PD Dr. med . Thomas Harr Unité d’allergologie Service d’immunologie et d’allergologie

1. Symposium der Klinikfür Immunologie, USZ (Direktion: Prof. O. Boyman): • AutoimmunitätundImmundefekte • Differentialdiagnose der Urtikaria • 21.3.2019 • PD Dr. med. Thomas Harr • Unité d’allergologie • Service d’immunologie et d’allergologie • Département de médecine • Hôpitaux Universitaires de Genève

2. Immunologically and non-immunologically-induced mast cell degranulation (adapted from Hannino A et al.). Abbreviations: RCM: radiocontrast media, TLR: Toll-like receptor, SCF: Stem cell factor, FcεRI: high affinity IgE receptor, FcγR: IgG receptor, TCR: T-cell receptor, NMBA: neuromuscular blocking agent, PAF: platelet activating factor, MHC: major histocompatibility complex

3. Urtikaria Einteilung: • akut (bis 6 Wochen) • chronisch (ab 6 Wochen) • chronisch-rezidivierend Sonderformen: • Angioödem • Urticariafactitia • Urticariamechanica • Urticariacholinergica • Wärme/Kälteurtikaria • Urticariasolaris (Lichturticaria) • Kontakturtikaria

4. Urtikaria - Aetiologie • Häufig unklar • Akute Urtikaria- (para-)infektiös, Medikamente, Nahrungsmittel, Hymenopterenstiche, Parasiten • Chronische Urtikaria (nicht physikalische) - Idiopathisch, autoimmun-assoziiert (Autoimmunthyroiditis, Lupus, (Zöliakie)) - Medikamentös (IgE vs non-IgE) - Nahrungsmittel (IgE vs non-IgE vs externes Histamin) - Parasiten - Paraneoplasie (Schnitzler-Syndrom, teilweise vaskulitisch) - ? (siehe später)

5. Urtikaria - Differentialdiagnose • DD Urtikariabeginnt mit demVersucheinerkorrektenEinteilung • DD spontaneakuteoderchronischeUrtikaria vs physikalischeUrtikaria • KombinationverschiedenerUrtikariatypen • IsolierteUrtikaria vs Systemkrankheit mit Urtikaria • «therapierbare vs therapieresistente» Urtikaria • AnderekutaneErkrankungen

6. Wannisteine Biopsie zuerwägen? • SchwerverlaufendeUrtikaria mit partiellerodervollständigerTherapieresistenz (inklusiveXolair) • Persistenz der einzelnenLäsionen > 24h • Kein monomorphes urtikariellesBild  Quaddelnsowie: • Petechien • Hyperpigmentierungen • Nekrosen • Schleimhautbeteiligung • BräunlichePapeln

7. Histologiebefund • Vereinbar mit Urtikaria • Vereinbar mit neutrophilerUrtikaria • Vereinbar mit Urtikariavaskulitis • Vereinbar mit kutanerMastozytose • AndereBefunde: EEM, Wells-Syndrom

8. Urtikaria - Klinik • Morphologie: - monomorph - scharf begrenzte, erhabene erythematöse Effloreszenz, genannt Quaddel oder Urtica - anämischer Hof um Quaddel • Persistenz der Einzelquaddel:< 24 Stunden

9. Beispiel: schwerefraglichmedikamenten-assoziierte, therapieresistenteUrtikariaWoransolltegedachtwerden? JungePatientin mit schwerverlaufendenUrtikaria-artigenVeränderungenund wiederholterApplikationvonHeparinenbeiVerdachtauf Thrombose-artigeGefässentzündungen. Die Patientinleidetzudem an persistierenderunklarerKonjunktivitisundeinerseitGeburtbestehendenSchwerhörigkeit Die ZuweisungzurAbklärungeneinerHeparin-Soforttypallergie

11. Diagnostik SoforttypsensibilisierunggegenHeparine Muckle-Wells-Syndrom (autoinflammatorischeKrankheit mit Urtikaria/erysipelartigenHautveränderungenundKonjunktivitissowiesenso-neuronalerSchwerhörigkeit

12. Urticaria cholinergica • Anstrengungsurtikaria • typischerweise bei Schwitzen und/oder nach sportlicher Betätigung • Quaddeln sind im Vergleich zu anderen Urtikariaformen kleiner

13. Urticaria factitia • DermographischeUrticaria • streifenförmig nach Reibung oder enganliegender Kleidung

14. Urticariasolaris • Symptome werden durch UVA, UVB und sichtbares Licht ausgelöst • Je nach Patient können jeweils nur eine Lichtqualität bzw. zwei oder alle Ultraviolett- und sichtbaren Lichtqualitäten eine Urtikaria auslösen • Diagnostik erfasst ganzes Spektrum der UV- und Licht-Wellen UVA

15. Urticariasolaris durch UVB ausgelöste Urticae UVB

16. Urticaria solaris durch sichtbares Licht ausgelöste Urticae Licht

17. Differentialdiagnosen zur Urtikaria • Urtikaria-Vaskulitis • Erythema exsudativum multiforme (EEM) • Kutane Mastozytose • Wells-Syndrom (eosinophile Zellulitis, Plaque-artige Veränderungen) • Sweet Syndrom (akute febrile neutrophile Dermatose, Plaque-artige Veränderungen)

18. Urtikaria-Vaskulitis Symptomatik: • Persistenz der Einzelquaddel AN ORT UND STELLE > 24 STUNDEN (nicht flüchtig wie klassische Urtikaria) • Abheilung unter Hinterlassung einer HYPERPIGMENTIERUNG (braune Flecken) aufgrund Hämosiderinablagerung bzw. postinflammatorisch nach Gefässzerstörung

19. Erythema exsudativum multiforme Zwei Varianten: Mit Schleimhautbeteiligung (≥ 2 Regionen): Major-Typ Ohne Schleimhautbeteiligung (≤ 1 Region): Minor-Typ Typische Auslöser: Medikamente: NSAR Penicilline Sulfonamide Infektionen: Herpes simplex Mykoplasmen

20. EEM „multiforme“ Erosio Quaddel Vesikel Papel

21. EEM Target Lesions (Schiessscheiben)

23. Urtikaria

24. Immunologically and non-immunologically induced mast cell degranulation (adapted from Hannino A et al. [19]). Abbreviations: RCM: radiocontrast media, TLR: Toll-like receptor, SCF: Stem cell factor, FcεRI: high affinity IgE receptor, FcγR: IgG receptor, TCR: T-cell receptor, NMBA: neuromuscular blocking agent, PAF: platelet activating factor, MHC: major histocompatibility complex

26. Identification of a mastcellspecificreceptor crucial for pseudo-allergicdrugreactions Humanembryonic kidneycells = HEK Insulinnegative control = No change of intracellular Ca2+ Changes in intracellular Ca2+ concentration measured by Fluo-4 imaging (associatedwith pseudo-activation of HEK cells Secretagogues

28. Therapie der akuten/chronischen Urtikaria • Antihistaminika (H1 Blocker) und LTA Therapie der Wahl: • (Des-)Loratadin: Aerius, Claritine • (Levo-)cetirizin: Xyzal, Zyrtec, Cetrin • Fexofenadin: Telfast • BilastinBilaxten • Montelukast (Leukotrienantagonist) (als ‚add on therapy‘) • Steroidhaltige Cremes (fragliche Wirkung) - Klasse II oder III Steroide auf Cremebasis - nur für wenige Tage • Systemische Therapie- Steroide- Omalizumab (Xolair), Dapson, Ciclosporin, Anakinra, Canakinumab