护理文件书写规范

护理文件书写规范

一、护理文书书写中应注意的法律问 题随着医学知识和法律知识的普及，人们的法制观念日益增强，但是护士的法律意识远远不能适应现代社会对护理的要求，护士尚未认识到护理工作中的每个环节都存在法律。

二、护理文书的概念及内容 • 1、护理文书的定义：护理文书是医疗文书的一部分，是反映病人生命体征病情变化的文字资料，是护士观察病情，执行医嘱，实施护理活动的真实记录，也是护理质量的重要部分。

2、护士需要填写、书写的护理文书： • 体温单、医嘱单、手术清点记录、 • 病重（病危）患者护理记录单。

病重（病危）患者护理记录，是 指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。

护理记录反应患者住院期间的病 情变化及护理过程，应客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，使用中、西医医学术语，采取中医护理措施应当体现辨证施护。

内容包括患者姓名、科别、年龄、 性别、住院病历号、床号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。

2、书写要求：护理文书使用蓝色钢 笔填写，字体以正楷书写，字迹清晰不得用草体，不规范的字或自创字书写，严禁涂改、伪造，书写过程中若出现错别字，应当用同色笔在错别字上画双横线并在之上进行修改，不得采用刮、贴、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、护理文书书写中存在的问题 • （1）大多数护士对护理记录的 • 法律意义不够重视，存在护士代护 • 士签名、无职业证护士签名、漏签 • 等现象。

(2)护理记录单存在字迹不清，陈述 不清，记录内容相互矛盾，有涂改、粘贴，滥用简化字，有错别字等现象。一旦发生医疗纠纷，势必造成举证困难甚至举证失败。

(3) 患者入院、出院、手术、死 亡、病情变化及抢救用药等时间，医生和护士之间因沟通不到位，记录中造成不一致。

（4）缺乏完整性，对病人的全身 情况评估不全，评估出的健康问题没有在护理记录中出现，一些特殊的检查诊疗、用药，护理措施记录不全，严重影响到病历的完整性。

（5）缺乏及时性,患者发生病情变化 时，给予及时正确的抢救治疗与护理，未作及时记录。在发生医疗纠纷时就失去主动性，从法律上来说，如果未将观察到的症状、体征及已执行的护理操作作出及时正确的书面记录，不论护士是否完成，都将意味着没有完成。

记录内容措词欠准确性，欠客观 性，存在主观臆断。护理记录在书写时要求使用医学术语，字迹工整、清晰，内容表达真实、客观、全面、准确，标点正确。如：带气管插管的患者无法用言语表达，但护理记录中经常会出现“扪及腹软，患者未诉腹痛、腹胀”这样的语句；

还有昏迷患者喂流质后，记录中出 现“患者未诉不适”或者是“患者无不适”这样的语句；或出现“生命体征平稳，患者气促、心悸”等记录内容。用词含糊，只做主观判断的描写，未对患者的病情进行真实、客观的描写，未记录可体现病情的真实数据。

专科内容记录少、缺少专科特点。 如上消化道出血患者，护理记录只是简单记录患者精神、神志、面色、饮食、治疗情况，而无专科内容记录，如饮食情况、进食种类、进食后有无不适的症状、大便的性质等。

护理记录中仍然出现多、少、高、 低、快、慢、约××毫升等含糊不清的情况.

1、体温单：楣、底栏漏项；体温加测不符要求；入院、手术时间漏写（换页未转抄多见）；出入量记录与护理记录不相符。1、体温单：楣、底栏漏项；体温加测不符要求；入院、手术时间漏写（换页未转抄多见）；出入量记录与护理记录不相符。 2、护理记录单：格式随意（空格不一致）；症状的观察记录及治疗护理措施以后效果等记录不连贯，带教签字不及时、不规范。 3、医嘱单：漏签医嘱现象仍有出现。 4、护理文件标注页码错误、字迹潦草。

护理记录的书写原则： 客观性、真实性、时效性、准确性、完整性、特色性（专科）

护理文件书写要求 • 护理文件是记录患者住院期间 • 生命体征、病情观察及各项护理 • 活动等的客观资料，是医疗文件的 • 一个重要组成部分，具有法律效 • 力，应严肃对待，认真保管。

1、护理文件书写应当客观、 真实、准确、及时、完整，保持动态连续性。文字简明扼要，使用医学术语。时间记录到分钟。

2、因抢救及危重症病人，未能 及时记录的，当班护士应当在抢救结束6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。

3、护理文件应当版面整洁，书 写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。护理记录应从护理观察的角度动态和连续反映患者的客观情况，不加入主观分析和推断。记录的方法应按照实际护理工作的程序进行记录。做什么写什么，谁执行谁记录。

4、表格眉栏及其他项目栏应逐项 填写，无漏项，署名要签全名，盖章无效。未注册护士，实习学生不能单独签名，应合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师姓名（注册护士）∕学生姓名。

5、日期用公历年，时间用 北京时间。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

6、书写过程中若需要修改时，应 在需修改的原纪录上用同色笔双线标识，以保证原纪录清晰可辨，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂改等方法掩盖或去除原来的字迹。例如:呼息吸

一、体温单 体温单书写要求：体温单内容包括患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、过敏史等项。

(1) 年龄要填写具体岁数，不 足1岁者写月数，不足月数写天数。 “日期”栏每页第一日应填写年、月、日。

. (2) 用红笔在40°C----42°C之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于 X时X分”的方式表述。

手术次日为手术后第一日，连续记录 14天。如在第一次手术后14天内实施第二次手术，则第二次手术后的日期作为分子，第一次手术日期作为分母填写，连续记录至末次手术后的第14 天。例如： 2／6

(4) 物理降温半小时后加试体温，用红 “○”表示，并用红色虚线与降温前的体温纵行相连，下次体温应与降温前的体温相连。若降温后体温反而上升，则将蓝“X”画在两格之间的线上，下一次体温与上升体温相连线。若体温不升，则在35℃横线下相应时间栏内用红笔纵向填写“不升”。

二、测量体温的频率 常规每日一次。新入院及手术后体温正常者每日测体温、脉搏、呼吸（8Am_4Pm_8Pm），连续测三日，以后每日测记一次（4pm）。若体温37.5以上者改每日（8Am_12N_4Pm_8Pm），

连续三天体温正常后，改为每日一次。体温39℃以上者每日测记六次，连续三天体温低于39℃后，可改为每日四次，连续三天体温正常后改为每日一次。连续三天体温正常后，改为每日一次。体温39℃以上者每日测记六次，连续三天体温低于39℃后，可改为每日四次，连续三天体温正常后改为每日一次。住院患儿3岁以内一般免测脉搏、呼吸、血压。有医嘱时遵医嘱执行。

三、当脉搏与心率不一致时，心 率以“○”表示，脉搏以红“●”表示，并分别连线，两曲线之间用红斜线填满。当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。使用心脏起搏器的患者，心率应以“H”表示，相邻两次心率用红线相连。

四、医嘱需要记录尿量者，应记录24小时尿量，小便失禁用“※”表示。大便记录24小时内大便次数。“0/E”表示灌肠1次无大便，“1/E”表示灌肠后大便一次，※表示大便失禁或有假肛，“※/E”表示清洁灌肠后大便多次。若记录大便量时，以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。

新入院当天应测量并记录血压记录，常规每周测量1次或根据医嘱进行测量并记录。方式：收缩压∕舒张压（130∕80）单位：毫米汞柱新入院当天应测量并记录血压记录，常规每周测量1次或根据医嘱进行测量并记录。方式：收缩压∕舒张压（130∕80）单位：毫米汞柱入院当天应有体重记录，常规每周，测量1次。病情危重或卧床不能测量者应填写“卧床”

. 出入量用蓝黑钢笔填写，统 计时间为24小时。入量包括食物含水量、鼻饲量、每次饮水量、注入体内的药物、液体量等。出量包括尿量、呕吐量、大便及各种引流液等。

应当将前一日24小时总出量记录在相 应日期栏内，每隔24小时填写一次，单位：毫升

、出入量包括对患者24小时内所有的入量和出量记录，应定时总结。日间出入量由白班小结1次，在白班最后一次记录的下方划一条蓝横线，同时将日间总出量分别记录在相应栏内；24小时出入量由夜班总结，在最后一次记录下划一条红横线，于横线下写上“24小时总出入量”字样并分别将总入量和总出量填入相应栏内，并将出入总量记录于体温单栏内。、出入量包括对患者24小时内所有的入量和出量记录，应定时总结。日间出入量由白班小结1次，在白班最后一次记录的下方划一条蓝横线，同时将日间总出量分别记录在相应栏内；24小时出入量由夜班总结，在最后一次记录下划一条红横线，于横线下写上“24小时总出入量”字样并分别将总入量和总出量填入相应栏内，并将出入总量记录于体温单栏内。

.过敏史： 过敏药物或食物等用红钢笔填写名称。

护理记录单 • 2、意识：

护士长或上级护士应定期检查审 核下级护理人员书写的护理记录，用红笔划双线在错字上，认真修改并签名在同一行内。签名格式：（注册护士/护士）

2、新入院及转入患者首次记录内容 包括：患者入院时间、入院方式（急诊、平诊、步行、扶入、平车、轮椅等）、生命体征、主要病情（主诉、症状、体征、心理状况等）、护理级别、饮食、证型及治则、处置情况和护理措施等。

3、准确记录患者的病情及动态 变化，包括体温、脉搏、呼吸、血压、症状、体征、神志、心理（情绪）等变化情况，以及饮食、睡眠、大小便及活动等。

4、手术患者应记录术前准备情况、情 志变化情况、术前用药、术后回病房时间、回病房后的生命体征、神志及麻醉清醒时间、伤口引流及各种管道情况、采取的护理措施及注意事项等，原则上术后患者连续记录3天。

5、特殊检查、特殊治疗、突发事 件、病情变化等均应及时记录。 6、出院时按专科特点进行健康指导及小结。

8、记录频次：原则上随病情变化及时记录。首次护理记录应在当班完成，一级护理患者1——3天记录一次，二级护理患者3——5天记录一次，三级护理患者5——7天记录一次（指责任护士书写的记录，不包括当班护士在病情变化时所记的内容）。8、记录频次：原则上随病情变化及时记录。首次护理记录应在当班完成，一级护理患者1——3天记录一次，二级护理患者3——5天记录一次，三级护理患者5——7天记录一次（指责任护士书写的记录，不包括当班护士在病情变化时所记的内容）。

三、生命体征记录时间应具体到分 钟。常规每4小时测量1次，其中体温至少每日测量4次。

四、病情记录栏主要记录患者在本 班内病情变化、护理措施和效果。手术患者还应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室状况、伤口状况、引流情况等。

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