上课了
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上课了. 请安静. 复习上一次课内容. 急性肾小球肾炎的治疗原则。 急性肾小球肾炎的典型表现:. 前驱感染 临床表现: 血尿、水肿、高血压 实验室检查:贫血、血沉 ↑ 、 WBC ↑ 尿沉渣检查有蛋白、红细胞、管型 血清 C3↓ ,伴或不伴 ASO↑. 病 例分析. 病例: 6 岁女孩,因全身浮肿、尿色暗红 4 天,伴头痛、眼花 1 天就诊。 2 周前曾患急性扁桃体炎,经青霉素治疗后好转。 首先应进行的检查是什么? 还应进行哪些实验室检查? 其中最有价值的实验室检查是哪项? 诊断及诊断依据? 治疗措施。. 初步诊断:

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上课了

请安静


复习上一次课内容

  • 急性肾小球肾炎的治疗原则。

  • 急性肾小球肾炎的典型表现:

前驱感染

临床表现:血尿、水肿、高血压

实验室检查:贫血、血沉↑、WBC↑

尿沉渣检查有蛋白、红细胞、管型

血清C3↓,伴或不伴ASO↑


例分析

病例:6岁女孩,因全身浮肿、尿色暗红4天,伴头痛、眼花1天就诊。2周前曾患急性扁桃体炎,经青霉素治疗后好转。

  • 首先应进行的检查是什么?

  • 还应进行哪些实验室检查?

    其中最有价值的实验室检查是哪项?

  • 诊断及诊断依据?

  • 治疗措施。


初步诊断:

  • 急性肾小球肾炎(?)

  • 首先要做的检查是:

    测血压

  • 还应做下列检查:

    血、尿常规检查;

    血生化、肾功能及有关免疫学检查:

    ASO、C3、Cr、BUN、电解质、PH等。


分析

150/90mmHg

  • 测血压:

  • 检查结果

  • 其中最有价值的是:

RBC满布视野、尿蛋白++、RBC管型

BUN轻度升高、K+5.5mmol/L、血清Pr及CH正常

ASO增高、血清补体3明显下降

血清补体3明显下降


最后诊断:

  • 急性肾小球肾炎严重病例

    高血压脑病

    诊断依据:

  • 病史:前驱感染史,血尿、水肿(眼睑);

  • 体格检查:高血压,水肿;

  • 实验室检查:尿常规、链球菌感染证据及C3、血生化及肾功能检查。


治疗措施:

  • 一般治疗:卧床,

    限钠、限水、限蛋白质;

  • 对症治疗:利尿,降压;

  • 抗感染治疗:抗生素;

  • 注意保护肾功能。


肾病综合征 P139

(Nephrotic syndrome NS)

万杰医学院儿科教研室

栾建国


一、概述

  • NS是由于肾小球滤过膜的通透性增加,导致大量血浆白蛋白自尿中丢失而引起的一种临床症候群,以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度水肿为特征。

  • 原发性NS约占儿科泌尿系统疾病住院病人的20%,仅次于AGN,居第2位。


二、病因及发病机理

迄今不明

  • 细胞免疫致病:

    肾小球静电屏障作用受损,主要见于MCNS

  • 免疫复合物致病

    证据:肾组织有IgG、C3沉积

    原理:抗原-抗体复合物,致肾小球基底膜

    分子屏障受损。


大量蛋白尿

肾内蛋白质

分解代谢↑

高脂血症

低蛋白血症

脂代谢紊乱

脂代谢紊乱

血浆胶体渗透压↓

血容量↓

肾小球滤过率↓ 抗利尿激素↑ 醛固酮↑ 利钠因子↑

钠水潴留

高度水肿

发病机理

致病因素

肾小球滤过膜通透性增加

选择性蛋白尿

低选择性蛋白尿

脂代谢紊乱

水进入间质



分型

根据病因不同:

  • 原发性(最常见)

  • 继发性

  • 先天性


临床分型:

  • 单纯型NS(Simple Type NS)

  • 肾炎型NS (Nephritic Type NS)

    皮质激素治疗效应分型:

  • 激素敏感型(Steroid-Responsive NS)

  • 激素耐药型(Steroid- resistant NS)

  • 激素依赖型 (Steroid-Dependent NS)


病理分型

微小病变型(MCNS);

非微小病变型:

  • 系膜增殖性肾炎;

  • 局灶节段性肾小球硬化;

  • 膜性肾病;

  • 膜增殖性肾炎。


Nephrotic syndrome ns
原发性肾病综合征Nephrotic Syndrome,NS

发病情况:

  • 性别:男>女(1.5-3.7:1);

  • 年龄:各年龄组,以3-5(2-7)岁为发病高峰;

  • 病理类型:以微小病变型为主(90%)。


临床表现

选择性蛋白尿

大量蛋白尿:

定性:≥+++; 定量标准:≥50mg/Kg/d

形成原因:

  • 肾小球滤过膜静电屏障受损;

  • 肾内分解代谢增高。

    ★正常尿中可有少量蛋白质,≤100mg/L。

    (主要是泌尿系统组织分解产生)


蛋白尿外观

  • -:尿液外观无变化;

  • ±:在黑色背景下可见轻度混浊, 尿蛋白:<300mg/L;

  • +:白色轻度混浊,无颗粒出现, 尿蛋白:300-900mg/L;

  • ++:明显白色混浊,有颗粒,无沉淀, 尿蛋白: 1000-2990mg/L;

  • +++:更明显的混浊,有片絮状沉淀, 尿蛋白:3000-9990mg/L;

  • ++++:有絮状混浊,凝固成块下沉, 尿蛋白:>10000mg/L;


低蛋白血症:

标准:血浆白蛋白<30g/L。

形成原因:

  • 尿中丢失大量白蛋白(主要);

  • 肾对蛋白分解增高


高脂血症:

标准:血胆固醇〉5.72mmol/L

原因:

  • 肝代偿性合成↑;

  • 脂质转化障碍;


高脂血症

血浆白蛋白↓↓

脂质在肝脏代偿合成↑

脂蛋白的分解代谢障碍

高脂血症

增加心血管疾病的发病率

导致肾小球硬化

对血小板聚集的影响


蛋白尿

低蛋白血症

血浆胶渗透压↓

血容量↓

神经内分泌调节改变

(RAA,ADH,心房肽等)

NS

原发性水钠潴留

水肿

水肿


水肿特点

  • 下行性

  • 凹陷性

  • 严重者可有体腔积液


支气管炎、肺炎

皮肤感染

腹膜炎

六、并发症

感染:最常见

病原:细菌为主,以肺炎球菌多见;

原因:

  • 免疫功能低下

  • 全身水肿和循环不良

  • 蛋白质营养不良

  • 免疫抑制药物的使用


高凝状态:

  • 原因:

    1)肝脏合成凝血因子过多;

    2)尿中丢失抗凝血酶Ⅲ;

    3)血液浓缩;

    4)内源性凝血系统被激活;

    5)血小板数量及功能的改变;

  • 部位:肾静脉血栓常见,患儿常突发腰痛血尿、少尿,甚至发生肾功能衰竭。


低血容量性休克。

原因:

  • 体液调节机制差,强利尿剂和大量放腹水等;

  • 大量长期使用激素降低保钠作用;

  • 白蛋白<20g/L时难以维持正常血容量;

  • 免疫抑制药物的使用;

  • 长期无盐或低盐。


电解质紊乱:

  • 原因:过度禁盐、不恰当应用利尿剂等;

  • 常见低K、Na、Ca。

    急性肾衰竭:约占5%左右。


七、诊断

  • 确诊肾病综合征

  • 区别原发性NS或继发性NS

  • 鉴别单纯性NS或肾炎性NS


单纯型与肾炎型肾病的鉴别

单纯型 肾炎型

肾小球性血尿 无 有

高血压 无 常有

氮质血症 无 有

血C3浓度 正常 常常降低


八、治疗

原则:以肾上腺皮质激素为主综合治疗

一般治疗:

  • 休息

  • 饮食:限盐:1-2g/d;限蛋白质:2g/kg/d

  • 抗感染

  • 利尿

一定要慎重

先扩容再利尿


糖皮质激素治疗

短疗程:8-12周

中、长疗程

目前国内通行长程治疗9月-1年以上

  • 针对肾炎性NS;

  • 复发性单纯性NS;

  • 难治性肾病。


激素疗效判定

泼尼松:1.5-2mg/kg/d(最大量

60mg/d)治疗8w判断:

  • 激素完全效应(敏感型)

  • 激素部分效应(部分敏感型)

  • 激素无效应(耐药型)


  • 勤复发:半年内有2次以上

    或1年内有3次以上的复发

  • 依赖:

    对激素敏感,用药缓解,减量或停药2周内复发, 恢复用量或再次用药又缓解并重复2-3次者。


激素中、长程疗法

1、诱导缓解阶段:足量强的松分次服用:

  • 1.5-2mg/kg/d,每日三次,

  • 尿蛋白转阴后巩固两周;(一般为4-8周)

    2、巩固维持阶段:

  • 减量至 2/3(两天量),隔日顿服4周;

  • 以后每2-4周减量 2.5-5mg 至停药。

    总疗程6-9或9-12个月


病案分析

  • 患儿5岁,浮肿2周。体检:全身浮肿,精神不振,腹水征阳性,BP:82.5/60mmHg。

    尿检:尿蛋白+++,无RBC

    血生化:血浆白蛋白20g/L,胆固醇6mmol/L,尿素氮3.5mmol/L。

  • 诊断应为:

  • 服强的松每日30mg,1周后水肿消退,2周后尿蛋白转阴,可能的病理类型是:

  • 尿蛋白转阴后选择激素减量的方案是:

总胆固醇:<5.72mmol/L

血尿素氮: 1.8-6.5mmol/L


诊断:肾病综合征

原发性

单纯型

诊断依据:

1、病史:发病年龄、临床特点、治疗反应;

2、体格检查:高度浮肿,无血尿,BP不高;

3、实验室检查结果。


病理类型:微小病变型;

激素应用方案:(中程疗法:6个月)

  • 诱导缓解:足量强的松:10mg,tid(4周);

  • 巩固维持:

    1)2/3量约为40mg/d,隔日顿服4周;

    2)每两周减5mg,至总疗程6个月。


其它药物

  • 免疫抑制剂、免疫调节剂、抗凝剂、降脂药等;

  • ACEI:抑制NF-kB,降低系膜炎症减少肾硬化延缓激肽分解增加纤溶酶原,促进细胞基质分解降低蛋白尿。


Urinary tract fections uti

泌尿道感染(Urinary Tract fections,UTI)

万杰医学院儿科教研室

栾建国


概 述

定义:

  • 尿路内大量微生物生长繁殖而引起的尿路炎症(广义)。临床泌尿系感染主要指细菌感染(狭义)。


病因及发病机理

一、小儿易发生尿路感染的原因

  • 解剖生理特点

    1)尿道平滑肌发育差;

    2)尿道口解剖位置;

    3)局部防御能力低下。

  • 尿路畸形及结构异常;

  • 膀胱输尿管返流等。



二、致病菌

种类:

  • G-杆菌最常见,其中80-90%大肠杆菌,

  • G+菌少(表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌等)。

    三、细菌毒力

    粘附力、毒素、代谢力、抗杀菌力


四、感染途径

  • 上行性感染:主要途径

  • 血行感染:新生儿、小婴儿常见

  • 淋巴感染;

  • 直接感染;

  • 尿路侵入性检查。


病理

  • 急性膀胱炎;

  • 急性肾盂肾炎;

  • 慢性肾盂肾炎。


临床表现

一、急性尿路感染

  • 新生儿:全身症状为主,局部症状缺如。

  • 婴幼儿:全身症状明显,泌尿道症状轻微。

  • 儿童期(年长儿):

    1)下尿路感染:局部症状重、全身症状轻;

    2)上尿路感染:全身症状明显、有局部排

    尿症状。


二、慢性尿路感染

  • 病程6月以上;

  • 临床症状(全身+局部);

  • 肾瘢痕、肾功能受损、肾性高血压。


实验室及其它辅助检查

  • 尿常规检测:尿WBC增高或WBC管型;

  • Addis计数:WBC>100万/12h;

  • 尿细菌培养及菌落计数:重要诊断依据

    清洁中段尿培养菌落计数>10万/ml-确诊;

  • 膀胱穿刺取尿培养 (+):确诊



诊断及鉴别

一、诊断:

  • 确诊:临床症状+尿培养结果

  • 鉴别急、慢性:病程、肾疤痕或肾功能损伤;

  • 鉴别上、下尿路感染;

  • 鉴别有无复杂性尿路感染。


上下尿路感染鉴别要点

上下尿路感染鉴别要点

项 目

上尿路

下尿路

症状:发热

易见

罕见

中毒症状(全身症状)

易见

腰背疼(年长儿)

可见

辅检:细胞管型

可见

尿白蛋白

+ -- ++

- -- +/-

尿酶

N

尿в2MG

↑orN

N

THP

↑or↓

N

SR

N

C-RP

N

输尿管导管法取尿培养

+

-

菌种

G+/G-B

大肠杆菌


二、与其它疾病鉴别

  • 肾结核;

  • 白天尿频综合征;

  • 急性肾小球肾炎。


治疗

治疗原则:

积极控制感染、防止复发、祛除病因、纠正先天或后天尿路结构异常,防止肾功能损伤.

  • 一般治疗:休息、饮水、清洁等;

  • 抗菌疗法:本病治疗关键

    抗生素选药原则:

    1)根据感染部位、尿培养及药敏结果选药;

    2)肾毒性小的药物。


抗生素治疗

  • 急性下尿路感染:7—10日疗法,

    单剂及三日疗法;

  • 急性上尿路感染:两种抗生素、2周;

  • 复发的治疗:2-6周+低剂量长程疗法。


预后

  • 急性者预后好;

  • 慢性病人可发生肾功能不全。


复习思考题

  • 肾病综合征的病理生理特点。

  • 肾病综合征的临床表现及分型。

  • 肾病综合征的治疗。

  • 不同年龄段小儿泌尿系感染的特点。


下课了

谢谢!



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