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快速心律失常的急诊处理

快速心律失常的急诊处理. 四川大学华西医院 聂虎. Guideline 2000 for CPR and ECC ,AHA,2000. 流行病学. 约2%的急诊病人主诉有心动过速 其中窄 QRS 心动过速占90%以上（ AF 45%，PSVT 35%，AFL 8%） 宽 QRS 心动过速约占10%，其中超过半数以上为 VT. 一般情况. 大部分病人能够在急诊终止心律失常，经过短期观察后出院。 因此，心律失常的急诊处理原则应该明确，同时应该发现潜在的危险情况。 尽管我们最关注是心律失常，但应该注意：医生处理的不是心律失常本身而是病人

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快速心律失常的急诊处理

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  1. 快速心律失常的急诊处理 四川大学华西医院 聂虎 Guideline 2000 for CPR and ECC ,AHA,2000

  2. 流行病学 • 约2%的急诊病人主诉有心动过速 • 其中窄QRS心动过速占90%以上（AF 45%，PSVT 35%，AFL 8%） • 宽QRS心动过速约占10%，其中超过半数以上为VT

  3. 一般情况 • 大部分病人能够在急诊终止心律失常，经过短期观察后出院。 • 因此，心律失常的急诊处理原则应该明确，同时应该发现潜在的危险情况。 • 尽管我们最关注是心律失常，但应该注意：医生处理的不是心律失常本身而是病人 • 心动过速可能由心源性、肺源性以及代谢疾病等引起，治疗的目标是疾病本身而非心动过速

  4. 目 标 • 建立快速诊断和处理的流程 • 达到稳定病人，尽快结束“急诊时期” • 所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况下，均应完成12导联心电图和长条记录 • 建立静脉通道 • 完成基本实验室检查：电解质、酶学、肾功能和血常规

  5. 心动过速的诊断处理流程 • 评估病情 • 稳定患者的处理 • 不稳定患者的处理

  6. 病情的评估 • 病人的状况是否稳定？ • 有无严重的症状或体征？ • 症状和体征是否由心动过速引起？ 不稳定必须是与心动过速有关 症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死

  7. 不稳定的病人 有严重的体征或症状 • 确定快速心率为体征或症状的原因 • 发生与心率相关的体征或症状时心率很少低于150bpm 准备立即进行心脏复律（详后）

  8. 稳定的患者 没有严重的体征或症状 首先确定心动过速属于下列哪一种： • 房颤、房扑 • 窄QRS心动过速 • 稳定的QRS心动过速，未知类型 • 稳定的单形性VT或多形性VT

  9. 1、房颤/房扑

  10. 评估侧重点 • 病人的临床状况是否稳定？ • 心功能是否受损？ • 是否存在WPW？ • 持续时间小于48h或大于48h？

  11. 房颤/房扑治疗 治疗以临床评估为基础，侧重于4方面 • 紧急治疗不稳定的病人 • 控制心率：用减慢AVN传导速度的药物 • 转复心律：有适应症并且非常紧急，可用药物或电复律 • 如有必要进行抗凝治疗

  12. 房颤/房扑治疗 主要问题与考虑的因素 • 病人的心脏情况如何？心脏功能正常or受损？ • 病人有无预激综合征？ • 房颤持续时间有多长？能否准确推算发病时间？持续时间＞or＜48h？是否需要抗凝治疗？是否需要电复律？ • 药物复律是否会增加发生栓塞的危险？ • 心率是否太快？

  13. 房颤/房扑治疗 控制心率1 • 正常心功能：钙通道阻滞剂（Ⅰ类）、β阻滞剂（Ⅰ类） • 心功能受损（射血分数＜40%或存在充血性心衰）：地高辛（Ⅱb）地尔硫卓（Ⅱb）胺碘酮（Ⅱb）

  14. 房颤/房扑治疗 控制心率2 • WPW： • 正常心功能：直流电复律或首选下列之一种胺碘酮（Ⅱb）氟卡尼（Ⅱb）普鲁卡因胺（Ⅱb）普罗帕酮（Ⅱb）索他洛尔（Ⅱb），腺苷、钙通道阻滞剂、β阻滞剂、地高辛（Ⅲ类）可能有害 • 心功能受损（EF＜40%或存在充血性心衰）：直流电复律或胺碘酮（Ⅱb）

  15. 房颤/房扑治疗 转复心律1 持续时间＜48h • 正常心功能：直流电复律or仅用下列之一 胺碘酮（Ⅱa）、Ibutilide、（Ⅱa）、氟卡尼（Ⅱa）、普鲁卡因胺（Ⅱa）、普罗帕酮（Ⅱa） • 心功能受损：直流电复律或胺碘酮（Ⅱb）

  16. 房颤/房扑治疗 转复心律2 持续时间＞48h或不确定时间 • 正常心功能：不考虑直流电复律 注意：除非已经适当的抗凝，应用药物或电转复可发生血栓栓塞，而且应用抗心律失常药物需特别谨慎 • 可延迟转复：抗凝至适当程度3w后转复，继之抗凝至少4w • 早期转复：即刻给予肝素，经食道超声排除房内血栓后24h内转复，然后抗凝至少4w

  17. 房颤/房扑治疗 转复心律3 持续时间＞48h或不确定时间 • 心功能受损：如上进行抗凝治疗后直流电转复

  18. 房颤/房扑治疗 转复心律4 WPW： • 持续时间＜48h：直流电复律或首选下列之一种胺碘酮（Ⅱb）氟卡尼（Ⅱb）普鲁卡因胺（Ⅱb）普罗帕酮（Ⅱb）索他洛尔（Ⅱb）， 腺苷、钙通道阻滞剂、β阻滞剂、地高辛（Ⅲ类）可能有害 • 持续时间＞48h或不确定时间：如上进行抗凝治疗后直流电转复

  19. 2、窄QRS心动过速

  20. 通过下列方法试图确立诊断：12导ECG、临床表现、刺激迷走神经手法、腺苷通过下列方法试图确立诊断：12导ECG、临床表现、刺激迷走神经手法、腺苷 • 通过上述方法获得以下诊断 • 交界性心动过速 • 异位或多源房性心动过速 • 阵发性室上性心动过速（PSVT）

  21. 窄QRS心动过速治疗 交界性心动过速 心功能代偿 不用直流电复律 胺碘酮 β阻滞剂 钙通道阻滞 EF＜40%或存在充血 性心衰 不用直流电复律 胺碘酮

  22. 窄QRS心动过速治疗 异位或多源房性心动过速 心功能代偿 不用直流电复律 钙通道阻滞 β阻滞剂 胺碘酮 EF＜40%或存在充血 性心衰 不用直流电复律 胺碘酮 地尔硫卓

  23. 窄QRS心动过速治疗 阵发性室上性心动过速 EF＜40%或存在充血 性心衰 不用直流电复律 地高辛 胺碘酮 地尔硫卓 心功能代偿 钙通道阻滞剂 β阻滞剂 地高辛 直流电复律 可考虑：普鲁卡因胺、胺碘酮、索他洛尔 ★ ★ ★ 选择药物的先后顺序

  24. 3、稳定的宽QRS心动过速未知类型

  25. DC 普鲁卡因胺 胺碘酮 室上速 • 12导ECG • 食管导联ECG • 临床信息 心功能代偿 未知类型的宽QRS心动过速 DC 胺碘酮 EF＜40%或存在充血性心衰 稳定的室速

  26. 宽QRS心动过速 既往病史 体格检查 ECG 既往心梗 融合或夺获波 第一心音 已知BBB 房室分离 颈静脉波 已知预激 胸前导联无RS 药物使用 Q峰－S＞100ms QRS形态学标准 宽QRS诊断方法

  27. 宽QRS心动过速 • 约50％的宽QRS心动过速为室上性起源伴异常的房室传导，包括： • 预先存在的束支阻滞 • 预激 • 抗心律失常药物引起的异常 • 宽QRS心动过速若血流动力学不稳定则应立即电除颤，准确的诊断可稍后进行；若稳定，则应先建立准确诊断以指导治疗

  28. 宽QRS心动过速（WCT）主要原因 SVT经旁道前传 1～5% SVT伴束支阻滞 15～20% VT 80%

  29. 节律不齐的WQRST • 尖端扭转性室速易于识别 • 除此以外，主要的鉴别内容是伴有不同房室传导的房颤或房扑，这两者都可能伴有束支阻滞或预激综合症

  30. 节律整齐的WQRST • 诊断较困难，患者的年龄和血流动力学状态对诊断并不十分有用：室速可发生在任何年龄，而且有时室速伴心室功能不全时患者仍能很好耐受。 • 既往有心梗或器质性心脏病者则室速可能性大。 • 以往的心电图（发现束支阻滞）和治疗情况对诊断有用。 • 迷走刺激法也有一定帮助

  31. 节律整齐WQRST心电图诊断 • P波：发现房室分离、心室融合波或心室夺获有助于建立室速诊断 • 临床体征：第一心音强弱不等、与动脉搏动不一致的颈静脉搏动提示房室分离 • 胸前导联QRS负向一致性、Q峰与S间期100＞ms强烈支持室速诊断

  32. ECG长条记录有助于发现VA分离

  33. VA呈2：1传导VT

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