心房颤动的治疗现状

1. 心房颤动的治疗现状 沈安明 2011.08.31

2. 一、背景－患病率 • 最常见的持续性心律失常。 患病率： 正常人群的0.15%~1.0%。 • 影响患病率的因素：  随年龄增长而增高， 40岁的0.3%， 60~80岁的5%~9%。  因器质性心脏病存在而增多。

3. 一、背景－危害性 • 常伴随的临床症状： 心悸、胸闷、气短、头晕和疲乏等。 • 导致心动过速性心肌病， 长期房颤伴快速心室反应。 • 增加血栓栓塞的发生率， 脑卒中的主要原因，尤其是老年人。

4. 一、背景－危害性 • 1．死亡率高Framingham的一项长达26年的前瞻性研究结果表明，去除一切可能的影响因素后，心房颤动组的死亡率是窦性心律对照组的2倍。因此，心房颤动是增加死亡率的一个独立因素。 • 2．致残率高  心房颤动患者的栓塞率比窦性对照组高出4～18倍，高发生率的栓塞必然引起高比例的器官功能损害及致残率，这将大大降低患者的生活质量。

5. 一、背景－危害性 • 3．损害心功能  正常时心脏的功能需要具备良好的心房和心室的同步性，其中心室完成心功能比例的65％～85％，称为主泵，而心房完成心功能比例的15％～35％，称为心脏的辅助泵。心房辅助泵的作用表现在舒张期P波引起的跨二尖瓣血流形成的A峰，心房颤动时随着P波的消失，患者舒张期跨二尖瓣血流形成的A峰将消失，只剩下E峰，使心功能明显受损。

6. 一、背景－危害性 • 4.引起一定比例的猝死  体内植入式自动除颤器（ICD）记录的资料表明，需要ICD放电治疗的恶性室性心律失常发生时，高达18％的室颤因心房颤动介导而发生，进而形成了心房颤动-心室颤动-猝死的新疾病链。房颤蜕化为室颤的原因包括心房颤动时较高的心室率能损害心功能，并在一定的程度激活交感神经，以及房颤时常出现的长短周期现象等都是引发猝死的可能原因。

7. 二、发病机制－多子波学说 • 心房基质的不均一性，引起多子波折返激动， 要求：心房内同时存在3个以上的微折返环。

8. 二、发病机制 • 发放冲动的心房局部病灶：  肺静脉内（90%以上） 其他部位 上腔静脉， 界嵴， 冠状静脉窦， 右心房后游离壁， Marshall韧带静脉。 Marshall韧带

9. 二、发病机制 • 发生房颤的条件：  心房（如同篮子）扩大， 能同时容纳３个以上的折返环。  折返环（如同苹果）小， 正常的心房能容纳３个以上的小折返环。

10. 三、房颤的分类 • ESC 2010 及ACCF/AHA/HRS 2011指南根据房颤发作时间和特点将房颤分为五类 • 初诊房颤 • 阵发性房颤 • 持续性房颤 • 永久性房颤 • 长期持续性房颤。

11. 三、房颤的分类 • 初诊房颤 • 阵发性房颤：能在7天内自行转复为窦性心律者， 一般持续时间<48小时； • 持续性房颤：持续7天以上，需药物或电复律转复； • 永久性房颤：不能转复或者医生和患者已经接受房颤持 续存在不打算转复； • 长期持续性房颤：（long-standing persistent）房颤持 续时间超过1年并拟采用节律控制策略（即接受 导管消融治疗）时称为长期持续性房颤。

12. EHRA房颤相关症状积分分级 • EHRAⅠ：无任何症状； • EHRAⅡ：症状轻微，日常活动不受影响； • EHRA Ⅲ：症状严重，日常活动受到影响； • EHRAⅣ：致残性症状，无法从事日常活动。 • EHRA分级目的：选择治疗策略的依据， 评价房颤相关症状的严重程度（Ⅰ，B）

13. 卒中和血栓栓塞的危险分层（CHA2DS2VASc）

14. 四、治疗—策略 • 当前心律失常治疗中最薄弱的环节。 • 三个主要策略：  恢复并维持窦性心律  控制房颤的心室率  预防血栓栓塞

15. 四、恢复窦性心律－药物治疗 • 转复并维持窦性心律的常用药物： 奎尼丁、普鲁卡因酰胺、Ⅰc类、胺碘酮、索他洛尔 总有效率：60%左右。 • 影响药物疗效的因素：  房颤持续的时间，  心房的大小，  心房内血栓的形成，  其他。

16. 四、恢复窦性心律－药物治疗 • 其他药物： 洋地黄、维拉帕米、硫氮卓酮、受体阻滞剂， 能减慢房颤的心室反应， 但极少能转复为窦性心律。

17. 预激合并房颤的药物治疗 • 能有效控制旁路传导的抗心律失常药物匮乏，若应用了对房室结有明显抑制作用的药物，将使旁路下传激动心室的几率明显增加，心室率更快，可致发生室颤及猝死 • 西地兰、异搏定等药物严禁用于预激合并房颤

18. 预激合并房颤的药物治疗 • 胺碘酮 • 负荷量：5mg/Kg+5%GS20ml 静注 (>3min) 第一次注射后15min内不得重复 • 维持量：10~20mg/Kg/d静滴 • 每日最高剂量：≤1200mg

19. 四、恢复窦性心律－药物治疗 • 药物治疗的优点：  简便易行，  一次性费用少，  患者易接受。 应作为当前较实际的一线转复治疗手段。

20. ESC 2010 及ACCF/AHA/HRS 2011指南节律控制的原则 • （1）治疗的目的在于减轻房颤相关症状； • （2）抗心律失常药物维持窦性心律的效果有限； • （3）抗心律失常药物的有效性主要表现为减少房颤发 作（而不是消除房颤）； • （4）一种抗心律失常药物无效可换用其他抗心律失常 药物； • （5）药物的致心律失常效应和心外不良反应常见； • （6）同疗效相比，更应重视抗心律失常药物应用的安 全性。

21. 决奈达隆 • 决奈达隆被FDA批准用于治疗 阵发性房颤 持续性房颤 心房扑动 • EMA和FDA均于2011年7月21日发布公告，提醒医师要小心使用决奈达隆，不要开具给永久性房颤患者

22. ESC 2010 及ACCF/AHA/HRS 2011指南——常用的AAD推荐 • 胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮和索他洛尔均为（ Ⅰ，A ）。 • 迄今为止，胺碘酮仍然是所有AAD中维持窦性心律疗效最好的药物（Ⅰ，A），鉴于其毒性反应，通常只在其他药物无效或存在禁忌时才考虑使用（Ⅰ，C）； • 对于NYHAⅢ/Ⅳ级或近期心功能不稳定(NYHA Ⅱ级)者，1月之内出现过心功能失代偿者，应考虑应用胺碘酮（Ⅰ，B）。

23. 四、恢复窦性心律－体外电转复 • 一项安全和有效的传统治疗方法。 成功率：65%~90%。 • 适用于：  持续性房颤伴血流动力学 恶化者（一线治疗）。  药物转复失败者。 150J体外电复律

24. 四、恢复窦性心律－体外电转复 • 禁忌证：  洋地黄中毒，  低钾血症，  急性感染或炎症疾病，  心力衰竭， • 因需要全身麻醉，应除外全麻的禁忌症。

25. 四、恢复窦性心律－心内电转复 16J心内电复律 • 临床应用：  各种房颤，包括 体外电转复失败的房颤 EPS和RFCA术中发生的房颤 成功率：70%~89%。  植入型心房除颤器的术前试验

26. 四、恢复窦性心律－植入型心房除颤器 • IAD是近年来用于临床的新技术。 • 优点：  尽早转复为窦性心律，  防止长时间房颤所致的电重构，  双相脉冲和低能量（ 6J），痛苦小。 • 电极导线： 右心房电极导线（负极），冠状静脉窦电极导线（正极）， 心室电极导线（与R波同步和转复后的心室起搏）。

27. 五、控制心室率－药物治疗 • 治疗中的一个重要方面。 • 即刻控制心室率的最有效方法－静脉用药：  不伴有WPW者， 维拉帕米、硫氮卓酮、 受体阻滞剂  甲亢和交感神经张力增高者， 受体阻滞剂最有效。  经旁路前传的房颤者， 应静脉注射胺碘酮、普鲁卡因酰胺。

28. 五、控制心室率－药物治疗 • 长期口服用药：  首选 维拉帕米、硫氮卓酮、 受体阻滞剂。 疗效好于地高辛。  对充血性心衰者，首选地高辛。 部分患者需要与钙拮抗剂和受体阻滞剂伍用。

29. 不伴心衰时房颤心室率的控制 • 阵发性房颤是指窦性心律者突然发生的房颤，常伴明显的症状及快速的心室率，因而需要积极的治疗。 • 新近发生房颤的治疗目的首先是控制心室率，缓解症状，其次提如何将房颤转复为窦性心律，这两个治疗目的并不矛盾，也不能截然分开 • 国内医生的误区：面对阵发性房颤患者无论是否合并心衰，只要心室率偏快需要药物控制心室率时，总是首选静推西地兰。 • 近年来，国际房颤的治疗指南中，对于不伴心衰的阵发性房颤心室率控制的药物治疗并非这样推荐。

30. 不伴心衰时房颤心室率的控制 • 用受体阻滞剂或钙拮抗剂控制患者静息或活动后的心率，对心室率过快伴有低血压需紧急治疗时可应用这些药物的静脉制剂。这类患者心室率控制的药物治疗洋地黄和胺碘酮在国际指南中仅为Ⅱ类推荐。 • 逐渐改变首选西地兰推注的习惯用法。对不伴心衰的快速房颤的药物治疗，不论其是阵发性、持续性或持久性房颤，均Ⅰ类推荐口服受体阻滞剂，其次是钙拮抗剂 • 药物控制房颤心室率的目标为静息心率60～80bpm，活动后心率90～115bpm。不同药物达到这一靶心率的有效率不同，胺碘酮最高（80％）

31. 伴发心衰时房颤心室率的控制 • 对于伴发心衰的房颤患者进行心室率控制治疗时，国际指南的推荐意见与上述无心衰患者的治疗意见全然不同。 • 国际心房颤动治疗指南中Ⅰ类推荐口服或静脉使用洋地黄或胺碘酮，而这些患者的循证医学的资料表明，对伴心衰的房颤心室率的控制，胺碘酮与地高辛两药的疗效无统计学差异（P=0.33），而胺碘酮常用于常规药物不能控制心室率或心衰明显的病人，但其不属于一线治疗用药。

32. 五、控制心室率－消融或改良房室交界区 • 国内外许多医院采用此方法有效治疗顽固性快速房颤， 取得较满意的效果。 阜外医院射频消融房室交界区治疗快速房颤 开始放电 心室起搏

33. 六、抗凝治疗 • 预防房颤患者的血栓栓塞和脑卒中， 欧美学者已形成共识。 • 高危患者（如老龄、高血压、糖尿病和既往卒中或TIA） 华法林抗凝治疗，控制INR：2.0~3.0。 • 不能接受抗凝治疗者： 服用阿斯匹林，但效果较差。

34. 六、抗凝治疗 • 根据CHA2DS2VASc积分，新指南提出了选择抗栓治疗策略的方案

35. ESC 2010 及ACCF/AHA/HRS 2011指南 • 房颤患者开始抗凝治疗之前应进行出血风 险评估 ,积分≥3分时提示“高危” 高血压：为收缩压>160mmHg； 肝功能异常：为慢性肝病（如肝纤维化）或 胆红素>2倍正常上限,GPT>3倍正常上限 肾功能异常:透析或肾移植或Cr≥200umol/L 出血:既往出血史和/或出血倾向； INR值易波动:INR不稳定或过高或在治疗窗 内的时间少（<60%）； 药物:合并应用抗血小板药或非甾体类抗炎药

36. ESC 2010 及ACCF/AHA/HRS 2011指南 • 除了低危患者或存在禁忌证，所有房颤患者均应行抗栓治疗以预防血栓栓塞并发症（Ⅰ，A）。 • 对于具体患者而言，抗栓治疗的选择应基于卒中、血栓栓塞和出血的绝对风险以及风险获益比（Ⅰ，A）。CHADS2积分简单、易记，推荐用其对非瓣膜房颤进行初始卒中风险评估（Ⅰ，A）。 • 无危险因素的患者（年龄＜65岁的孤立性房颤），可不进行任何抗栓治疗，包括阿司匹林（Ⅱa，B）。 • 对拒绝服用口服抗凝药或有禁忌的患者,可联用75~100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷替代（Ⅱa，B）。

37. ESC 2010 指南危险因素评估 • ESC 2010指南将房颤栓塞的危险因素分为主要危险因素（卒中史或一过性脑缺血发作及年龄≥75岁）和临床相关的非主要危险因素（心力衰竭、高血压、糖尿病、以及既往指南认为还不明确的危险因素包括女性、年龄65-74岁和血管疾病即心肌梗死、复合型主动脉斑块以及外周动脉疾病等）。

38. ESC 2010 指南抗凝方法选择 • 存在一个主要危险因素或两个以上临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASC积分≥2分者需服用口服抗凝药物（OAC）； • 存在一个临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASC积分为1分者，服OAC或阿司匹林均可，但优先推荐OAC； • 无危险因素，即CHA2DS2VASC积分0分者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗，不抗栓治疗优先。

39. 中国人华法林抗凝强度 • 结果显示，INR在1.6～2.5是有效而安全的，其抗凝效果明显优于阿司匹林200mg/d，华法林低抗凝强度和标准抗凝强度比较，血栓栓塞事件的发生率两组之间未发现统计学差异，但由于病例数受限，需要扩大样本量，开展进一步的临床试验以证实低抗凝强度华法林抗凝效果INR1.6～2.0不差于标准强度INR2.1～2.5。 • 在整个治疗过程中，华法林低抗强度凝组INR监测及服药的顺从性以及INR在目标范围的比例均优于华法林标准强度抗凝组。本研究至少可得出以下结论：INR在1.6～2.5范围的华法林抗凝治疗是有效安全的，其预防非瓣膜性房颤患者发生血栓栓塞事件的作用优于阿司匹林。

40. 抗血小板药物 • ESC 2010指南建议对于拒绝服用或具有华法林禁忌证（如无法进行INR监测）且出血风险较低的患者，双联抗血小板可以作为华法林的替代治疗（IIa，B）。 • ACCF 2011指南建议，对于不适合服用口服抗凝药物的房颤患者（患者的意愿或医生认为患者无法长期安全服用华法林），可联合应用阿司匹林和氯吡格雷以降低包括卒中在内的主要血管事件（IIb，B）。

41. 达比加群（Dabigatran） • 达比加群 150mg（肌酐清除率>30mL/min）和达比加群 75mg（肌酐清除率15-30mL/min）每日两次在2010年10月19日获得美国FDA批准上市，达比加群 110mg 未获批准。 • 达比加群成为50多年来首个获得临床应用的新型口服抗凝药物。 • ACCF 2011指南建议具有卒中或系统性栓塞危险因素的房颤患者，且未植入人工心脏瓣膜或无影响血流动力学的瓣膜病，无严重肾功能不全（CCr<15mL/min）或严重肝脏疾病（影响基线状态的凝血功能），达比加群可以做为华法林的替代治疗预防卒中和系统性栓塞（I，B）。

42. 七、预防房颤复发 • 从两个方面着手治疗：  缩小已扩大的心房（篮子）  防止电重构和折返环（苹果）变小。 • 非药物治疗方法有：  外科手术  心房起搏  心内膜导管消融

43. 七、预防房颤复发－缩小篮子 • 目的： 改变心房基质，分割心房为若干个电隔离的部分，不能容纳3个以上的折返环。 • 方法有： 外科迷宫手术， 左心房隔离术， 线性射频消融心房术。

44. 十一、心房起搏预防房颤 • 治疗对象： 阵发性房颤患者伴有房间阻滞心电图表现， 心内直视手术后患者， CABG术后患者。 • 结果表明： 心房起搏（尤其双心房起搏），显著减少房颤的发生率。

45. 新指南中导管消融地位有序提升 • 对于经过合理药物治疗仍有明显症状的房颤患者，新指南建议行导管消融。 • 对具体患者而言，是否行导管消融还应考虑：房颤类型、左心房大小、房颤病史；合并的心血管疾病严重程度；替代治疗（AAD, 心率控制）以及患者的意愿。 • 无症状房颤导管消融是否亦能获益目前还缺乏相关资料。

46. 重视非抗心律失常药物的同时应用 • 大量循证医学的资料已经证实，对于室性和房性心律失常的治疗，多种非抗心律失常的药物已显示出意想不到的疗效，这些药物包括降脂药物、ACEI、ARB等。 • 最早的资料源于TRACE研究，该研究中，随机应用群多普利后与对照组相比，应用ACEI治疗组新发生的房颤相对减少了55％。 • SOLVD研究也证明了同样结果，心衰患者应用依那普利治疗后，3年内房颤的发生率(5.4％)比对照组（24％）明显降低。 • 另一项研究比较了随机应用胺碘酮与胺碘酮+厄贝沙坦治疗的结果，治疗12个月后，联合用药组的房颤复发率55.9％，比单用胺碘酮组（79.5％）明显降低。

47. 随访（ ESC 2010 ） • ESC 2010指南建议房颤的诊疗不应仅限于基线资料的评估与治疗方案的制定，还应制定随访计划

48. 随访时要考虑的问题（ ESC 2010 ） • （1）卒中危险因素的变化（如新发糖尿病、高血压等），尤应注意是否已具有抗凝指征； • （2）目前是否还需抗凝（如血栓栓塞低危患者复律4周后已不需抗凝）； • （3）治疗后患者症状是否改善，若无改善，是否需更换治疗方案；

49. 随访时要考虑的问题（ ESC 2010 ） • （4）是否出现致心律失常的征象或风险，若出现，是否需要调整药物剂量或更换治疗方案； • （5）在服用抗心律失常药物的情况下，阵发性房颤是否已进展为持续性/永久性房颤，是否需更换治疗方案； • （6）心室率控制的疗效如何，静息状态和体力活动时的目标心室率是否实现。

50. 心房颤动的治疗对临床医生既是一个基本功，又是一门艺术，需要不断的总结与反思，不断的积累与沉淀，房颤的治疗水平才能不断提高心房颤动的治疗对临床医生既是一个基本功，又是一门艺术，需要不断的总结与反思，不断的积累与沉淀，房颤的治疗水平才能不断提高