Anoksiline ajukahjustus

1. Anoksiline ajukahjustus Hypoxic-anoxic injury Maarika Nurm Neuroloog/taastusarst

2. Peaaju hapnikuvajadus moodustab 20% kogu keha hapniku vajadusest. • Juba 15 sek hapnikuga varustamise lõppemisel tekib võib tekkida teadvusekadu – 4 min ajukahjustus – 5 min ajurakud hakkavad surema. • Hapnikupuuduses lakkab elektrokeemiline impulsatsioon, ei funktsioneeri neurotransmitterid (dopamiin, serotoniin, norepinefriin, atsetüülkoliin). • Hapnik ei jõua rakku • ATP produktsioon • K-Na pump ei tööta • Rakku kuhjub glutamaat -eksitotoksiline kahjustus • Mõjutuvad N methyl D asparat retseptorid(NMDA) • Ca 2++ refluks rakku • Aktiveeruvad vabad radikaalid • Häirub mitokondriaalne hingamisahel • Lõhustuvad lipiidid ja proteiinid

3. Anoksilise ajukahustuse peasümptomiks on teadvuse kadu ja koomasse langemine. • Koomast väljumise esimeseks sümptomiks on ärkamisreaktsiooni teke - ajutüves on aktiivsus taastunud kuid suuraju veel ei funktsioneeri, sellist seisundit nimetatakse ka apalliliseks seisundiks. • Paranemise jätkudes jõuab haige akineetilise mutismi staadiumi -seda iseloomustab pilgu fiksatsioon, haige hakkab ümbrust jälgima ja lihastoonus hakkab ühtlustuma. Edasise taastumise käigus hakkab taastuma verbaalne kontakt ning haige hakkab täitma lihtsamaid korraldusi. • Väga tähtis on ära tunda ja eristada veg seisundit minimaalsest teadvusseisundist kuna prognoos on väga erinev.

4. MCS Minimaalne teadvusseisund Vegetatiivne seisund Inimesel on säilunud minimaalne teadvustase iseendast, keskkonnast. Täidab lihtsaid korraldusi. Eesmärgipärane käitumine (püüab saada kätte mingi eseme, fikseerib pilgu ja jälgib, naeratus või häälitsus lingvistilisele ja visuaalsele stim.-le). Esinevad nutt ja naer. Püüab anda jah/ei vastuseid. Peab suutma ühte kahest -kas funktsionaalselt inertaktiivselt kommunikeeruda (kas ma näitan lae poole?) või kasutama 2 objekti sihipäraselt (näiteks suudab kammi lähendada juustele). Kui üks nendest taastub, taastub 8 päeva pärast ka teine (Aspen Workgroup ekpertide hinnangul). Väga raske taalamuse ja subkortikaalsete tuumade kahjustus. Olemas une - ärkveoleku rütm, silmad arvatud päeval, reflektoorne vastus ärritusele. Spontaanne hingamine, neelab. Liigutab keelt, bruksism. Võib esineda grimasse ka naeratus. Puudub sihipärane motoorne vastus. Hea hooldusega elavad 75% ca 5 a.

5. Aspen Workgoup (bioeetikud, neuroloogid, neuropsühholoodid, neurokirurg, psühhiaatrid ja õendustöötajad) loodi selleks, et välja töötada juhised kuidas eraldada VS MCS-st. • Tavaliselt omaksed ülehindavad reflektoorseid tegevusi. • Adekvaatseks uurimiseks ära jätta sedatiivumid(antiepileptikumid?) • Haiget uurida seriaalselt- tema parimatel hetkedel. • Vaikuses, kus pole teisi ärritajaid, mitte kasutada ärritajaid, millele on olemas reflektoorne vastus. • Jälgida haigeid siis kui nende läheduses on omaksed. Eriti raske on uurida alla 3 a lapsi. • Diferentsimisel tuleb alati välja lülitada afaasia, agnoosia, apraksia ja ka sensomotoorne defitsiit. • On teatav väike grupp haigeid kus on raske eristada MCS ja VS • Nagu VS nii ka MCS võivad olla nii transitoorsed kui permanentsed.

6. Uuring. • 104 ajutrauma haiget - 55 diagnoositi VS ja 49 diagnoositi MCS - jälgiti 1 aasta. • Hinnati Disability Rating Scale alusel. • 50% MCS patsientidest olid aasta möödudes keskmise puudega kuni paarini kes olid terved. • 50% jäid raske puudega inimesteks. • MCS haiged vajavad korralikku valuravi ja need haiged peaks ära tundma, et õigesti hinnata prognoosi.

7. Veel üks metoodika kuidas eristada VS ja MCS -neutraalne heli seostatakse õhuvooluga silma- tingitud refleksi väljakujundamiseks. • Kui patsient sellisele refleksi kujundamisele allub, siis toimub silmapilgutus juba heli andmisel. • Teooria ütleb, et tingitud refleks kujuneb teadvusel haigel. • Samas on ka tingitud reflekside jälgimine heaks prognostiliseks näitajaks.

8. Ajutüve surm - (Brain Stem Death) inimene ei suuda kontrollida oma respiratoorset ega kardiaalset funktsiooni, suudavad elada ainult tänu mehh. ventilatsioonile ja vajavad abi vererõhu ja südametetgevuse stabiliseerimiseks. • Kooma puhul - raskuse hindamiseks võib kasutada silmade avamisvõimet (tavaliselt valureaktsioonile - surve n. supraorbitalisele, sõrmeküünele). • Koomas haigel võivad esineda sirutuskrambid - käte pronatsioon, jalgade sirutus - võib tekkida suvalisele ärritusele - detserebratsiooni rigiidus. Pupilli reaktsioon valgusele tähtis näitaja.

9. Põhjused anoksilisele ajukahjustusele. • Aneemiline anoxia - veri ei ole võimeline aju varustama piisava hulga hapnikuga (terminaalne kopsukahjustus). • Toksiline anoksia - tavaliselt vingugaasimürgistus, muud mürgid. • Anoksiline anoksia -situatsioon kõrgmägedes. • Südame seiskus, kardiaalsed arütmiad - tekib hüpoisheemiline ajukahjustus. • Elektritrauma (6,5 %), uppumine, trahhea kompressioon. • Meditsiinline - anesteesia vead • Suitsiidid - 16 % on aju anoksiline kahjustus.

10. Prognoos. • Prognoos sõltub sellest kui kaua patsient oli koomas. • Kui haige on peale anoksilist kahjutust 6 tundi koomas – on ainult 12%-l hea paranemislootus. • Kui haige on koomas üle 12 tunni tekivad anoksilise ajukahjustuse jäävad nähud. • Prognoos sõltub patsiendi vanusest - üle 50 aastased parenevad aeglasemalt ja nõuavad pikka taastusravi.

11. Kuidas uuritakse anoksilist ajukahjutust? • EEG näitab neuronite laenglemist (gammavõnkumisi) - kui see on suurte muutusteta on prognostiliselt hea. • CT, MRT - hinnatakse põhiliselt ajuturse esinemist. • PET, fMRT, SPECT - peaaju teatavate piirkondate ainevahetusest ülevaade. • SSEP - somatosensoorsed esilekutsutud potentsiaalid (reg. koljult ja stim -kse tavaliselt käenärve.)

12. Missugused ajupiirkonnad kahjustuvad just südame aresti puhul? • Enam saab kahjustada peaajukoor (frontaalsagarad -täidesaatvate funktsioonide häired, isiksuse häired; oktsipitaalsagarad - kortikaalne pimedus, hippocampus (mäluhäired) ja basaalganglionid, vahel ka hüpotaalamus ja isegi hüpofüüs. • Hüpofüüsi kahjustuse korral tekib üle hormonaalse düsbalansi homeostaasi probleeme. Diabetes insipidus -antidiureetilise hormooni produktsiooni langusest. • Kahjustus cerebellumi Purkinje rakkudes - tasakaaluhäired. • Basaalganglionite kahjustusest tekivad lihastoonuse probleemid - rigiidus, spastilisus. • Kuna on tegemist ajutursega võivad puruneda väikesed arterid - lokaalsed isheemiad.

13. Anoksilise ajukahjustusega haige probleemid: • Koordinatsioonihäired • Apraksia • Müokloonused • Spastilisus ja rigiidsus • Hallutsinatsioonid • Nägemishäired • Lühimälu probleemid • Pareesid

14. Ravi: • Kiire hapnikuvarustamise tagamine - ravi intensiivravi osakonnas - kunstlik ventilatsioon, ravi adekvaatseks südametegevuseks ja vererõhu säilitamiseks. Ep hoogude ravi. • Terapeutiline hüpotermia - jahutamine vähendab neuronite hapnikuvajadust. Külmas vees uppunul on elustamisel paremad võimalused. Hüpotermial omad tüsistused - trombid ja infektsioonid. • Barbituraatnarkoos - aitab deprimeerida ajutegevust. • Praegu käib uuring kuidas kasutada koos sünergistliku toime saavutamiseks - gaas Xenon ja hüpotermiat (gaasi 40% 24 t ja samal ajal hüpotermia 33¤)

15. Peaaju süvastimulatsioon – ret.form. ja taalamust stimuleeritakse. • Med ravi - vähe häid uuringuid - amantadiin, L-Dopa, bromocriptine. • Taasturavi - kontraktuuride preventsioon, nahakahjustuste preventsioon, süstemaatiline ja sage sensoorne stimulatsioon - kõik kanalid (muusika , maitse jne). Optimeerida meditsiinilist stabiilsust. • Meeskond logopeed, füsioterapeut, tegevusterapeut, abivahendite treening, kognitiivne treening.

16. Haiguslugu. • 45 aastat vana mees. • Palliplatsil südame seiskus, treeningukaaslased elustavad. Kiirabi saabudes vatsakeste fibrillatsion. • 05.04.11 - 14.04.11.a. SA PERH kardiointensiivis. • Koronarograafial parema koronaari oklusioon. • 05.04 transmuraalne koronaarangioplastika koos 3 stendi paigaldamisega. • Jahutamine, barbituraatnarkoos. • 07.04.11 sepsis - staphylococcus epidermidis. • 11.04.11 CT peaajust - ajutursele viitavad nähud. • 11.04.11 - trahheostoomia. • 12.04.11 EEG - ajukoore bioelektriline aktiisus patoloogiliselt aeglustunud. • 14.04.11 neuroloog - peaaju anoksiline kahjustus ja vegetatiivne seisund. • 25.04.11 SA PERH Järelravikliinik. Alates mai keskpaigast (40 päeva peale intsidenti) patsient muutub motoorselt rahutuks, fikseerib pilku, jälgib, tekib iga päevaga suuremas mahus tahteline motoorika. • 25.05.11 eemaldatud kusepõie kateeter, 26.05.11 trahheaalkanüül. • 29.05.11 täidab lihtsamaid lorraldusi, on motoorselt rahutu. • 31.05.11 saabub ravile AS Keila Taastusravikeskusesse.

17. Neuroloog: haigel on parempoolne mõõdukas hemiparees, suudab tõusta voodis istuma kuid istumistasakaal vilets, suudab astuda mõned sammud kuid väljendunud ataksia ja suur kukkumisoht. Täidab lihtsamaid korraldusi, ei ole oreinteeritud. Esineb osaline visuaalne agnoosia ja apraksia, osaline sensomotoorne afaasia. • Logopeed saabumisel - neelab probleemideta, tekst mõnesõnaline, kõne mõistmine paremini säilunud kui omakõne, räägib sosinal diagnoos - düsfoonia ja osaline sensomotoorne afaasia. • Logopeed lahkumisel - laused pikemad, igapäevastel teemadel adekvaatsem, loeb enamlevinud sõnu, juhendamisel teeb ärakirja. • Tegevusterapeut saabumisel - ei saa hakkama WC, käte, näo pesemisega, hammaste pesemisega, siirdumistel vaba, sööb etteserveeritud toitu lusikaga, parema käe parees. • Tegevusterapeut lahkumisel haiglast - WC iseseisev, suudab pidada puhtust, sööb kasutades mõlemat kätt, oskab osaliselt orinteeruda ruumides, läheb ise sööklasse. Kerge juhendamisega saab hakkama habemeajamise ja pesemisga, suudab juba sooritada Box and Block testi - paremal 36% eakohasest normist.

18. Kliinline psühholoog lahkumisel - osaline haigusteadvus, räägib oma hobidest, pastakat ei oska kohe õigesti kätte võtta, juhendamisel saab hakkama ka kella joonistamisega kuid numbrite paigutus on vale. RAVEN test näitab probleeme lihtsamate loogilist mõtlemist nõudvate ülesannete lahendamisel. Tähelepanu ja konsentratsioonivõime langenud. Luria õppimistestil 3 sõna 10. Seeriapiltide puhul ei mõsta seleteda situatsiooni. Mini-Mental 11/30. • Füsioterapeut haige lahkumisel - kõnnib laial baasil, Tinetti tasakaalu ja kõnni test - punkte 23 - kukkumisrisk. • Seega haige ülihästi taastunud. Oluliselt vähenes parempoolne hemiparees, jäi püsima peenmotoorika defitsiit paremas käes. Oluliselt vähenes visuaalne agnoosia ja apraksia. Märkimisväärselt paranes sensomotoorne afaasia ja kadus afoonia. Patsient on ADL praktiliselt iseseisev, peab puhtust, saab hakkama hügieenitoimingutega. Probleemideks jäi osaline desorineteeritus, osaline aprskisa, nii värske kui püsimälu defitsiit. Oma kognitiivse seisundi tõttu vajab juhendamist.

20. Tänan kuulamast! Nautige suve!