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Hipernatremia. Miguel Luis Graciano. Quem tem hipernatremia ?. Resposta) Quem não pode beber água!!!. Hipernatremia n ão é para quem quer. ... é para quem pode!. Philips, Am J Physiol Regulatory Integrative Comp Physiol, 1991. Enfatizando…. Hipernatremia = falta de água. HIPERNATREMIA.

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Presentation Transcript
hipernatremia

Hipernatremia

Miguel Luis Graciano

slide2

Quem tem hipernatremia?

Resposta) Quem não pode beber água!!!

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Enfatizando…

Hipernatremia = falta de água

slide6

HIPERNATREMIA

Causas de Hipernatremia

Com  LEC (hipovolemia)

sudorese em ambiente quente

perdas insensíveis (febre, taquipnéia, ventilação mecânica, Stevens- Jonhson, queimadura)

diurese osmótica (glicose, uréia, manitol)

Com  LEC (hipervolemia)

Infusão de bicarbonato ou citrato (diálise), etc

Com LEC normal (euvolêmica)

Diabetes insípido

slide7

SOBRECARGA DE SAL — 

    • Envenenamentoporsalemcrianças
    • Bicarbonato de sódio IV
    • Irrigação de cistohidático com sódiohipertônico
    • Indução de aborto com sódiohipertônico
    • Afogamento com água do mar
    • Ingestão de eméticooucolutórioricoemsal
    • Erroempreparação de diálise
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Causas de Hipernatremia

Translocação de água

  • Exercício extenuante
  • Convulsão
  • Quebra de glicogênio – efeito osmótico
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HIPERNATREMIA – Diabetes insipidus

Diabetes insípido central

trauma

tumor

neurocirurgia

meningite, etc

Diabetes insípido nefrogênico

hipercalcemia

hipocalemia

lítio

outras drogas

slide10

HIPERNATREMIA – Diabetes insipidus

Diabetes insípido nefrogênico (mais...)

Anemia Falciforme

Sjögren

Amiloidose

outras drogas

Cidofovir

Foscarnet

Anfotericina B

Ifosfamida

Ofloxacina

Genético

Receptor V2

aquaporina 2

Gravidez

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DIABETES INSÍPIDO

Diagnóstico – osmolaridade urinária

Diurese osmótica > 300 mOsm /L

Diabetes insípido < 150 mOsm/L

Polidipsia primária < 150 mOsm/L*

* Não causa hipernatremia

Diagnóstico – depois de privação de água*

Diabetes insípido não altera (< 300 mOsm /L)

Polidipsia primária  (> 500 mOsm/L)

Depois de AVP exógeno

Diabetes insípido central - (> 500 mOsm/L))

Diabetes insípido nefrogênico - não altera (< 300 mOsm /L)

* Não fazer se houver hipernatremia

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Poliúria (> 3000 mL) 

diurese aquosa ou

diurese rica em soluto

Na poliúria:

1. Uosm < 150 mOsm/Kg (diurese aquosa)

Polidipsia/ potomania (com hipo/normonatremia)

Recebeu excesso de água livre (com hipo/normonatremia)

Diabetes Insípido

2. Uosm > 300 mOsm/Kg (diurese por soluto)

Glicose

Manitol

Contraste

Diurético

Uosm < Posm ou Uosm/Posm < 1  provável DI

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Hipernatremia – Uosm baixa

Se Uosm é baixa  DI (nefrogênico ou central)

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Hipernatremia – Uosm elevada

Se rim e hipotálamo/ hipófise estão normais então, na vigência de hipernatremia,

Uosm ~ 700/800 mOsm/Kg

Perda insensível ou GI não reposta

Sobrecarga de sódio

Defeito primário da sede (raro)

Perda de volume

UNa < 20 mEq/L

Excesso de sódio

UNa ~ 100 mEq/L

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Hipernatremia – Uosm elevada

Casos especiais:

1. Lesão de hipotálamo

Não sente sede com osmolaridade elevada

2. Reset de osmostato

Hiperaldosteronismo

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Hipernatremia – Uosm intermediária

Se Uosm é intermediário (300 to 700 mosmol/kg)

Alguma forma de DI parcial

Diurese osmótica

Glicose

Uréia

Lembrar que ingesta osmótica média é de 600-900 Osm/dia

Se Uosm = 600 mOsm/Kg e Uvol = 2 litros  elimina 1200 mOsm/dia (dica de osmóis “extras”)

slide18

Uosm = (Udensidade – 1000) X 40*

  • Ex.:
  • Dens = 1005  Uosm = 5 X 40 = 80 mOsm/kg
  • Dens = 1010  Uosm = 10 X 40 = 400 mOsm/kg
  • Dens = 1020  Uosm = 20 X 40 = 800 mOsm/kg
  • Dens = 1030  Uosm = 30 X 40 = 1200 mOsm/kg

*Obs: não vale para glicosúria ou outro agente osmótico

Outra forma:

Uosm = 2 X (UNa + UK) + Uréia/6 + Glicose/18

Ex. de caso típico: 2 X (150 + 50) + (30.000 mg/20 dL)/6 + 0/18 =

400 + 1500/6 + 0 = 400 + 250 = 650

slide24

103 mg/100 mL

23 g – 1 Eq

23 mg – 1 mEq

103 mg – X

 X = 103/23 = 4,5 mEq

 4,5 mEq/100 mL  45 mEq/L

A concentração de sódio não parece ser o problema

1º ponto - Osmolaridade da dieta elevada  diarréia  perda de água

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Problema da dieta e uréia,

2º ponto (além da osm da dieta elevada)

Se Uosp > Posm  conservando água

E

Se Posm > Uosp  perdendo água

Dieta enteral em paciente catabólico  muita geração de uréia  diurese osmótica  está perdendo água apesar de Uosm > Posm!

Como Resolver?

slide29

Problema da dieta e uréia

UNa + K e PNa,

Se UNa + K > PNa  conservando água

Se UNa + K < PNa  perdendo água

slide31

CCreat. =

Cosmol. =

O que é clearance?

É uma medida de volume (num determinado tempo: min, 24 h, etc)

slide32

Cágua = Vurinário - Cosm

Água livre excretada

CH2O

Volume Urinário

Quantidade de água necessária para excretar a carga osmótica (ingerida) numa solução isosmótica ao plasma

Cosm

slide33

Cosmol. efetivo =

Cágua livre eletr = V -

Ainda...

E

OU

Cágua livre eletr = V [1 – U(Na + K)/P(Na + K)]

slide34

Cosmol. efetivo =

Simplificada...

E

Cágua livre eletr = V -

OU

Cágua livre eletr = V [1 – U(Na + K)/P(Na)]

slide35

Exemplo:

Paciente masculino, 78 anos, demência não terminal, internado por pneumonia. Como estava desnutrido foi colocado em nutrição enteral para corrigir esse problema. Após 5 dias a diurese é de 4000 mL e a uréia subiu de 43 para 188 mg%, a creatinina se manteve em 1,4 mg% e o sódio foi de 140 para 156 mEq/L apesar de manter alta ingesta de fluido.

Ainda foi visto:

Posm = 342 mOsm/Kg

Uosm = 510 mOsm/Kg

UNa = 10 mEq/L

UK = 42 mEq/L

slide36

Uosm > Posm  aparentemente está concentrando corretamente a urina, para quem tem hipernatremia.

  • CH2O livre = V x (1 – Uosm/Posm) = 4 x (1 – 510/342) =
  • 4 x (1 – 1,49) = 4 x (– 0,49) = - 1,96 L ~ - 2 L
  • Parece estar conservando (corretamente) 2 L de água por dia

Mas...

Uosm/ Posm > 1

CH2Oe livre = V x [1 – (UNa + UK)/PNa] = 4 x [1 – (10 + 42)/156] =

4 x [1 – 52/156] = 4 x [1 – 0,33] = 4 x 0,67 = 2,68 ~ 2,7 L!!!

Na verdade o paciente está perdendo cerca de 3 litros de água livre por dia. Por que?

U(Na + K)/ P(Na) < 1

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Tratamento

Déficit de água = ACT X ([Na]medido – [Na]desejado)/ [Na]desejado

Exemplo: Feminino, 60 Kg, [Na] = 173 mEq/L

Déficit de água = 0,5 X 60 X (173-160)/160 = 30 X (13/160) =

= 30 X 0.08 = 2,4 litros + perdas insensíveis*

Velocidade de correção: inicialmente em 10-12 horas, restante em 48-72 h.

*Lembrar que cada +1 C acima de 37 C aumenta as perdas insensíveis de 100-150 ml/dia

Ou... Fórmula Madias (a mesma da hiponatremia)

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Tratamento

Exemplo (fórmula Madias):

Delta [Na]sérico = (Na inf - Na pac) / (ACT+1)

Se [Na] = 173 mEq/L, peso corporal = 50 Kg, sexo feminino

Δ[Na]sérico= (0 – 173) / (0.5 X 60)+1 = - 173 / 31 = - 5,6 mEq/L

(se administrado 1 litro da solução)

Para 13 mEq/L (173  160)  x = 13 / 5,6 = 2,3 L

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Tratamento

  • Hipernatremia relacionada a dieta:
  • Diluir a dieta (ou usar dieta menos osmótica)
  • Aumentar oferta de água livre
  • Associar método dialítico (para criar “espaço” para oferecer mais água livre)