全民医保对医疗机构的影响： 机遇、挑战与应对

1. 全民医保对医疗机构的影响： 机遇、挑战与应对 仇雨临 中国人民大学劳动人事学院 2013年11月16日

2. 报告提纲 新医改实施近五年的成就 1 全民医保背景下医疗机构的发展机遇 2 全民医保背景下医疗机构面临的挑战 3 医保改革对医疗机构的影响 4 医疗机构应对医保改革的策略 5 5 6

3. 一、新医改实施近五年的成就 1.全民医疗保障体系基本形成 • 基本医疗保险制度实现了全覆盖 由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗构成的基本医疗保险制度在制度上实现了全民覆盖，2012年底覆盖了13亿人口，参保率为95.7%。 • 城乡医疗救助制度不断完善 2012年民政部门直接救助城市居民和农村居民分别为689.9万人次和1483.8万人次，人均医疗救助水平分别为858.6元和721.7元，全年各级财政共支出城市和农村医疗救助资金分别为70.9亿元和132.9亿元。 2012年全年累计医疗补助优抚对象404.5万人次，人均补助水平663元，各级财政共支出优抚医疗补助资金26.8亿元。

4. 一、新医改实施近五年的成就 1.全民医疗保障体系基本形成 • 城乡居民大病保险制度逐步推开 截至2013年8月底，城乡居民大病保险制度已在20个省的94个统筹地区开始试点，7个省份已实现全省推开，覆盖城乡居民2.3亿人，累计补偿金额6.3亿元。 • 疾病应急救助制度开始建立 疾病应急救助的救助对象是在中国境内发生急重危伤病、需要急救、但身份不明确或无力支付相应费用的患者，从而在制度层面形成对无负担能力患者急救医疗费用的保障机制，避免由于“等钱救命”等原因而导致灾难性后果的发生。

5. 一、新医改实施近五年的成就 2.逐步健全了医疗卫生服务体系 • 2009-2011三年中央共投入600多亿元，支持了2200多所县级医院、3.3万多个基层医疗卫生机构和村卫生室建设，基本实现每个村有卫生室、每个乡有卫生院、每个县有达标县级医院，每个社区有卫生服务中心。 • 同时，增加了基层医务人员编制，加强了全科医生培养基地建设，实施了规范化培养、转岗培训等多渠道培养全科医生，为中西部乡镇卫生院定向免费培养医学生，为乡镇卫生院招聘执业医师，加强乡村医生队伍建设。 • 基层群众获得基本医疗卫生服务的方便、可及程度得到改善。

6. 一、新医改实施近五年的成就 3.初步建立了国家基本药物制度 • 从2009年开始实施国家基本药物制度，刚推出时基层覆盖率只有30%，2010年底达到57%，目前基层医疗卫生机构都已实现基本药物制度的全覆盖。 • 随着群众基本用药种类的增加，基本药物目录从2009版的307种扩大为2012版的520种。 • 据统计，已经实施基本药物制度并开展了规范集中采购的省份，基本药物实际销售价比制度实施前平均下降30%左右。

7. 一、新医改实施近五年的成就 4.有序推进了公立医院改革 • 公立医院改革主要是在16个国家联系试点城市和一批省级试点城市推进。 • 围绕政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开进行体制机制创新，便民惠民措施全面推开，多元办医稳步推进。 • 一些看得准、见效快、易操作的便民、惠民措施，如预约诊疗、优质护理、即时结报、支援基层医疗卫生机构等措施则主要在各级各类公立医疗卫生机构全面推行。

8. 一、新医改实施近五年的成就 5.稳步提升了基本公共卫生服务均等化 • 基本公共卫生服务均等化水平不断提高，10类国家基本公共卫生服务面向城乡居民免费提供，国家重大公共卫生服务项目全面实施。 • 基本建成了覆盖城乡、功能比较完善的疾病预防控制、应急医疗救治体系和卫生监督体系。 • 同时，我国对艾滋病、结核病、血吸虫病等重大传染病患者实行免费药物治疗；对儿童普遍实行免疫规划，免费疫苗接种预防的传染病种类不断增多。

9. 二、全民医保背景下医疗机构的发展机遇 1.新医改加大了医疗卫生投入 • 新医改四年以来，国家财政对医疗卫生累计投入22427亿元，占财政支出的比例，从4.4%提高到了5.7%。 • 中央财政对医疗卫生累计投入6555亿元，占财政支出的比例，从2.28%提高到了3.19%。 • 在基层医疗卫生服务体系方面花了1300多亿，用于硬软件方面建设。 • 为了支持公立医院的综合性改革，国家累计投入了800亿，同时启动县级公立医院的改革试点，2012年启动了311个县，每个县先给300万。

11. 二、全民医保背景下医疗机构的发展机遇 2.全民医保释放了医疗卫生需求的巨大能量 • 2011年全国卫生总费用达24345.9亿元，占GDP百分比为5.15%。 • 2012年全国卫生总费用预计达28914.4亿元,人均卫生费用2135.8元。 • 2012年全国医疗卫生机构总诊疗人次达68.9亿人次，居民到医疗卫生机构平均就诊5.1次。 • 2012年全国医疗卫生机构入院人数17812万人，年住院率为13.2%。 • 2012年医院医师日均担负诊疗7.2人次和住院2.6床日。 • 2012年全国医院病床使用率90.1％，医院出院者平均住院日为10.0日。

18. 二、全民医保背景下医疗机构的发展机遇 3.全民医保激发了医疗卫生资源供给的快速增长 • 2012年末，全国医疗卫生机构总数达950297个。其中：医院23170个，公立医院13384个，民营医院9786个。 • 2012年末，全国医疗卫生机构床位572.5万张。其中:医院416.1万张(占72.7%),基层医疗卫生机构132.4万张(占23.1%)。 • 2012年末，全国卫生人员总数达911.9万人。其中：卫生技术人员667.9万人，乡村医生和卫生员109.4万人。 • 2012年，每千人口执业(助理)医师1.94人,每千人口注册护士1.85人；每万人口专业公共卫生机构人员4.96人。

24. 三、全民医保背景下医疗机构面临的挑战 • 最大的挑战是全民医保后，在第三方付费的医疗保险机制下，医疗保险机构是所有参保人的代理人，为参保人购买医疗服务，即医保基金已经成为医疗机构收入的重要来源。 • 医保患三方目标和利益有一致也有矛盾。 • 患者：看好病，个人少花钱，医保花多少钱不关心； • 医院：看好病，获得更多的收入； • 医保：看好病，尽量控制医保基金支出。 • “医疗保障诱导需求，同时医保又要约束供给”。

25. 三、全民医保背景下医疗机构面临的挑战 1.医疗费用上涨及控制的压力 • 2012年，医院次均门诊费用192.5元，人均住院费用6980.4元，日均住院费用697.6元；医院门诊药费占50.3%，医院住院药费占41.1%。 • 2012年，社区卫生服务中心次均门诊费用84.6元，人均住院费用2417.9元；社区卫生服务中心门诊药费占门诊费用的69.1%，住院药费占住院费用的46.5%。 • 2012年，乡镇卫生院次均门诊费用49.2元，人均住院费用1140.7元，日均住院费用200.9元；乡镇卫生院门诊药费占门诊费用的54.9%，住院药费占住院费用的48.2%。

26. 三、全民医保背景下医疗机构面临的挑战 2.医疗服务质量提升的压力 • 我国医疗保障制度未来的发展方向将从“数量”扩张转变到“质量”提升，从“外延式”发展转变到“内涵式”发展。 • 随着医保谈判机制的实施，医疗服务质量成为医疗机构吸引参保群众的核心指标。如何进一步提高服务质量，增强患者的满意度，对医疗机构来说，不能不说是个挑战。 • 因此，全民医保背景下医疗机构面临着医疗服务质量提升的压力，从而满足参保群众就医环境和服务品质的要求。

27. 三、全民医保背景下医疗机构面临的挑战 3.医疗行为改变和健康管理的压力 • 医保经办机构的监督和约束，促使医疗服务机构医疗行为的改变，“以药养医”、小病大治、分解住院等行为将会得到遏制。 • 随着总额预算和“按人头付费”等医保支付方式的实施，医疗机构面临着人群健康管理的压力，从而形成预防、医疗和康复等一体化的健康服务供给。

28. 四、医保改革对医疗机构的影响 医保与医疗是一体两翼的关系，医保改革对医疗机构既带来了发展机遇，也使其面对着一些挑战。 医保改革对医疗机构的影响体现在以下几方面： • 医保覆盖范围对医疗机构的影响 • 医保支付方式对医疗机构的影响 • 医保谈判机制对医疗机构的影响 • 医疗救助对医疗机构的影响 • 社保一卡通对医疗机构的影响

29. 四、医保改革对医疗机构的影响 1.医保全覆盖对医疗机构的影响 • 制度全覆盖带来巨大医疗需求短期内的释放，从而激活了医疗机构的患者群体。 • 医疗机构面对全民医保的大背景，需要主动适应患者就医需要，从而占有全民医保格局下的供方市场份额。

30. 四、医保改革对医疗机构的影响 2.医保支付方式对医疗机构的影响 • 在按实际成本(医院上报的成本)支付、按项目付费、按床日付费、DRGs-PPS及按人头付费之间做比较，按实际成本支付医院没有控制成本动机，但不会拒收重病人。 • 按人头付费则是另一极端，医院有强烈的控制成本的动机，却很可能拒收重病人。 • 按项目付费、按床日付费和DRGs-PPS居于二者之间；其中DRGs按次付费更接近于按人头付费，控制费用的能力高于按项目付费和按床日付费。

31. 四、医保改革对医疗机构的影响 财务安全与服务质量 付费方式 风险高 风险低 高 按项目付费 按单元付费 按病种付费 按人头付费 总额付费 风险低 风险高 低 服务质量 财务安全 医疗基金提供者 医疗 服务 提供 者 医疗 服务 提供 者

32. 四、医保改革对医疗机构的影响方面 3.医保谈判机制对医疗机构的影响 • 为了约束医疗服务提供者的行为和维护参保者的利益，需要探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制，建立科学合理的医疗服务价格和医药价格形成机制。 • 医保经办机构作为“第三方付费”的主体，充当广大参保人员利益的维护者和代言人的角色，通过谈判，对医药提供方进行必要而有效的监督，制约和减少不规范的诊疗行为和虚高要价，完善医疗服务合同，加强医疗服务提供者之间的竞争。 • 定点医院协议的动态调整。

33. 四、医保改革对医疗机构的影响 4.医疗救助对医疗机构的影响 • 医疗救助是医疗机构承担社会责任的具体体现。 • 医疗机构在承担医疗救助职能时可以通过城乡医疗救助制度获得一定的补偿。 • 疾病应急救助基金的建立也为医疗机构带来了一定的补偿。

34. 四、医保改革对医疗机构的影响 5.社保一卡通对医疗机构的影响 • 异地就医和费用结算需要医保和医疗机构之间的跨域协作。 • 一卡通的实施带来了医疗市场的跨域问题。 • 医疗机构面对的可能是跨域跨制度的就医群体。

35. 五、医疗机构应对医保改革的策略 • 1.建立与医保机构合作的伙伴关系 • 医疗机构与医保机构的根本目标是一致的，即为参保患者治疗疾病，具备平等合作的基础。 • 通过谈判机制的构建，确定双赢的医保支付制度和药品支付价格。 • 加强医保与医疗机构的信息共享与沟通机制，合力实现为患者服务的目标。

36. 五、医疗机构应对医保改革的策略 2.着力提升医疗服务质量 • 充分利用财政投入医疗卫生的经费，加强医疗机构硬软件建设。 • 牢固树立质量至上的观念，向患者提供优质医疗服务。 • 通过提升医疗服务质量，从而吸引全民医保格局下的患者群体。

37. 五、医疗机构应对医保改革的策略 3.努力控制医疗费用上涨 • 减少不必要的检查和治疗。 • 合理使用国家基本药物。 • 采取科学、成本、有效的治疗路径。

38. 五、医疗机构应对医保改革的策略 4.大力推进医院内部改革 • 主动适应按病种付费、按人头支付和总额预算等多种定额预付方式。 • 通过设立医事服务费的方式代替“以药养医”。 • 改革医院内部管理体制和机制，强化医德医风建设。实行管办分开，推进法人化治理结构，引入多中心治理机制。

39. 五、医疗机构应对医保改革的策略 5.全面实施人群健康管理 • 全科医生作为健康“守护者”为居民提供健康和医疗服务。 • 组建区域人群的医疗服务中心，整合包括各级医疗卫生服务资源，明确各级区域医疗卫生服务机构在疾病诊断、治疗，以及慢性病和健康管理、康复、保健、妇幼计划生育和疾病预防中承担的职责任务和提供的服务范围，建立各级医疗机构间功能互补关系的整合型医疗卫生服务体系。 • 在公益性指导下，承担人群健康责任，构建人群健康管理平台，保障基本健康服务包的公平性和可及性。