接PCI是非常正确的。由于病人RCA走形非常弯曲，手术未能成功。经过十天的强化抗栓（应用了ASA+波立维+欣维宁+克塞）治疗后，该病人的再次造影显示RCA无明显的狭窄，血流达TIMI 3级。该病例证实了大多数AMI患者冠脉狭窄程度不超过50%，是不稳定斑块破裂造成血栓形成，阻塞了冠脉所致；再次证实了对血栓负荷重、未开通的心梗患者进行强化抗栓治疗的益处；关于手术，可能第二根钢丝用一根软钢丝更好一些，因为PILOT50钢丝为亲水钢丝较滑，极易进入假腔，这可能也是手术失败的原因之一。

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