不孕症

1. 不孕症 財團法人天主教若瑟醫院 護理部 蔡玉純

2. 學習目標 1.描述造成男女性不孕的原因。 2.了解不孕症的各項檢查及治療。 3.比較各種人工生殖技術的不同與適應症。 4.同理不孕症婦女所面臨的身心靈的衝擊。 5.運用護理過程提供不孕症夫婦合宜的護理。

3. 前　言 工業化的結果，讓許多女性暴露在有危害的職業，如「重金屬」、「有機溶劑」、「電腦終端機螢幕」、「半導體」、「電子業」、「塑膠／橡膠業」、「紡織業」等均較容易導致女性會有流產、不孕及胎兒的異常。

4. 前　言 • 男性若從事與高溫或有害物質接觸的職業，如氯化乙烯、鍊金屬、石化精鍊業、塑膠化學、塑膠製造業、機械裝配工、農藥噴灑工人業等，也容易影響精蟲品質及間接造成配偶的生育問題。

5. 不孕症定義、分類 • 一.定義及分類 • 不孕症是指一對夫婦在無任何避孕情況下，經過正常性生活下一 • 年，仍無法成功懷孕 • 不孕症又分為兩類 • 1.原發性不孕症：指從未曾懷孕過的婦女。 • 2. 繼發性不孕症：指婦女曾經懷過孕，但 • 之後卻無法再受孕，例如曾經子宮外 • 孕、流產、懷過第一胎後又多年不孕的 • 婦女。

6. 不孕症原因 • 絕大多數的不孕是有原因可查的，其中男性不孕的原因占35～40％，女性的原因占35～ 40％，不明原因約占20～30％。 • 一、女性不孕的原因 • （一）卵巢排卵功能障礙 • 排卵障礙的婦女，會出現完全沒有排卵或很少排卵或不規則排卵的現象；而呈現在月經上會有月經稀少、月經不規則或閉經 • 常見的疾病如慢性排卵障礙、多囊性卵巢疾病、過多的雌性素均會導致排卵障礙。

7. 不孕症原因 （一）卵巢排卵功能障礙(續) • 至於排卵之後的卵巢功能不良，例如黃體素不足則會影響胚胎在子宮內膜的著床。 • 高齡、停經、情緒壓力等問題，也都會直接或間接影響荷爾蒙分泌失調，造成排卵障礙。

8. 不孕症原因 • （二）輸卵管阻塞 • 有許多因素會引起輸卵管問題，例如：感染闌尾炎、淋病或輸卵管炎，或曾經施行子宮外孕修補或先前的外科手術粘連，影響受孕的機會。 • E世代的性開放，造成女性生殖道感染率和性傳染疾病率升高，也使得輸卵管損傷引起的不孕比率發生在發展中國家較已開發國家來得高。

9. 不孕症原因 • (三)子宮 • 包括子宮肌瘤影響到月經週期與胚胎的著床，或先天性子宮異常如雙角子宮、單角子宮、雙子宮或中隔子宮造成習慣性流產。 • 其中子宮的功能障礙中尤以子宮內膜異位症問題最常見，主要是因異位的子宮內膜到處游走，造成輸卵管阻塞或破壞排卵功能，或引起骨盆腔廣泛的損傷和疼痛而引起不孕。

10. 不孕症原因 • (四)子宮頸 • 若子宮黏膜對精蟲產生抗體或是子宮頸黏液異常或子宮頸發炎等因素時，均會阻礙精子無法完全穿過子宮腔順利到達輸卵管和卵子相會結合。 • (五)其他 • 肥胖、過度體重減輕、神經性厭食、服用減肥藥等，都容易造成荷爾蒙不協調，導致卵巢機能不良，而無法正常排卵。 • 高泌乳血症，也會造成不孕。

11. 不孕症原因 • 二、男性不孕的原因 • 精液異常是造成男性不孕最常見的原因。 • 生理結構異常、感染性或慢性疾病、化學性因素以及心理性因素，都會直接影響到精液的分泌量、精子數、精子的活動力或型態，並間接影響男性的生殖力。

12. 不孕症原因 • (一)生理結構異常 • 一些男性本身解剖或構造上的不正常，會影響精子的製造，如先天荷爾蒙不足、睪丸發育不良。 • 隱睪症患者有單側或雙側的隱睪，若僅是單側隱睪者，大都另一側睪丸也功能不健全；若患者兩側均隱睪時，則完全無生育力。 • 有些染色體疾病，例如克林費特症候群（47, XXY）的男性，本身睪丸就會萎縮，而有精索靜脈曲張的男士，也會因陰囊靜脈絞在一起而影響精子之製造。

13. 不孕症原因 • （二）感染性或慢性疾病 • 一些感染性疾病如副睪炎、前列腺炎、腮腺炎、結核病都會影響到男性的生殖力。 • 青春期的男性若罹患腮腺炎會導致睪丸炎，嚴重時甚至會造成睪丸萎縮；而中老年的男人若罹患前列腺炎則會影響到精蟲數。 • 男性若感染結核病常會侵犯到男性生殖器而造成阻塞性無精症。

14. 不孕症原因 • （三）化學性因素 • 高溫尤其特別對男性生殖力有影響，例如經常浸泡三溫暖、溫泉及過度洗熱水盆浴都會影響睪丸製造精蟲的能力，也會傷害精蟲本身的活動力。 • 男性若習慣穿太窄的褲子或任何會壓迫睪丸的習慣，都會破壞精蟲的製造。 • 香菸中的尼古丁會使精蟲活動力降低並增加畸形的精蟲數。 • 飲酒也會減少產生睪丸素並減少精蟲的製造能力。 • 有些藥物如治療癌症或精神病的藥物，或長期服用抗生素或抗高血壓藥物，都會導致不孕增加。

15. 不孕症原因 • （四）環境性因子 • 男性的工作若是暴露在有毒的化學物質、放射線、殺蟲劑或重金屬環境中，經檢測男性的精液常可以定量測出這些有毒的物質，並發現精蟲品質受到影響。 • （五）免疫因子 • 在女性子宮頸黏液中常可發現抗精蟲抗體或男方自己產生抗精蟲的抗體。 • （六）其他 • 有些肥胖的男人體內三酸甘油脂數值偏高，也會影響精蟲的製造。 • 男性若因早洩或性無能而造成性交困難，也會導致無法受孕。

16. 不孕症診斷檢查 • 不孕婦女的檢查，包括： • 一、排卵 • （一）基礎體溫測量 • 基礎體溫的測量可以協助婦女了解是否有排卵及預估排卵日期。 • 1.婦女先買好一支基礎體溫計，從月經來第一日開始量測，至少連續測量6個月。 • 2.於每天早晨醒來，尚未有任何活動，將體溫計置於舌下測量5分鐘，並將結果紀錄在基礎體溫表上。 • 3.通常未排卵前的體溫因受到雌性素的影響，故BBT較低，約在36.5℃左右；排卵日會降至36.2℃左右，排卵後因受到黃體素的影響，故BBT又升高，約回升至36.7℃左右，此後一直持續此高溫期14天左右，直到下次月經來潮時體溫才又下降。

17. 不孕症診斷檢查 • 每次月經週期體溫上升那天和以後的三天內都為易懷孕期，但因排卵前無特別不同的現象，故哪一天體溫將會下降並無法確知。 • 基礎體溫很容易受到情緒、氣溫、疾病等因素影響。

18. 不孕症診斷檢查 • 體溫表呈現的意義： (1)無排卵性月經：有月經來但基礎體溫呈現平平的低溫期體溫圖，代表婦女雖有月經來但 卻無排卵。通常女性偶爾會出現一、二次無 排卵性月經，但若經常如此，需做進一步檢 查。 (2)懷孕：如果婦女月經沒來，而體溫過了排卵日後仍然持續維持在高溫期，有可能是懷孕了。 (3)流產：若在懷孕期時，體溫突然由高溫期下降，或出現不正常出血，則顯示有可能是流 產的跡象。 (4)黃體功能不足：若高溫期少於10天以下，則表示黃體功能不全，此類婦女較不容易著床 成功，即使受孕成功也很容易流產。

19. 不孕症診斷檢查 • （二）子宮內膜切片 • 有些婦女的高溫期不足10～14天，或黃體素雖然足夠，但子宮內膜卻沒有足夠的黃體素接受器，因此，必須做子宮內膜切片檢查。 • 通常於婦女月經開始前2～5天，接受子宮內膜取樣做病理檢查，若與實際月經日期比較晚兩天以上，則可診斷為黃體不足。

20. 不孕症診斷檢查 • （三）血清分析--黃體素分析 • 可於週期第21天後抽血測黃體素值以檢驗排卵及黃體功能（大於15 ng/mL表示有排卵功能）。 • 可於月經週期開始的十天內，抽血定量檢查雌性素、LH、FSH、泌乳素、甲狀腺素等荷爾蒙濃度，以確定是否有排卵機能障礙的疾病。

21. 不孕症診斷檢查 • （四）超音波檢查 • 陰道超音波檢查雖然無法直接看出卵子，但卻可測出卵巢內卵泡的大小及卵泡發育的情形及成熟狀況，以推算出排卵日期，並協助試管嬰兒採卵。 • 一個接近排卵期的成熟卵泡大小約10～14 mm，若卵泡太小則不易受孕成功。

22. 不孕症診斷檢查 • 二、子宮頸 • （一）子宮頸黏液變化 • 雌性素在接近排卵期時，會使子宮頸黏液分泌量增加且變得較清澈、水水的，像蛋清，含量大約0.3～0.4 mL，主要是為了利於精子的穿透；此時若將乾燥後的子宮頸黏液放在顯微鏡底下觀察，可發現子宮頸黏液呈羊齒狀。 • 一旦排卵後，由於受到黃體素的作用，子宮頸黏液會變得較黏稠。

23. 不孕症診斷檢查 • (二)同房試驗 • 在排卵前1～2天或排卵日當天進行性行為，並在性行為後的2～6小時內到醫院檢查女性的生殖道分泌物。 • 醫師通常會用擴陰器擴張陰道，再使用一小空針從女性子宮頸取出少量子宮頸黏液，以便觀察子宮頸黏液及子宮頸內精子的數目、品質及活動力。 • 如果有足夠正常的黏液而沒有足夠精蟲或精蟲都不動，則表示可能是男性的因素；如果黏液又少又黏稠，精蟲不易穿透，即可能是女性的因素。

24. 不孕症診斷檢查 • 三、輸卵管 • （一）輸卵管通氣試驗 • 選擇在婦女月經過後的第5～7天做試驗，將氣態的二氧化碳置於防漏的金屬管子中，以一定的速度和壓力送入子宮、輸卵管內後，機器會將子宮、輸卵管內壓力的變化記錄在紙上。 • 此時醫師也會用聽診器聽二氧化碳在腹部流動的聲音，若婦女輸卵管檢查結果輸卵管是暢通的，則婦女通常在做完試驗後採坐姿或站姿時，會因氣體通過輸卵管在橫膈下聚集，而感到一側或雙側肩膀疼痛。

25. 不孕症診斷檢查 • （二）子宮輸卵管攝影術 • 於婦女月經結束後施行，將放射線不透光顯影劑，經由精細的導管經陰道注入子宮頸、子宮、輸卵管，而後做X光攝影。 • 此檢查可以了解輸卵管的通暢與否，還能知道輸卵管繖狀周圍黏連的程度，並可得知子宮是否異常。

26. 不孕症診斷檢查 • （三）腹腔鏡 • 輸卵管通氣試驗及子宮輸卵管攝影術兩種方法，常會因病人緊張而引起輸卵管痙攣故會誤以為有輸卵管阻塞。 • 若有輸卵管阻塞的人一定要進一步做腹腔鏡檢查，才可以清楚了解阻塞及黏連的情況，並評估是否需進行輸卵管整形術。 • 此檢查是在全身麻醉下進行，經由腹壁上肚臍旁的一個小缺口插入腹腔鏡，可以觀察到子宮、卵巢及輸卵管的狀況。 • 對於子宮內膜異位症或不明原因的不孕症婦女，或者做了三次以上人工受精仍未成功者，應進一步做腹腔鏡來檢查骨盆腔。

27. 不孕症診斷檢查 • （四）子宮鏡 • 若只是單純的子宮的病變，如懷疑是否子宮有息肉、肌瘤等，則可經由陰道將子宮鏡放入子宮腔檢查子宮，並可作切片及照相。 • （五）其他 • 影像檢查包括核磁共振與電腦斷層，兩者對於不孕症的評估都有幫助，尤其是懷疑有腦下垂體及下視丘腫瘤時，核磁共振與電腦斷層可精確診斷出來。

28. 不孕症診斷檢查 • ※男性檢查 • 首先應做詳細的問診及身體檢查，以了解病情，接著做精液分析檢查。 • 結果若有異常，才需要依病情再做進一步的檢查，如陰囊超音波檢查、輸精管攝影檢查、血液生化及荷爾蒙檢查、睪丸穿刺檢查、染色體檢查及免疫學檢查等。

29. 不孕症診斷檢查 • 一、精液分析 • 精液檢查是男性不孕症檢查的第一個步驟，因為男性不孕的因素中精液因素所占比例最高。 • 精液的成分中精蟲的含量僅占全部精液的１％左右，其餘成分為精液，又包括儲精囊液、前列腺液及尿道球腺液。 • 通常精液的檢查在檢查前男性需禁慾2～5天後，在自行射精後將精液盛裝在清潔、乾燥、有蓋的容器中，並需注意維持檢體在室溫或較冷的環境，於射精後2小時內迅速將檢體送達檢驗室。 • 若男性不方便自行於住所收集標本時，也可以至檢驗室內特別設置房間中以手淫方式收集。

30. 表一 精液分析

31. 表一 精液分析(續)

32. 　臨床處置 • 任何不孕症的治療成功率與不孕時間的長短、治療時女方的年齡（女性在35歲以後生育能力開始降低）、男方是否存在引起不孕的因素等因素決定。 • 在對患者進行評估過程中，應根據診斷制定相應的治療方式。這些方式包括應用荷爾蒙療法誘導排卵、外科治療或人工協助生殖技術，如試管嬰兒和一般輔助技術。

33. 　臨床處置 • 一、人工生殖技術的操作過程 • 當不孕症夫婦在簽好同意書後，醫師通常會使用誘發排卵藥物，如排卵藥、溴隱亭錠或性腺刺激激素等藥物，來適當地刺激卵巢濾泡的發育並增加卵巢濾泡的成長數目。 • 誘導排卵治療平均約一個月，又分為長程及短程兩種治療程序： • 1.選擇長程GnRHa-FSH/hMG的婦女：從上次月經第 • 二十一天起注射至本次月經來潮，並合併排卵針 • （FSH-hMG）使用至排卵前一天為止。 • 2.選擇短程GnRHa-FSH/hMG的婦女：從月經第二天 • 起注射，並合併排卵針（FSH-hMG）使用至排卵前 • 一天。

34. 臨床處置 • 在使用排卵藥誘發卵巢濾泡發育期間，醫師會安排婦女定時回院抽血、驗尿、照陰道超音波，以監測卵泡發育的情形。 • 於接近排卵日時，會再注射HCG以刺激卵子排出，並於36小時後由陰道超音波取卵。 • 通常在取卵後，卵子和精子會以人工受精或以體外受精的結合方式，將胚胎植入婦女體內，在植入滿第二天起便會施以口服或肌肉注射黃體素Utrogestan 2 c.c.（50 mg）以利著床成功。

35. 表二 不孕症常用的藥物

36. 表二 不孕症常用的藥物(續)

37. 圖一 人工生殖技術的治療流程

38. 臨床處置 • 二、人工生殖技術帶來的問題 • 大約5％左右的婦女在使用誘發排卵藥物後會有程度不等的卵巢過度刺激症候群症狀。 • 臨床表徵分為輕度、中度及重度，輕度包括卵巢腫大、血中雌性素升高；中度包括卵巢囊腫、腹脹、腹瀉、噁心及嘔吐；重度則包括卵巢囊腫、腹水、肋膜積水、血液濃縮、不正常凝血功能及腎功能降低而導致少尿、腎衰竭。 • 這些症狀通常於排卵後2～8天發生，隨著月經到來而緩解，若懷孕則症狀會持續至妊娠6～8週才消失；嚴重的OHSS需住院症狀治療。

39. 臨床處置 • 多胞胎的產生與體外受精後植入的受精卵數目有關，通常植入若超過3個受精卵至婦女體內時，發生多胞胎的比例相對地增加，使得母體和寶寶的危險率也會增加。 • 為了預防多胞胎所帶來母親和胎兒的問題，主張將多胞胎妊娠減胎至雙胞胎，以減少孕婦的痛苦並改善胎兒的預後。 • 減胎通常在10週（CRL＞3.5 cm）左右進行，常見的方法有經陰道與經腹部兩種，整個手術過程是在無菌下操作，並在超音波的導引下，將抽好的0.5～2 ml的KCl，以22號的長針插入胎兒之胸腔內，確定胎兒心跳停止才拔針。 • 一般在孕婦休息15～20分鐘後，會再以超音波仔細確定減胎是否完成；有時減胎後會造成流產

40. 臨床處置 • 三.人工生殖技術的方法 • (一)人工受精 • 配偶人工受精：成功率：15～20％。 • 1.適應症： • (1)精蟲稀少或者精蟲活動力弱者。 • (2)同房試驗結果不良者，即子宮頸黏液不 • 良，精蟲無法穿透者。 • (3)不明原因不孕。 • 2.方法：為了增加卵子的數量，婦女通常會使用排卵藥來誘發卵子的發育。於排卵日當天，先生會以手淫的方式取出精液後，經實驗室洗滌精液中細菌雜質而濃縮之後，再由醫師將最有活力的精蟲注射到太太的子宮腔。術後第二天起給予黃體素的補充，以利胚胎的著床，即達到受孕的目的。

41. 臨床處置 • (一)人工受精 • 非配偶人工受精：適應症及方法與配偶人工受精相同，唯注射到婦女子宮腔的精蟲取自捐贈者。 • (二)輸卵管內精卵植入術 1.成功率：40～50％。 2.適應症： (1)婦女至少有一側輸卵管為正常且通暢者。 (2)不明原因不孕症患者。 (3)經行多次人工受精仍失敗者。 (4)輕度男性精子稀少症：男性精蟲稀少及活動 力不足，經洗滌後精子數目大於三十萬及活 動力好的精子大於10％。

42. 臨床處置 (二)輸卵管內精卵植入術 • 方法：利用排卵藥物刺激女方卵巢產生多發性卵泡後，再將取出的卵子和經處理過的精子，在全身麻醉下經腹腔鏡一齊植入輸卵管壺腹部自然受精後，受精卵會由輸卵管進入子宮內著床生長。

43. 臨床處置 • (三)合子輸卵管內植入術： 成功率：40～50％。 • 1.適應症：與GIFT相同 • 2.方法：經由陰道超音波導引取出卵子，與經過處理的先生精子取出後，精卵於體外受精後，培養24小時左右成為受精卵後，經由腹腔鏡將受精卵直接植入輸卵管內。 • 3.方法：步驟與ZIFT相同，經由陰道超音波導引取出卵子，與經過處理的先生精子取出後，精卵於體外受精形成受精卵後48小時，或經發育成二到四個細胞的成熟胚胎後，再經由腹腔鏡將胚胎直接植入輸卵管內。

44. 臨床處置 • (四)輸卵管胚胎植入術 • 1.成功率：40～50％。 • 2.適應症：與GIFT相同。 • (1)婦女至少有一側輸卵管為正常且通暢。 • (2)不明原因不孕症患者。 • (3)經行多次人工授精仍失敗者。 • 3.方法：步驟與ZIFT相同，經由陰道超音波導引取 • 出卵子，與經過處理的先生精子取出後，精卵於體 • 外受精形成受精卵後48小時，或經發育成二到四 • 個細胞的成熟胚胎後，再經由腹腔鏡將胚胎直接植 • 入輸卵管內。

45. 臨床處置 • (五)體外受精胚胎植入術 • 即試管嬰兒，方法與TET相同，唯受精後的胚胎是植入子宮內而非輸卵管內。 • 1.成功率：20～25％。 • 2.適應症： • (1)輸卵管完全阻塞或損壞。 • (2)精子精蟲數目稀少或異常。 • (3)不明原因之不孕症。 • (4)嚴重子宮內膜異位症。 • 3.方法：精卵取出後置於培養皿2～3天，在體外發育成胚胎，再植入母體子宮腔內。植入時不需麻醉。

46. 圖二 體外受精胚胎植入術

47. 臨床處置 • (六)顯微操作技術 • 1.透明層部分切開法：取出卵及精子後，在實驗室 • 切開卵子的透明層，再將精子注入。 • 2.透明層精子注射：以精細的吸管刺入卵子的透明 • 層，將精子直接注射至透明層下。 • 3.協助孵化：將胚胎外圍的透明層打洞，以輔助胚 • 胎孵化，促進著床。適用於高齡的婦女或已有多 • 次植入失敗經驗者。 • 4.囊胚植入：取出精卵後，利用人工培養技術將胚 • 胎培養至囊胚期再植回子宮。

48. 臨床處置 (六)顯微操作技術 • 卵細胞質內精蟲注射： (1)成功率：30～40％。 (2)適應症：精蟲極度稀少，洗滌後每西西精液 精蟲數不及三十萬隻，且精蟲活動力在10％ 以下的重度男性不孕。 (3)方法：用一支很細的微細玻璃針吸管，將經 挑選過的一隻精蟲由尾部倒著吸進針管內， 然後刺入卵細胞質內受精成胚胎後，再植回 母體子宮腔內。

49. 圖三卵細胞質內精蟲注射

50. 臨床處置 • (七)副睪穿刺精子吸取術 • 1.適應症： • (1)嚴重男性不孕者。 • (2)射精之後精液內找不到精子（無精症）。 • (3)先天異常（如輸精管缺陷）。 • 2.方法：精子直接從副睪丸抽出之後，再利用 • ICSI技術進行受精。